LAPORAN FIELD LAB SEMESTER I

“ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN TANDA VITAL”

PUSKESMAS II SOKARAJA

PRESEPTOR LAPANGAN : dr. Sesia Pradestine

PRESEPTOR FAKULTAS : dr. Dewi Karita M.Sc

Aura Nirwana
1813010023

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
2019
 BAB I
KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Riani
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 42
Alamat : Sokaraja
Pekerjaan : Karyawan toko

B. SACRED SEVEN
Keluhan Utama : Sakit bahu
Lokasi : Bahu kiri
Onset : Dua hari yang lalu
Kronologi : Sering angkat beban saat bekerja
Kualitas : Sakit sedang
Kuantitas : Sering
Gejala Penyerta : Susah napas, nyeri ulu hati
Faktor memperingan : istirahat dan tidur
Faktor memperberat : bekerja dan aktivitas berat

C. FUNDAMENTAL FOUR
Riwayat Penyakit Sekarang : Sakit bahu, susah bernapas, nyeri ulu hati
Riwayat Penyakit Dahulu : Liver
Riwayat Kesehatan Keluarga : -
Riwayat Kebiasaan :
 Tidak merokok
 Tidak minum kopi
 Makan teratur
 Minum air putih kurang
 Tidak begadang

Pasien datang menggunakan BPJS

D. HASIL PEMERIKSAAN VITAL SIGN
Tekanan Darah : 140/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 37,1 ℃
Respiration Rate : 18 x/menit
Berat Badan : 54 Kg
Tinggi Badan : 162 cm

E. CARA KERJA
a. ANAMNESIS
Langkah – langkah :
1. Mempersilahkan pasien masuk , dengan menggunakan bahasa yang
sopan.
2. Mengucapkan
 Basmallah “Bismillahirrahmanirrahiim”
 Salam “Assalamu’alaikum” dan menjabat tangan pasien
 Menyapa pasien “Selamat pagi”
 Menjaga 5S dengan pasien
3. Memperkenalkan diri dan menanyakan kesediaan pasien untuk
wawancara dan menanyakan identitas pasien dan menuliskan pada
lembar identitas pasien:
 Nama
 Jenis kelamin
 Usia
 Alamat
 Pekerjaan
 Status pernikahan
4. Menanyakan maksud kedatangan pasien : Keluhan utama
5. Menanyakan lokasi nya dimana dan ada penjalaran atau tidak
6. Menanyakan onset dan kronologi (sejak kapan/berapalama,
mendadak/perlahan, hilang timbul/menetap, pada waktu tertentu)
7. Menanyakan faktor-faktor pemberat
 8. Menanyakan faktor-faktor peringan
9. Menanyakan gejala penyerta (adakah keluhan lain: baal, kesemutan,
demam, mual, muntah, diare, atau lain-lain)
10. Menanyakan riwayat penyakit dahulu (apakah pernah sakit serupa?,
apakah pernah mempunyai riwayat penyakit sebelumnya?)
11. Menanyakan riwayat kesehatan keluarga (ada tidaknya penyakit
keturunan seperti : Kencing manis, Darah tinggi , Asma, Alergi,
Kencing batu dan lain-lain)
12. Menanyakan riwayat sosial ekonomi (Menggunakan BPJS atau
Umum) , dan menanyakan kebiasaan pribadi (Merokok, Minum
alcohol , Pola tidur, Pola makan dan minum)
13. Menutup wawancara dengan membuat suatu ringkasan, dan
menanyakan pada pasien apakah ada hal yang terlewat atau keluhan
yang belum disampaikan , juga mendoakan kesembuhan pasien dan
menutup dengan hamdalah dan salam.

b. TANDA VITAL
Langkah-langkah :
1. Mencuci tangan terlebih dahulu sebelum melakukan tindakan.
2. Memberitahu pasien bahwa akan dilakukan pengukuran tekanan
darah pada lengan kanannya. Minta pasien untuk melipat lengan
bajunya hingga mendekati bahu.
3. Mempersiapkan spigmomanometer.
4. Meminta pasien untuk memposisikan lengan kanan pasien dengan
benar, bantu jika perlu :
 Bersandar rileks pada meja di sampingnya (articulatio cubiti
sedikit fleksi).
 Serta fossa cubiti terletak sejajar dengan jantung.
 Telapak tangan menghadap ke atas (supinasi).
5. Palpasi arteri Brachialis
6. Tempatkan bagian tengah cuff spignomanometer di tengah fossa
cubiti.
7. Tangan kiri menempatkan diafragma stetoskop di atas arteri
brachialis.
8. Tanyakan tekanan darah pada pemeriksaan sebelumnya.
9. Putar klep hingga maksimal, kemudian pompa.
10. Turunkan perlahan
11. Baca skala pada saat terdengar bunyi korotkoff pertama (tekanan
sistolik) dan terus identifikasi bunyi korotkoff hingga menghilang
(Korotkoff terakhir = tekanan diastolik).
12. Kempiskan cuff setelah bunyi korotkoff terakhir terdengar, lepas
cuff, rapikan manometer dan persilahkan pasien merapikan kembali
lengan bajunya.
13. Selanjutnya lakukan pengukuran suhu.
14. Nyalakan thermometer infrared kemudian tempelkan pada dahi
pasien lalu tekan tombol untuk mendeteksi suhu.
15. Baca hasil pengukuran suhu
16. Selanjutnya lakukan pengukuran denyut nadi.
17. Pegang pergelangan tangan kanan pasien dengan tangan kanan , lalu
kompresi arteri radialis dengan jari telunjuk dan jari tengah
18. Perhatikan kekuatan/ukuran dan keteraturan denyutan
19. Jika nadi teratur, hitung denyutan selama 15 detik dan dikalikan 4
20. Segera setelah menghitung nadi, tanpa memberitahu pasien dan
tanpa melepaskan pergelangan tangan pasien, perhatikan
pengembangan dada.
21. Perhatikan: pernafasan normal atau tampak usaha bernapas.
22. Hitung napas selama 30 detik jika di kalikan 2
 BAB II

HAMBATAN DAN SOLUSI

A. ANAMNESIS
Hambatan :
1. Keterbatasan tempat sehingga sehingga kerja kurang efisien
2. Bahasa yang kurang dimengerti (gemliyeng, cengeng, kecojog)
3. Kesulitan pasien untuk mendeskripsikan sakitnya
4. Waktu yang terbatas
5. Pasien yang menumpuk
6. Data yang kurang lengkap

Solusi :
1. Bekerja secara bergantian antar mahasiswa.
2. Menggunakan Bahasa Indonesia.
3. Menuliskan apa yang dikatakan pasien pada rekam medis.
4. Bekerja dengan cepat dan berganrtian antar mahasiswa.
5. Bekerja dengan cepat, akan tetapi menimbulkan masalah baru yaitu
hanya didapat data data yang penting saja.
6. Menemui pasien setelah selesai pemeriksaan atau melihat rekam
medis di raung CM.

B. TANDA VITAL
Hambatan :
1. Keterbatasan alat dan kualitas alat yang dirasa kurang baik.
2. Keterbatasan waktu

Solusi :
1. Menggunakan spigmomanometer milik sendiri
2. Bekerja dengan cepat dan berganrtian antar mahasiswa.
 BAB III

KESIMPULAN DAN SARAN

A. KESIMPULAN
Dengan adanya field lab ini kami sebagai mahasiswa fakultas
kedokteran semester awal merasa mendapat banyak pengalaman. Setelah
satu semester kami diberikan banyak materi atau teori di perkuliahan,
akhirnya disini kami dapat mempraktikannya. Tidak dapat dipungkiri
bahwa memang banyak hal yang berbeda antara teori dan praktik. Dengan
adanya field lab ini membuat kami lebih paham dan dapat membandingkan
antara realitas dan teori.

Berdasarakan teori Anamnesis adalah salah satu teknik pemeriksaan

yang dilakukan lewat suatu percakapan antara seorang dokter atau perawat dengan
pasiennya sevara langsung atau dengan orang lain yang mengetahui tentang
kondisi pasien, untuk mendapatkan data pasien beserta permaslahan medisnya.
(Lopes.2015) Data tersebut akan dimasukkan ke dalam rekam medis. Rekam medis
diartikan sebagai keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas,
anamnese, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosa serta segala pelayanan dan
tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat
inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat (Depkes,
2006).

Tanda-tanda vital adalah ukuran dari fungsi-fungsi vital tubuh yang

paling dasar. Ada empat tanda-tanda vital utama yaitu suhu tubuh, denyut
nadi, laju pernapasan, dan tekanan darah. Oleh karena itu, diperlukan untuk
melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital. Pemeriksaan tanda-tanda vital
dilakukan bukan tanpa tujuan dan kegunaan. Ada beberapa kegunaan dari
pengukuran tanda-tanda vital. Berikut ini adalah beberapa manfaat
pemeriksaan tanda-tanda vital:

1. menjadi indikator fungsi dasar tubuh

2. menilai kesehatan fisik umum
 3. mengidentifikasi adanya gangguan medis akut
4. mendeteksi apabila ada kemungkinan penyakit kronis
5. mengukur seberapa baik tubuh bisa mengatasi stress fisiologis
6. menunjukkan kemajuan terapi perawatan

(Waluyo.2011)

B. SARAN
Mengingat kami merupakan mahasiswa semester 1, tentu saja kami
belum memiliki banyak pengalaman bekerja di puskesmas, sehingga pada
awal field lab kami merasa bingung harus berbuat apa. Oleh karena itu untuk
kedepannya dapat lebih menggali informasi baik dari kakak atau dari
siapapun. Tidak lupa pula untuk membawa alat-alat sendiri, seperti
stetoskop, spigmomanometer, thermometer, jam dsb. Dalam melakukan
pekerjaan lakukan dengan ikhlas dan senang hati, carilah sesuatu untuk
dikerjakan, karena dari pengalalaman kami, kami sangat antusias dalam
menerima pekerjaan, kami tidak ingin hanya menganggur saja. Kemudian
alangkah lebih baik ketika mendapat suatu kasus yang menarik dan
menumbuhkan rasa ingin tahu, carilah kasus tersebut setelah field lab selesai
baik dari buku maupun internet.
Sebagai mahasiswa fakultas kedokteran juga dituntuk untuk selalu
menjaga attitude dimanapun berada agar membuat pasien dan staf juga
senang.
 DAFTAR PUSTAKA

Waluyo, A. Et. Al (Edt). (2001). Keperawatan Medical-bedah Brunner Suddarth

Edisi Bahasa Indonesia. Jakarta : EGC.

Departemen Kesehatan RI Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik. (2006).

Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia revisi II.Jakarta :
Direktorat Jenderal Bina Yanmed.

Lopes, Maksimilianus. Et. Al. 2015. Pengaruh Terapi Musik Terhadap Perubahan
Tanda-Tanda Vital Pada Pasien Post Operasi Fraktur Yang Mengalami
Nyeri. Kediri : Stikes Ganesa Husada Kediri