MANAJEMEN KASUS I

STROKE NON HEMORRHAGIC

(SNH)

Nama dokter muda : I Putu Rangga Rasnadea Tama

NIM : 1971121004
Pembimbing : dr. Ni Nyoman Wahyuni, Sp.S

BAGIAN/KSM ILMU PENYAKIT SARAF

RSUD SANJIWANI GIANYAR
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU
KESEHATAN
UNIVERSITAS WARMADEWA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. T
Umur : 82 tahun
Alamat : Jl. Imam Bonjol, Gang Masjid, No. 5, Suka Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Status : Menikah
Suku Bangsa :Jawa
 ANAMNESIS
Keluhan utama
Tidak bisa bicara sejak ± 4 hari yang lalu.
Keluhan tambahan
Lemas badan sebelah kanan sejak ± 5 hari yang lalu
 
Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dengan keluhan tidak bisa bicara sejak ± 4 hari yang lalu. Tidak bisa bicara yang pasien rasakan
datang dengan tiba-tiba ketika pasien bangun tidur. Keluhan tidak bisa bicara yang pasien rasakan didahului
dengan badan sebelah kanan pasien lemas 1 hari sebelum keluhan tidak bisa bicara. Tangan dan kaki kanan tidak
bisa digerakkan. Keluarga pasien mengatakan sebelumnya pasien pernah terkena stroke ringan ± 3 bulan yang
lalu. Mual dan muntah disangkal. Sakit kepala (-), riwayat darah tinggi (+), riwayat kencing manis (-), dan riwayat
alergi obat (-).
Hilang kesadaran sebelum masuk rumah sakit disangkal. Gangguan penglihatan disangkal. Nyeri kepala
disangkal. Kepala berputar disangkal. Muntah disangkal. Kejang disangkal. Gemetar pada tangan disangkal.
Riwayat trauma dan kepala terbentur disangkal. BAK dan BAB normal
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu
Keluhan yang sama pernah pasien rasakan. Riwayat hipertensi (+), riwayat DM (-).
Riwayat Pengobatan
Sebelumnya pasien pernah berobat untuk penyakit hipertensi yang di deritanya. Tapi os
mengaku tidak rutin untuk kontrol dan minum obat.
Riwayat Sosial ekonomi
Pasien tinggal bersama anaknya di Jl. Imam Bonjol, Gang Masjid, No. 5, Suka Jawa.
Pekerjaan os adalah seorang IRT. Kesan ekonomi cukup. Dan os terdaftar sebagai pasien
BPJS kelas II.
PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Somnolent
GCS : E4V3M4
Tanda vital
Tekanan darah : 160/80 mmHg
Nadi : 78 x/menit
Pernapasan : 21 x/menit
Suhu : 36,8oC
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
a. Kulit : Warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis, turgor kulit cukup, capilary refill kurang
dari 2 detik dan teraba hangat.
b. Kepala : Normosefali, rambut berwarna hitam distribusi merata
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor 3mm/3mm.
 Hidung : Deformitas (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-), deviasi septum (-), sekret (-/-)
 Telinga : Normotia (+/+), nyeri tekan (-/-), nyeri tarik (-/-), sekret (-/-)
 Mulut : Sudut bibir kanan turun, kering (-), sianosis (-)
 Tenggorok : Trismus (-), arkus faring simetris, hiperemis (-), uvula di tengah
c. Leher Inspeksi : Tidak terdapat tanda trauma maupun massa
Palpasi : Tidak terdapat pembesaran KGB maupun kelenjar tiroid, tidak terdapat deviasi
trachea. JVP 5-2 mmH2O
PEMERIKSAAN FISIK
d. Thoraks
Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
 Perkusi : Pembesaran (-), batas-batas jantung dbn
 Auskultasi : S2 S2, tunggal regular, murmur (-), gallop (-)

Paru
• Inspeksi : Dinding toraks simetris pada saat statis maupun dinamis, retraksi otot-otot pernapasan (-)
• Palpasi : Vocal fremitus sama kuat kanan dan kiri
• Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
• Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
PEMERIKSAAN FISIK
e. Abddomen
Inspeksi : Perut datar, massa (-), pulsasi abnormal (-)
Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen
Auskultasi : Bising usus (+) normal
 
f. Ekstremitas
Superior : Tidak terdapat jejas, bekas trauma, massa, dan sianosis
(-/-) akral hangat (+/+), oedem (-/-), CRT < 2 detik
Inferior : Tidak terdapat jejas, bekas trauma, massa, dan sianosis
(-/-) akral hangat (+/+), odem (-/-), CRT < 2 detik
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT-SCAN KEPALA

Terdapat gambaran :
1. Atrofi serebri senilis
2. Infark serebri (baru) multiple a/r cortical-subcortical fronto-parietalis kiri dan temporo-oksipitalis kanan
3. Infark serebri (lama) multiple a/r substansia alba periventrikuler lateralis kiri dan centrum semiovale kiri
RESUME
Pasien datang dengan keluhan tidak bisa bicara sejak ± 4 hari yang lalu. Tidak
bisa bicara yang pasien rasakan datang dengan tiba-tiba ketika pasien bangun tidur.
Keluhan tidak bisa bicara yang pasien rasakan didahului dengan badan sebelah
kanan pasien lemas 1 hari sebelum keluhan tidak bisa bicara. Tangan dan kaki kanan
tidak bisa digerakkan. Keluarga pasien mengatakan sebelumnya pasien pernah
terkena stroke ringan ± 3 bulan yang lalu. Riwayat hipertensi (+).
Dari pemeriksaan fisik status generalis tidak ditemukan kelainan yang berarti
selain hipertensi. Dari pemeriksaan status neurologis ditemukan kelainan pada
nervus fascialis (N.VII). Dari pemeriksaan laboratorium tidak ditemukan kelainan.
Dari pemeriksaan CT-Scan didapatkan gambaran infark serebri lama dan infark
serebri baru → Stroke Non Hemoragik.
DIAGNOSIS
Diagnosis klinis : Hemidefisit motorik ekstremitas dextra dan hipertensi
Diagnosis topik : Infark serebri hemisfer sinistra
Diagnosis etiologi : Stroke berulang ec infark serebri
Diagnosis banding : - Stroke non hemoragik
- Stroke hemoragik
 
TERAPI
• Bed rest
• IVFD RL 20 tpm
• Inj citicolin 2x1 amp
• Inj mecobalamin 2 x 1 amp
• Amlodipin 1x5mg
• Piracetam 2x80mg
• Aspilet 1x1 tab
PROGNOSIS
• Ad vitam : Dubia ad bonam
• Ad fungsionam : Dubia ad malam
• Ad sanationam : Dubia ad malam
TERIMA KASIH Om Shanti, Shantii, Shanti, Om