OSLER (OBJECTIVE STRUCTURED LONG EXAMINATION RECORD)

HIPERTENSI GRADE 2
TIDAK TERKONTROL

Disusun Oleh:

Amanda Elma Monica 2013020004

Dokter Pembimbing:
dr. Dyah Retnani Basuki, M.Kes, AAAK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA DAN KOMUNITAS

PUSKESMAS II BATURADEN
PROGRAM PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
2021
DEMOGRAFI KELUARGA
 Nama Kepala Keluarga : Tn. H
 Alamat lengkap : Pabuaran, 1/5
 Bentuk Keluarga
 Berdasarkan garis keturunan : -
 Berdasarkan jenis perkawinan: Monogami
 Berdasarkan pemukiman: Neolokal
 Berdasarkan jenis anggota keluarga: Nuclear family
(keluarga inti)
 Berdasarkan kekuasaan : Equalitarium

Daftar anggota keluarga yang tinggal dalam satu rumah

No Nama Kedudukan Jenis Umur Pendidikan Pekerjaan

Kelamin
1 Tn. H Suami L 63 SMA Wiraswasta
2 Ny. R Istri P 62 SMA IRT
DEMOGRAFI KELUARGA
Kesimpulan dari karakteristik demografi diatas, bentuk keluarga pasien adalah nuclear
family. Tn. H memiliki peran sebagai kepala keluarga, Ny. R (62tahun) sebagai seorang istri,
Dengan pola interaksi keluarga sebagai berikut:
LAPORAN KASUS

 Nama : Ny. R
 Usia : 62 Tahun
 Jenis kelamin : Perempuan

 Status pernikahan: Menikah

 Agama : Islam

 Pendidikan : SMA
 Perkerjaan : IRT

 Alamat : Pabuaran 1/5

 Tempat pemeriksaan: Poli umum
ANAMNESIS

• Keluhan Utama
Nyeri kepala
• Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien merupakan pasien dengan riwayat hipertensi. Saat ini pasien masih sering mengalami
keluhan nyeri kepala, Keluhan sudah dirasakan sejak beberapa tahun yang yang lalu namun bersifat
hilang timbul. Pada saat keluhan muncul, nyeri kepala dirasakan terus menerus sepanjang hari.
Nyeri kepala dirasakan kepala pasien terasa berat dan menjalar hingga ke leher. Nyeri kepala
dirasakan lebih berat jika kelelahan atau stress dan berkurang dengan istirahat. Pasien sudah pernah
berobat ke Puskesmas dan didiagnosis hipertensi. Pasien telah mengkonsumsi obat amlodipine
namun tidak teratur. Sejak kondisi pandemi pasien takut untuk kontrol ke puskesma. Keluhan lain
seperti keringat dingin, mual muntah, jantung berdebar debar disangkal oleh pasien, BAK dan BAB
normal.
ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengaku pernah memiliki Pasien mengaku dalam

keluhan yang serupa sebelumnya keluarganya ada yang memiliki
dan sudah didiagnosis hipertensi keluhan serupa yaitu ayah pasien.
sejak 8 tahun terakhir, riwayat dm Riwayat dm disangkal, riwayat
disangkal, riwayat kolesterol kolesterol tinggi disangkal,
tinggi disangkal, riwayat penyakit riwayat penyakit jantung
jantung disangkal, riwayat alergi disangkal, serta riwayat alergi
obat disangkal. disangkal.
:- :-
GENOGRAM
Tn. S Ny. I
 Riwayat Sosial dan Exposure

Pasien memiliki dua orang anak perempuan

Community namun sudah menikah dan tinggal dengan
suaminya

Pasien tinggal di rumah sederhana dengan

Home
lingkungan yang relatif tidak padat.

Pasien biasanya mengisi waktu luang dengan

Hobby
membaca koran
 Riwayat Sosial dan Exposure

Pasien mengandalkan kebutuhan sehari-harinya dari

Occupational
toko yang ia miliki. Sejauh ini kebutuhan dari
dagangan pasien cukup untuk memenuhi kebutuhan.

Pasien memiliki kebiasaan senang mengonsumsi

Personal makanan yang asin serta memiliki pola makan

Habit
yang tidak teratur sejak pasien muda hingga kini
setelah terdiagnosis HT.

Pasien konsumsi obat antihipertensi

Drug
 Laporan kasus

Riwayat ekonomi Riwayat Demografi Riwayat Sosial

Pasien mengandalkan Desa pabuaran disetiap Pasien sering

kebutuhan sehari-harinya rumah satu dan yang berkomunikasi dengan
dari toko yang ia miliki. lainya tidak berjarak jauh. selain keluarga dirumah
Sejauh ini kebutuhan dari Hubungan antara pasien dengan para tetangga di
dagangan pasien cukup dengan keluarga maupun sekitar rumah.
untuk memenuhi tetangga harmonis.
kebutuhan.
 ANAMNESIS SISTEM

Keluhan Utama : nyeri kepala

Kulit : tidak ada keluhan
Kepala : tidak ada keluhan
Mata : tidak ada keluhan
Hidung : tidak ada keluhan
Telinga : tidak ada keluhan
Mulut : tidak ada keluhan
Tenggorokan : tidak ada keluhan
Pernafasan : tidak ada keluhan
Sistem Kardiovaskuler: tidak ada keluhan
Sistem Gastrointestinal: tidak ada keluhan
Sistem Saraf : tidak ada keluhan
Sistem Muskuloskeletal: tidak ada keluhan
Sistem Genitourinaria : tidak ada keluhan
Ekstremitas
Atas : tidak ada keluhan
Bawah : tidak ada keluhan
 PEMERIKSAAN FISIK

Kesan Umum : Tampak baik

GCS : E4V5M6
Vital Sign
Tekanan darah : 180/100 mmHg
Heart rate : 78 x/m
Respirasi rate : 20 x/m
Suhu tubuh : 36,7º C
Status Gizi
Berat badan : 60 Kg
Tinggi badan : 165 cm
IMT : 21, 7 kg/m2
 Pemeriksaan status generalisata

Pemeriksaan Hasil
Kepala
Inspeksi Normocepal, wajah terlihat simetris, conjungtiva
anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), pupil isokor (+/+),
mukosa bibir kering (-), sianosis (-), otorea (-/-),
rinore (-/-)
Palpasi Nyeri tekan (-), pembesaran KGB (-)
Leher
Inspeksi Pembengkakan (-), jejas (-), deviasi trakea (-), pulsasi
vena jugular tidak terlihat,
Palpasi Pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-), nyeri tekan
(-).
Auskultasi Suara bruit (-)
Thorax (Pulmo)
Inspeksi Bentuk dada simetris, tidak terdapat kelainan bentuk.
Palpasi Tidak ada ketertinggalan gerak, vokal fremitus tidak
ada peningkatan maupun penurunan,
Perkusi Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi Suara dasar vesikuler (SDV): +/+ (pada lapang paru
kanan dan kiri). Suara ronkhi: -/-. Wheezing : -/-
Thorax (Cor)
Inspeksi Pulsasi iktus cordis tidak terlihat
Palpasi Teraba ictus cordis di SIC V linea midclavicularis
sinistra
Perkusi Batas kanan atas : SIC II linea sternalis dextra
Batas kiri atas : SIC II linea sternalis sinistra
Batas kanan bawah : SIC IV linea sternalis dextra
Batas kiri bawah: SIC IV linea midclavicularis
sinistra.
Auskultasi Bunyi jantung I dan II normal, regular,
mur-mur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi Abdomen terlihat datar, tidak ada kelainan bentuk
abdomen
Auskultasi Bising usus (+) normal
Perkusi Timpani pada semua kuadran abdomen, area traube
timpani
Palpasi Defens muskular (-), nyeri tekan pada epigastrium,
ginjal, hepar dan lien tidak teraba mengalami
pembesaran
Genitalia
Inspeksi Tidak dilakukan pemeriksaan
Palpasi Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan status generalisata
Pemeriksaan Hasil
Kepala
Inspeksi Normocepal, wajah terlihat simetris, conjungtiva
anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), pupil isokor (+/+),
mukosa bibir kering (-), sianosis (-), otorea (-/-),
rinore (-/-)
Palpasi Nyeri tekan (-), pembesaran KGB (-)
Leher
Inspeksi Pembengkakan (-), jejas (-), deviasi trakea (-), pulsasi
vena jugular tidak terlihat,
Palpasi Pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-), nyeri tekan
(-).
Auskultasi Suara bruit (-)
Thorax (Pulmo)
Inspeksi Bentuk dada simetris, tidak terdapat kelainan bentuk.
Palpasi Tidak ada ketertinggalan gerak, vokal fremitus tidak
ada peningkatan maupun penurunan,
Perkusi Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi Suara dasar vesikuler (SDV): +/+ (pada lapang paru
kanan dan kiri). Suara ronkhi: -/-. Wheezing : -/-
Thorax (Cor)
Inspeksi Pulsasi iktus cordis tidak terlihat
Palpasi Teraba ictus cordis di SIC V linea midclavicularis
sinistra
Perkusi Batas kanan atas : SIC II linea sternalis dextra
Batas kiri atas : SIC II linea sternalis sinistra
Batas kanan bawah : SIC IV linea sternalis dextra
Batas kiri bawah: SIC IV linea midclavicularis
sinistra.
Auskultasi Bunyi jantung I dan II normal, regular,
mur-mur (-), gallop (-)
Abdomen
 Diagnostik holistik (aspek personal)

Pasien mengeluh nyeri kepala

ku

Pasien memiliki keinginan untuk

memeriksakan keluhannya ke puskesmas.
idea

Pasien merasa takut ke puskesmas karena

pandemi
concern
 Diagnostik holistik

Pasien berharap agar penyakit pasien segera

Expectation sembuh

Pasien khawatir apabila penyakitnya tidak

dapat disembuhkan dan harus minum obat
Anxiety
seumur hidup
 Diagnostik holistik

Aspek Faktor Resiko

Aspek Klinis Intrinsik
Diagnosis: • Usia
• Jenis kelamin
Hipertensi grade II tidak • Riwayat penyakit hipertensi
terkontrol pada keluarga
• Pola makan dan gaya hidup
• Psikologis
 Diagnostik holistik

Aspek Faktor Resiko Aspek Skala Penilaian Fungsi

Ekstrinsik Sosial

• Kurangnya pemahaman
Skala penilaian fungsi sosial
terkait faktor resiko
pasien adalah 3, karena pasien
penyakit pasien mulai mengalami hambatan
• Kurangnya pendampingan dalam melakukan aktifitas
minum obat kepada pasien seperti biasanya.
• Kondisi lingkungan dan
pandemic
• Pekerjaan
• Stress
 Penatalaksanaan

Medikamentosa Non Medikamentosa

• Edukasi pasien untuk modifikasi pola

Amlodipin 5mg 1x1
makan dan gaya hidup yang baik.
• Kontrol tekanan darah secara rutin
• Diet rendah natrium <2 gram/hari
• Manajemen stress yang baik
• Meningkatkan konsumsi buah dan
sayur, serta menurunkan asupan lemak
• Olahraga ringan yang rutin.
 Penatalaksanaan

KIE (konseling, informasi dan Pengobatan Focus Family Pengobatan Focus komunity
edukasi)

• Edukasi bahwa penyakit • Memberi dukungan • Dukungan psikologis dari

hipertensi yang dideritanya psikologis dari keluarga lingkungan tempat tinggal
dapat dikontrol dengan tetap pasien agar pasien mau rutin • Dukungan psikologis dari
melakukan pengobatan rutin. memeriksakan kondisinya petugas kesehatan
• Memberikan semangat dan rutin minum obat. • Menganjurkan kepada
kepada pasien untuk terus • Memberi informasi kepada lingkungan sekitar yang
berkomitmen dalam keluarga terkait penyakit mnemiliki gejala yang sama
menjalani pengobatan dengan hipertensi mulai dari faktor untuk berobat ke Puskemas
rutin. risiko, tanda gejala, • Memberikan pengetahuan
• Memberikan waktu untuk pencegahan, komplikasi dan terkait penyebab, faktor
pasien bertanya tentang pengobatan. risiko, gejala, pengobatan
penyakitnya • Edukasi agar semua anggota serta cara pencegahan
• Menjelaskan kepada pasien keluarga melakukan pola hipertensi.
tentang penyebab dan faktor hidup sehat untuk mencegah
risiko Hipertensi terkena hipertensi
• Menjelasakan tentang
pentingnya melakukan
kontrol tekanan darah
 Identifikasi masalah

• Pasien tidak rutin konsumsi obat darah tinngi

• Pasien memiliki pola makan yang tidak baik
• Pasien merasa takut kondisi pandemi
penyakitnya akan semakin parah
• Gaya hidup kurang baik
• Dorongan keluarga yang kurang
• Kurangnya pengetahuan pasien mengenai
penyakit hipertensi
Tabel prioritas masalah
Kerangka konsep masalah
 Alternatif pemecah masalah
• Edukasi tentang pentingnya memeriksakan keluhan pasien ke fasilitas
kesehatan untuk mendapatkan pengobatan.
• Melibatkan peran petugas puskesmas atau kader kesehatan dalam
pendampingan pengobatan dengan melakukan follow up secara rutin pada
pemegram program penyakit tidak menular.
• Edukasi pasien agar tidak mudah putus asa dan jenuh minum obat dengan
teratur serta memberikan pendampingan kepada keluarga untuk minum obat.
• Memberikan arahan untuk program diet serta pengaturan pola makan dan
gaya hidup yang baik.
• Edukasi kepada keluarga untuk memberikan dukungan dan menemani pasien
dalam meminum obat.
 Prioritas pemecah masalah
NO Alternatif pemecahan masalah Efektivitas Efisiensi/C Jumlah
M I V MxIxV/C

1 edukasi tentang pentingnya 5 5 5 1 125

memeriksakan keluhan pasien ke fasilitas
kesehatan untuk mendapatkan
pengobatan

2 Melibatkan peran petugas puskesmas atau 5 5 4 1 100

kader kesehatan dalam pendampingan
pengobatan dengan melakukan follow up
secara rutin pada pemegram program
penyakit tidak menular.

2 edukasi pasien agar tidak mudah putus asa 4 4 5 1 80

dan jenuh minum obat dengan teratur
serta memberikan pendampingan kepada
keluarga untuk minum obat.

4 Memberikan arahan untuk program diet 5 4 4 1 80

serta pengaturan pola makan dan gaya
hidup yang baik.

5 Edukasi kepada keluarga untuk 4 5 4 1 80

memberikan dukungan dan menemani
pasien dalam meminum obat.
 Kesimpulan
Permasalahan utama pada pasien ini adalah tekanan
darah pasien yang tinggi dan sudah terdiagnosis
Hipertensi sejak 8 tahun. Namun akibat adanya
pandemi dan dorongan dna motivasi yang kurang
pasien tidak melanjutkan pengobatannya. Prioritas
penyelesaian masalah pada pasien adalah dengan
memberikan edukasi kepada pasien dan kelurga
pasien tentang pentingnya menjalani pengobatan agar
bisa dilakukan pemantauan tekanan darah serta agar
dapat minum obat teratur, agar melakukan diet yang
baik, serta memperbaiki gaya hidup yang lebih baik.
LAMPIRAN
TERIMA KASIH
THANK YOU