PRESENTASI KASUS

HIPERTENSI PRIMER GRADE I TERKONTROL DENGAN GASTRITIS KRONIS

PADA WANITA USIA 61 TAHUN SEBAGAI PENCARI NAFKAH UTAMA
KELUARGA DENGAN KEKHAWATIRAN AKAN PEENYAKITNYA DENGAN
DISFUNGSIONAL KELUARGA SEDANG

Diajukan untuk Memenuhi Sebagian Syarat

Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga

PUSKESMAS TEGALREJO YOGYAKARTA

Disusun oleh :

R Muhammad Pandu Kharisma

20090310021

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2014
 BAB I

LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. Rony
Usia : 61 tahun
Tempat Lahir : 30 November 1953, Subang Jawa Barat
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Tompeyan no.85B Tegalrejo
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang Makanan Siap Saji
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan Terakhir : Tamatan D1 Akutansi di Subang, Jawa Barat
Nomor Rekam Medis : 01642701
Kunjungan Puskesmas: 12 November 2014
Kunjungan Rumah I : 14 November 2014
Kunjungan Rumah II : 16 November 2014
Jaminan Kesehatan : BPJS
B. Anamnesis
1. Keluhan Utama: nyeri kepala dan kontrol tensi
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke puskesmas pembantu tegalrejo dengan keluhan nyeri kepala dan
untuk kontrol rutin dalam pengobatan hipertensi. Pasien merasakan nyeri kepala
dan leher terasa tegang. Pasien rutin berobat ke puskesmas maupun ke dokter
spesialis di rumah sakit Yogjakarta untuk kontrol. Pasien juga merupakan
penderita nyeri perut yang sudah lama dirasakan. Keluhan nyeri perut dan
kenaikan tensi dirasakan timbul bersamaan sejak 24 tahun yang lalu. Pasien rutin
mengkonsumsi obat untuk mengontrol tekanan darah, dan meminum obat untuk
meredakan nyeri perut ketika serangan. Pasien mengaku penyakit darah tinggi
dengan gejala pusing serta tegang pada leher yang dirasakan dapat timbul ketika
banyak fikiran. Keluhan pusing dan tegang juga sering diiringi dengan nyeri perut.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat diabetes mellitus : disangkal
 Riwayat Penyakit jantung : disangkal
 Riwayat Stroke : disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat diabetes mellitus : Tidak ada
 Riwayat penyakit jantung : Tidak ada
 Riwayat hipertensi : Pada ibu dan nenek
 Riwayat stroke : Tidak ada
5. Riwayat Penyakit Sosial dan Lingkungan
 Pendidikan
Pasien merupakan lulusan D1 akutansi di salah satu perguruan tinggi di
Subang, Jawa barat.
 Pekerjaan dan Penghasilan
Pasien pernah bekerja di salah satu perusahaan asuransi di Subang. Pasien
hanya b ekerja selama 1 tahun lalu memutuskan berhenti. Dari tahun 2005
pasien usaha berdangan makanan siap saji di depan rumah nya. Pasien
mulai berdagang dari pukul 6 pagi sampai dagangan habis, biasanya hing
ga pukul 9 pagi. Menurut pasien dengan keuntungan hasil berdagang
cukup untuk kebutuhan sehari-hari dan kebutuhan keluarga. Penghasilan
keluarga ditopang dari keuntugan hasil kegiatan berdagang makanan siap
saji. Pasien juga membiayai makan dan biaya aktifitas sehari-hari anggota
keluarga yang tinggal satu rumah.
 Perkawinan
Pasien menikah pada usia 17 tahun pada tahun 1970. Memiliki 6 orang
anak peremuan dan 2 anak laki-laki. Pasien menyatakan hubungannya
dengan suami kurang harmonis, begitu juga hubungan pasien dengan anak-
anaknya. Pasien menyatakan suami tidak bisa diajak berdiskusi begitupun
anak-anak yang tinggal serumah. Suami pasien sering berkata kasar ketika
sedang emosi. Menurut pasien semua keluhan yang ada dari anak-anak
ditampung oleh dirinya sediri, karena suami sudah tidak terlalu baik dalam
komunikasi. Pasien terkadang merasa terlalu banyak beban fikiran yang
 harus di tanggung sendiri. Ketika sudah mulai banyak beban fikiran pasien
sering merasakan keluhan pusing dan nyeri perut.
 Riwayat Kebidanan dan Kandungan
Riwayat kehamilan G8P8A0.
 Lingkungan
Pasien tinggal serumah bersama suami,dan anak nomor 6, 7, dan 8 serta
menantu dari istri anak ke 6. Mereka tinggal di daerah perkotaan, padat
penduduk. Rumah pasien dengan tetangga hanya dipisahkan dengan
tembok. Lingkungan di sekitar rumah pasien tidak cukup bersih tetapi
mendapat sinar matahari yang cukup.
 Sosialisasi
Pasien menjalin hubungan baik dengan masyarakat sekitar. Pasien
mengikuti arisan rutin bulanan yang diadakan di daerah tempat tinggalnya.
Hubungan tetangga terjalin harmonis. Komunikasi dan kegiatan
kemasyarakatan berlangsung baik, seperti pengajian dan silaturahmi
sehari-hari.
 Gaya Hidup
Pasien tidak merokok dan tidak minum alkohol. Pasien rutin
mengkonsumsi buah dan sayur. Pola makan pasien kurang teratur yaitu
hanya 2 kali sehari. Pasien sudah mengurangi konsumsi makanan
berlemak, seperti gorengan dan makanan tinggi garam. Pasien sudah mulai
mengganti makananya dengan makanan rendah garam, rendah lemak dan
karbohidrat yang terkontrol. Pasien memiliki nafsu makan yang tidak
terlalu besar. Pasien lebih banyak membuat makananya sendiri.
 Pengobatan
Pasien memulai pengobatan hipertensi di puskesmas sejak tahun 2003 lalu.
Pasien menyatakan rutin kontrol tensi dan rutin minum obat darah tinggi.
Untuk keluhan nyeri perut pasien mengkonsumsi obat antasida. Ketika
sedang banyak fikiran dan mengganggu pasien lebih suka untuk konsultasi
ke dokter di puskesmas. Pasien merasa lebih nyaman untuk bercerita ke
dokter atau tenaga kesehatan daripada ke keluarga. Ketika ada masalah
dan keluhan pasien berkonsultasi ke dokter untuk meringankan fikiran dan
pasien merasa lebih nyaman serta membaik ketika telah berobat dan
 berkonsultasi ke dokter. Selain berkonsultasi ke dokter, pasien juga sering
melakukan aktifitas dengan menyibukan diri seperti jalan-jalan seorang
diri dan melakukan pekerjaan rumah tangga serta berkebun.
6. Review Anamnesis Sistem:
 Sistem Neurologi : pusing dengan leher terasa tegang
 Sistem Respirasi : Tidak ada keluhan
 Sistem Cardiovaskuler : Tidak ada keluhan
 Sistem Gastrointestinal : nyeri perut dan mual
 Sistem urinary : Tidak ada keluhan
 Sistem Musculoskeletal : nyeri punggung bawah
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Tanda-tanda vital
 Tekanan darah : 140/90 mmHg
 Nadi : 86x/menit, reguler, isi, dan tegangan cukup
 Suhu badan : Afebris
 Pernapasan : 20x/menit
4. Antropometri
 Tinggi badan : 142 cm
 Berat badan : 59 kg
 Indeks massa tubuh : 29,2 (obese grade 1)
Status gizi lebih
5. Pemeriksaan kepala
 Bentuk kepala : Simetris, Mesosefal
 Rambut : Warna putih
6. Pemeriksaan Mata
 Palpebra : Edema (-/-)
 Konjungtiva : Anemis (-/-)
 Sklera : Ikterik (-/-)
 Kornea : Arcus senilis (-/-)
 Pupil : Reflek cahaya (+/+), isokor
 Lensa : Jernih/jernih
  Visus : Tidak dilakukan
 Pemeriksaan oftalmoskop : Tidak dilakukan
7. Pemeriksaan telinga: Otore(-/-), nyeri tekan(-/-), serumen(-/-)
8. Pemeriksaan Hidung: Sekret(-/-), epistaksis(-/-)
9. Pemeriksaan mulut dan gigi: Faring hiperemis(-), caries gigi(-), gigi berlubang(-)
10. Pemeriksaan Leher
 Kelenjar tiroid : Tidak membesar
 Kelenjar limfonodi : Tidak membesar, nyeri(-)
 JVP : Tidak meningkat
11. Pemeriksaan Dada
 Paru
Anterior Posterior
Inspeksi Simetris, retraksi(-) Simetris, retraksi(-)
Palpasi Ketinggalan gerak(-) Ketinggalan gerak(-)
Vocal fremitus kanan = Vocal fremitus kanan =
kiri kiri
Perkusi Sonor pada seluruh Sonor pada seluruh
lapang paru lapang paru
Auskultasi Suara dasar vesik uler Suara dasar vesikuler
Suara tambahan(-/-) Suara tambahan(-/-)
 Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba, kuat angkat cukup
Perkusi batas jantung
 Kanan atas : SIC II linea para strenalis
 Kiri atas : SIC II linea para sternalis sinistra
 Kanan bawah : SIC IV linea para sternalis
 Kiri bawah : SIC V midclavicula sinistra

Auskultasi : Suara 1 dan suara 2 reguler, suara bising jantung tambahan (-)

12. Pemeriksaan Abdomen

 Inspeksi : Datar, jejas (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
  Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak ada pembesaran,
massa(-)
 Perkusi : Timpani, nyeri ketok costovertebra(-/-)
13. Pemeriksaan Ekstremitas
Tungkai Lengan
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas
Tonus Normal Normal Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Edema - - - -
Akral Hangat Hangat Hangat Hangat
Nyeri - - - -
Pembengkakan - - - -
Luka - - - -

Ilness merupakan keadaan sakit yang dirasakan oleh manusia yang didapat
dari penyakit tersebut (bersifat subyektif). Illness terdiri dari beberapa komponen,
yaitu pemahaman terhadap penyakit (ide), akibat penyakit yang dirasakan pasien
trhadap fungsi hidupnya, perasaan dan harapan.

Berikut adalah komponen illness dan hasil yang didapat dari pasien terhadap
penyakitnya:

No Komponen Pasien
1 Ide Pasien memahami penyebab dan komplikasi penyakit
yang diderita
2 Efek terhadap fungsi Tidak ada gangguan fungsi sosial akibat penyakitnya
3 Perasaan Pasien merasa sedikit cemas komplikasi yang dapat
timbul dari penyakitnya
4 Harapan Pasien berharap penyakit yang diderita dapat terkontrol
D. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan
Usulan pemeriksaan penunjang:
 Fungsi ginjal
 EKG
 Rontgen thorak
 Profillipid
E. Riwayat pemeriksaan tekanan darah
21 Juni 2013 : 130/90 mmHg
12 Agsts 2013 : 130/90 mmHg
26 Agsts 2013 : 140/80 mmHg
26 Okt 2014 : 160/100 mmHg
17 Juni 2014 : 130/80 mmHg
14 Okt 2014 : 150/80 mmHg
12 Nov 2014 : 140/90 mmHg
F. Diagnosis Kerja
Hipertensi Primer Grade I terkontrol
Gastritis Kronis
G. Penatalaksanaan
1. Farmakologis
R/ Captopril tab mg 25 No.X
S/ 2dd tab 1
R/ Antasida No.X
S/ 3dd tab 1
R/ Paracetamol mg500 no.X
S/ 3 dd tab 1
2. Non farmakologis
Edukasi meliputi:
a. Pemahaman yang benar mengenai penyakit dan komplikasi penyakit yang
diderita pasien.
b. Modifikasi gaya hidup sehat dan pola makan sehat
c. Mempertahankan frekuensi maupun jenis aktifitas fisik yang sudah dilakukan
d. Mempertahankan ketaatan pengobatan
 e. Kontrol rutin tekanan darah
f. Pencegahan terhadap komplikasi jangka panjang
g. Pentingnya peran keluarga dalam mencapai tujuan penyembuhan pasien
h. Berikhtiar dalam berobat dan tawakal kepada tuhan

Kunjungan Rumah

1. Kondisi Pasien
Kunjungan ke rumah dilakukan pada tanggal 14 November 2014 pukul 13.30-
15.30 WIB. Kunjungan kedua dilakukan pada tanggal 16 November 2014 pukul
18.00-19.00 WIB. Pada saat kunjungan pertama, pasien mengaku sudah meminum
obat dari puskesmas sesuai dosis dan petunjuk dokter. Keadaan umum pasien tampak
baik. Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 130/70 mmHg, nadi
80x/menit, frekuensi pernafasan 22x/menit, dan suhu 36,8°C.
Pada kunjungan kedua pasien mengaku sudah meminum obat dari puskesmas.
Pasien mengaku sudah merasa lebih baik setelah pada pertemuan pertama bercerita
kepada dokter dan sedikit mengurangi beban fikiranya.
2. Pekerjaan
Pasien berumur 61 tahun dengan pekerjaan sehari-hari sebagai pedagang
makanan siap saji. Aktifitas keseharian dimulai pada pagi hari. Dimulai dengan masak
dan dilanjutkan dengan berdagang hingga makanan habis. Pasien mengaku
penghasilan cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari dan kebutuhan keluarga.
3. Keadaan Rumah
a. Lokasi
Rumah pasien terletak di Tompeyan No.85B RT08 RW03, Tegalrejo, kota
Yogyakarta. Rumah tersebut terletak di kawasan padat penduduk, rumah tersebut
merupakan rumah layak huni dengan ventilasi udara cukup baik dan lancar.
b. Kepemilikan
Rumah sendiri
c. Kondisi rumah
Bangunan permanen, berdinding tembok, lantai acian semen, atap dari genting.
d. Luas
Luas rumah 6m x 8 m = 48 m2, dengan luas tanah 8m x 10m = 80 m2 jumlah
penghuni dalam dalam 1 rumah ada 5 orang.
e. Pencahayaan
Terdapat empat buah jendela di rumah pasien, satu di ruang tamu, satu di dapur
dan satu di beranda. Terdapat empat ventilasi, satu di ruang tamu, satu di dapur,
satu di kamar mandi, dan satu di beranda.
f. Kebersihan
Ruang tamu, dapur, dan ruang setrika kurang terawat. Kamar mandi nampak
bersih. Banyak barang-barang berserakan seperti perabotan dan pakaian.
g. Halaman
Rumah pasien memiliki halaman yang cukup luas. Pada halaman depan terdapat
bangunan permanen yang digunakan pasien untuk berdagang masakan siap saji.
Pada halaman berdasarkan tanah, dengan semak-semak rumput serta beberapa
pohon besar buah-buahan.

Utara
KA KA

teras
R

KA KU

D
WC

Skala 1:100
Keterangan:
WC = Kamar mandi
KU = Kamar tidur utama
KA = Kamar tidur anak
R = Ruang tamu/ruang keluarga
D = Dapur
= Jendela
= Pintu
 4. Perangkat Penilaian Keluarga
a. Genogram

Keterangan:

=Laki-laki

=Perempuan

=Meninggal

C =Care Giver
 D =Decision Maker

B =Breadwinner

HT =Hipertensi

DM =Diabetes mellitus

---- =Tinggal dalam satu rumah

=Pasien

a. Family Map

An. I 26th

An.B 29th 61.th Ny.R

Cu.A 14th Bp.S 78th

Keterangan
= Fungsional n
= Disfungsional
------------------------- = Clear but negotiable boundaries

b. Family APGAR
Komponen Indikator Hampir Kadang Hampir
tidak -kadang selalu
pernah
Adaptation Saya puas dengan keluarga saya +
 karena masing-masing anggota
keluarga sudah menjalankan
kewajiban sesuai dengan seharusnya
Partnership Saya puas dengan keluarga saya +
karena dapat membantu memberikan
solusi terhadap permasalahan yang
saya hadapi
Growth Saya puas dengan kebebasan yang +
diberikan keluarga saya untuk
mengembangkan kemampuan yang
saya miliki
Affection Saya puas dengan kehangatan/kasih +
sayang yang diberikan keluarga saya
Resolve Saya puas dengan waktu yang +
disediakan keluarga untuk menjalin
kebersamaan
Skor total 0 3 2
Total skor: 5
Keterangan klasifikasi APGAR:
8-10 : Fungsi keluarga sehat (high functional family)
4-7 : Fungsi keluarga kurang sehat (moderate dysfunctional family)
0-3 : Fungsi keluarga sakit (severe dysfunctional family)
c. Family SCREEM
ASPEK SUMBER DAYA PATOLOGI
SOCIAL Pasien berhubungan
akrab dengan tetagga.
Sering mengikuti
berbagai acara
kemasyarakatan seperti
arisan dan pengajian.
CULTURAL Pasien memiliki kultur
sunda dan jawa. Pasien
mudah dalam
 beradaptasi. Pasien tidak
menggunakan obat
tradisional.
RELIGIUS Rajin beribadah sholat 5
waktu. Sholat tahajud
pada malam hari.
Mengikuti pengajian
rutin dengan tetangga.
ECONOMY Penghasilan dari Suami pasien adalah
pekerjaanya dirasakan seorang pensiunan dan
cukup untuk memenuhi gaji yang diterima
kebutuhan keluarga terkadang tidak
sehari-hari, untuk diberikan kepada pasien
membeli obat-obatan sehingga pasien tidak
dan membiayai anak mengandalkan suami
serta cucu yang tinggal dalam memenuhi
di rumah. kehidupan keuangan
keluarga.
EDUCATION Pendidikan terahir
pasien adalah D1
Akutansi. Pasien telah
mengetahui sebagian
mengenai penyakitnya.
Pasien juga banyak
mendapat informasi
tentang hipertensi dari
dokter yang memeriksa.
MEDICAL Jika sakit pasien
langsung ke puskesmas,
letaknya yang cukup
dekat dan aksesnya
mudah. Pasien memiliki
jaminan kesehatan.
 Pasien memiliki
hubungan baik dan dekat
dengan dokter yang
merawat.

3. Diagnostik Holistik

Hipertensi primer grade 1 terkontrol dengan gastritis kronis pada wanita usia 61 tahun
sebagai pencari nafkah utama keluarga dengan kekhawatiran akan penyakitnya
dengan disfungsional keluarga sedang.

4. Management Komfrehensif

Patient centered :

Promotif :
- Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit yang diderita berupa hipertensi
dan gastritis kronis. Lalu memberikan kesempatan kepada pasien untuk
memahami dan mempelajari tentang penyakitnya setelah kita melakukan
penjelasan.
- Menjelaskan faktor resiko hipertensi dan gastritis kepada pasien. Sehingga
pasien mengerti kemungkinan penyebab dan resiko apakah yang pasien miliki
sesuai dengan penyakitnya.
- Melakukan edukasi kepada pasien tentang pentingnya peran aktif pasien
dalam rangka terapi, berupa lebih peka bila merasakan keluhan dan langsung
melakukan pengobatan.
- Menjelaskan tahap-tahap pengelolaan penyakit. Mulai dari melakukan
perubahan pola hidup menjadi lebih sehat, meningkatkan dan memperkuat
 psikologis, serta melakukan pengobatan medis yang dipantau oleh dokter
sebagai tenaga kesehatan. Melakukan edukasi mengenai pola makan yang
sehat, rendah garam. Edukasi mengenai aktifitas fisik yang sesuai usia seperti
berjalan kaki dan melakukan aktifitas rumah tangga.
- Melakukan edukasi kepada pasien mengenai pentingnya ketenangan fikiran
dalam mengurangi gejala yang timbul dari peyakitya.
- Pada pasien ini dilakukan edukasi mengenai perilaku nya yang kurang nyaman
untuk mengungkapkan keluhan ataupun beban pikiran kepada keluarga
terdekat yang ada di rumah dengan cara mencoba untuk lebih membuka diri
dengan harapan dapat sedikit meringankan beban fikiran yang nantinya akan
berpengaruh kepada progresifitas penyakitnya.

Preventif :

- Memberikan penjelasan kepada pasien bahwa penyakitnya memerlukan

pengobatan yang rutin dan berkesinambungan. Rajin dan tepat waktu dalam
kotrol tekanan darah. Kepatuhan berobat menjadi bagian penting dalam
pengobatan penyakitnya.
- Membantu pasien melakukan pengaturan pola makan yang telah dianjurkan
dalam rangka mengontrol tekanan darah dan gastritis yang diderita.
- Menjelaskan mengenai olahraga dan aktifitas fisik yang tepat pada pasien
mengenai penyakitnya.
- Menyarankan pasien untuk memeriksakan diri untuk menilai progresifitas
penyakit yang mungkin terjadi seperti pengecekan EKG, fungsi ginjaal, dan
radiologi dada.
- Membantu pasien untuk memilih cara menenangkan fikiran yang sesuai
dengan keinginan pasien. Melanjutkan cara yang telah dipilih untuk
menenangkan diri tetapi tetap dalam pengawasan tenaga kesehatan.
- Membantu pasien untuk lebih terbuka kepada keluarga agar dapat eringaka
sedikit beban fikiran.

Kuratif :
- Non Medikamentosa :
a. melakukan edukasi kepada pasien mengenai penyakitnya.
b. Membantu pasien untuk mengenali penyebab-penyebab yang mungkin
menjadi dasar terjadinya kenaikan tensi dan nyeri pada perutnya.
c. Pelatihan dan pemantauan penerapan gaya hidup sehat yang telah pasien
lakukan, mengenai lingkungan rumah, individu, dan keluarga.
d. Membantu pasien menentukan pola makan dan aktifitas yang sesuai dalam
menjaga agar penyakitnya tidak bertambah parah. Diet rendah garam
sesuai dengan jumlah garam tidak lebih dari 1 sendok teh per hari.
Mengurangi makan-makanan camilan tinggi natrium seperti biskuit kreker.
Menaburkan garam secukupnya diatas meja makan untuk mengurangi
penggunaan garam berlebih. Aktifitas yang tepat dan sesuai kondisi pasien
sepeti berjalan kaki dan bersepeda.
e. Melakukan kontrol dan cek up rutin tensi dan pengecekan gejala nyeri
perut yang ditimbulkan secara rutin untuk dijadikan dasar pengobatan
selanjutnya.
- Medikamentosa :
Captopril mg25 dosis 2 x 1hari
Antasida tab dosis 2 x 1hari
Paracetamol mg500 dosis 3 x 1hari

Rehabilitatif :

- Karena tidak ada fungsi yang terganggu maka pasien belum membutuhkan
terapi rehabilitatif.