PENATALAKSANAAN KASUS SECARA

HOLISTIK DAN KOMPREHENSIF

A. IDENTITAS PASIEN
No Kasus 1
Nama Lengkap Tn. Ramudin Jenis kelamin: Laki-laki
Tanggal lahir 03 Oktober 1956 Umur: 61 tahun
Alamat Nan Balimo
Telepon/ No.HP -
Pekerjaan Buruh bangunan
Agama Islam
Pendidikan terakhir : SD
Jika pasien adalah bayi/ balita:
Nama Ayah -
Tanggal lahir - Umur:
Alamat -
Telepon/ No.HP -
Pekerjaan -
Agama -
Pendidikan terakhir -
Nama Ibu -
Tanggal lahir - Umur:
Alamat -
Telepon/ No.HP -
Pekerjaan -
Agama -
Pendidikan terakhir : -

1
 Jika data didapatkan dari anggota keluarga atau orang lain (heteroanamnesis)

Nama Lengkap Ny. Wirda Jenis kelamin: Perempuan

Tanggal lahir 13 November 1964 Umur: 54 tahun
Alamat Nan Balimo
Telepon/ No.HP -

B. ANAMNESIS PENYAKIT (DISEASE)

1. Keluhan Utama: Sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu.
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
 Sesak nafas hilang timbul sejak 1 minggu yang lalu, sesak meningkat setelah
pasien merokok. Awalnya pasien merasakan sesak saat beraktivitas dan tidak
membaik dengan istirahat. Sesak kadang disertai bunyi menciut namun tidak
selalu. Sesak tidak dipengaruhi cuaca dan makanan.
 Pasien juga mengatakan batuk berdahak sejak 1 minggu yang lalu, dahak
berwarna kuning kental.
 Pasien mengatakan kadang merasakan nyeri di dada sejak 1 minggu yang lalu
setiap kali batuk, nyeri dada tidak menjalar ke leher, punggung ataupun lengan.
 Demam tidak ada
 Penurunan berat badan disangkal
 Batuk darah disangkal
 Keringat malam disangkal
 Nafsu makan baik
 BAB dan BAK tidak ada keluhan.

3. Riwayat Penyakit Dahulu (beserta Pengobatan)

 Pasien memiliki riwayat penyakit paru sejak 1,5 tahun yang lalu dan pernah
dirawat sebanyak 1x. Pasien rutin meminum obat namun pasien ptus obat sejak 1
bulan terakhir.
 Pasien memiliki riwayat penyakit hepatitis A dan dirawat tahun 2016
 Riwayat menderita diabetes mellitus tidak ada

2
  Riwayat menderita kolestrol tinggi tidak ada
 Riwayat asam urat tidak ada
 Riwayat alergi tidak ada

4. Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat penyakit jantung pada keluarga ada (istri pasien).
 Riwayat hipertensi dan DM pada ibu dan saudara laki- laki pasien.
 Riwayat kolestrol tinggi dan asma dalam keluarga tidak ada.

5. Riwayat Personal Sosial

Pasien seorang laki-laki berusia 61 tahun, dengan pendidikan terakhir adalah SD,
beralamat di nan balimo, dimana rumah yang di tempati oleh pasien merupakan rumah
milik pribadi keluarga pasien. Pasien tinggal di rumah bersama dengan istri dan keempat
anaknya. Pasien sehari-hari merupakan seorang buruh bangunan. Istri pasien adalah
seorang ibu rumah tangga. Kebutuhan sehari-hari pasien juga telah di penuhi dari
penghasilan sendiri dan penghasilan anak pasien, sehingga keadaan ekonomi pasien
cukup baik. Kegiatan pasien sehari-hari yaitu menjadi buruh bangunan, namun jika
pasien merasa sesak pasien lebih sering istirahat dirumah dan ikut kegiatan di sekitar
rumah. Pasien mengaku kurang menjaga pola makan dan pasien merupakan seorang
perokok berat. Pasien biasanya menghabiskan 2-3 bungkus rokok perhari dan mulai
mengurangi sejak 1 bulan terakhir. Pasien tidak pernah mengonsumsi alkohol. Sehari-
hari, pasien hampir selalu mengikuti kegiatan di sekitar perumahan seperti gotong
royong dan melayat serta acara-acara lainnya. Kehidupan bertetangga pasien di akui
cukup harmonis.

6. Review Sistem
Tidak ada

3
C. ANAMNESIS PENGALAMAN SAKIT (ILLNESS)
Pengalaman Sakit Pasien
(Uraikan pengalaman sakit pasien yang meliputi: pikiran, perasaan, efek pada fungsi dan
harapan)

1. Pikiran: Kurang peduli pada penyakit pasien dan tidak terlalu mempermasalahkan
tentang penyakitnya.

2. Perasaan: Terkadang merasa terganggu bila keluhan sesaknya kambuh karena

dapat mengganggu aktivitas pasien.

3. Efek pada fungsi : Aktivitas fisik sehari-hari sedikit terganggu.

4. Harapan: Pasien dapat sembuh total dan aktifitas pasien tidak terganggu.

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Sakit sedang

2. Kesadaran: Compos Mentis Kooperatif
3. Tanda Vital
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 84x/menit
Napas : 23x/menit
Suhu : 37,1₀ C
4. Antropometri
Tinggi Badan : 169 cm
Berat Badan : 60 kg
IMT : 21,05
Status Gizi : Normoweight

4
5. Pemeriksaan Umum
Kulit : Normal
Kelenjar Limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
Otot : Tidak ada kelemahan pada otok kaki maupun tangan.
Tulang : Tidak ada kelainan
Sendi : Tidak ada kelainan

6. Pemeriksaan Khusus
Kepala : Normochephal, rambut hitam dan tidak mudah di cabut
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Hidung : Konka tidak hipertropi, septum nasi lurus
Telinga : Tuli konduktif (-) sekret ( - )
Mulut dan Gigi : Tidak ada kelainan, oral hygiene cukup baik
Tenggorokan : T1-T1, tidak hiperemis
Leher : KGB tidak membesar

Thorax Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Paru Simetris dalam Fremitus sama Sonor di vesikuler
keadaan statis dan kiri dan kanan kedua Wheezing(+/+)
dinamis lapang Ekspirasi
paru memanjang
rhonki (-/-)

Jantung Iktus cordis tidak Iktus cordis Batas Bunyi jantung

terlihat teraba di RIC V jantung Normal,
Linea Dalam murmur (-),
Midclavicularis Batas Gallop (-)
sinistra 2 jari Normal
medial

Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

5
 Tampak buncit Nyeri tekan (-) timpani Bising Usus (+)
Distensi (-) Hepar, lien Normal
Venektasi (-) tidak teraba
Sikatrik (-) membesar

Anogenital : Tidak di periksa

Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), sianosis (-)

Kanan Atas Kiri Atas Kanan Bawah Kiri Bawah
Gerakan 555 555 555 555
Tonus Normal Normal Normal Normal
Trofi Normal Normal Normal Normal
Refleks Fisiologis + + + +
Refleks Patologis - - - -
Sensibilitas Normal Normal Normal Normal
Meningeal Signs Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium
Gula Darah Random : -
Asam Urat :-
Kolestrerol :-

2. Radiologi
Tidak dilakukan

3. Spirometri
Tidak dilakukan

6
F. DIAGNOSIS KLINIS

1. Differential Diagnosis : Asma bronkial persisten sedang dalam serangan akut

sedang
2. Diagnosis Kerja : Suspek PPOK

G. DATA ANGGOTA KELUARGA INTI (KELUARGA ASAL)

No Nama JK Tgl Pekerjaan No.HP Status Kesehatan

Lahir/
Umur
1. Tn. Ajis L 82 tahun - - TB

2. Ny. Narleni P 78 tahun IRT - Hipertensi

DM tipe II baru dikenal
3. Tn. L 61 tahun Buruh - PPOK
Ramudin
4. Tn. L 57 tahun Supir - DM tipe II tidak terkontrol
Yuliandri
5. Ny. P 48 tahun IRT - Sehat
Yusrianti

7
H. DATA ANGGOTA KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH

No. Nama Jenis Tgl Lahir/ Pekerjaan No.HP Status

Kelamin Umur Kesehatan
1. Tn. L 61 tahun Buruh - PPOK
Ramudin bangunan
2. Ny. Wirda P 54 tahun IRT - CHF
3. Ny. Lili P 35 tahun IRT - Sehat
4. Tn. Putra L 34 tahun Supir - Sehat
5. Nn. Oja P 25 tahun Notaris - Sehat
6. Nn. Danisa P 22 tahun Wiraswasta - Dermatitis
alergi

8
I. INSTRUMEN PENILAIAN KELUARGA (FAMILY ASSESMENT
TOOLS)

1. Genogram Keluarga (Family Genogram)

KELUARGA Ny. W
TANGGAL PEMBUATAN 29 Januari 2018

Tn. A 82 th Ny. N 78 th
TB DM,hipertensi

Tn. R 61 th Tn. Y 57 th Ny. Y 48 th

PPOK DM Sehat

Ny. L 35th Tn. P 34 th Nn. O 25 th Nn. D 22 th

Sehat Sehat Sehat Dermatitis alergi

Keterangan :
Pasien Laki- Laki Perempuan

2. Bentuk Keluarga (Family Structure )

Bentuk keluarga pasien adalah keluarga inti terdiri dari ayah, ibu dan 4 orang anak. Pasien
tinggal bersama istri dan 4 orang anaknya. Anak pertama berusia 35 tahun. Anak kedua
berusia 34 tahun, anak ketiga berusia 25 tahun dan anak keempat berusia 22 tahun.

9
 3. Tahapan Siklus Kehidupan Keluarga (Family Life Cycle)
Tahap perkembangan keluarga Tn. R saat ini adalah dimana tugas perkembangan
keluarga ini yaitu menyediakan fasilitas kebutuhan keluarga yang berbeda, menyertakan
keluarga dalam bertanggung jawab dan mempertahankan filosofi keluarga.

4. Peta Keluarga (Family Map)

Pendidikan
n
Agama Istri

Pasien

Anak Tetangga
Penyakit

Keterangan: : baik
: cukup baik
: kurang baik

10
 5. APGAR Keluarga (Family APGAR)
[Adaptability-Partnership-Growth-Affection-Resolve]
(Isilah instrumen APGAR berikut sebagai skrining awal untuk melihat adanya disfungsi
keluarga)

APGAR Keluarga Hampir Kadang-Hampir tidak

selalu kadang pernah (0)
(2) (1)
1. Saya merasa puas karena saya dapat meminta V
pertolongan kepada keluarga saya ketika saya
menghadapi permasalahan
2. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya V
membahas berbagai hal dengan saya dan berbagi
masalah dengan saya.
3. Saya merasa puas karena keluarga saya menerima V
dan mendukung keinginan-keinginan saya untuk
memulai kegiatan atau tujuan baru dalam hidup
saya.
4. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya V
mengungkapkan kasih sayang dan menanggapi
perasaan-perasaan saya, seperti kemarahan,
kesedihan dan cinta.
5. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya dan V
saya berbagi waktu bersama.
Skor Total 8 Sangat fungsional

Skala pengukuran: Skor: Contoh:

Hampir selalu = 2 8-10 = Sangat fungsional Jumlah = 7 poin.
Kadang-kadang = 1 4-7 = Disfungsional sedang Keluarga disfungsional sedang
Hampir tidak pernah = 0 0-3 = Disfungsional berat

11
 6. SCREEM Keluarga (Family SCREEM)
(Social-Cultural-Religious-Educational-Economic-Medical)

Aspek Sumber Daya Patologis

SCREEM
Social Hubungan dengan keluarga cukup Hubungan antara ke 4 anak
baik, interaksi dengan tetangga harmonis.
sekitar cukup baik Anak-anak peduli dengan kesehatan
pasien.

Cultural Terkadang pasien ikut kegiatan

kemasyarakatan di lingkungan
tempat tinggalnya (gotong
royong, yasinan)

Religious Kehidupan beragama baik

Educational Pendidikan pasien kurang. Pasien tamat SD.

Economic Ekonomi tergolong cukup baik

Medical Menggunakan BPJS. Pasien terkadang malas ke
puskesmas dengan alasan sudah
sembuh dan sibuk dengan
pekerjaannya.

12
 7. Perjalanan Hidup Keluarga (Family Life Line).

Tahun Usia Life Events/ Crisis Severity of Illness

(Tahun)
1980 24 thn Tn. R menikah dengan istrinya -
1983 27 thn Tn. R mendapatkan anak pertamanya -
1984 28 thn Tn. R mendapatkan anak kedua -
1993 37 thn Tn. R mendapatkan anak ketiga -
1996 40 thn Tn. R mendapatkan anak keempat -

J. RUMAH DAN LINGKUNGAN SEKITAR

1. Kondisi Rumah

Tipe rumah : Tembok permanen dengan lantai semen, dinding tembok dan atap seng.
Ukuran : 100 m2
Jumlah Ruangan : 7 Ruangan, terdiri dari 3 kamar tidur, 1 ruang tamu, 1ruang keluarga, 1
dapur, dan 1 kamar mandi

a. Ventilasi dan penerangan

Penerangan rumah menggunakan lampu Listrik, pada siang hari cahaya sinar
matahari dapat masuk keseluruh ruangan dan kamar tidur, seluruh ruangan
memiliki jendela.

b. Persediaan Air Bersih

Persediaan air bersih tersedia dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi
kebutuhan air minum dan memasak. Air bersumber dari PDAM dan dimasak
terlebih dahulu hingga matang. Untuk kebutuhan MCK (mandi cuci dan kakus)
anggota keluarga juga menggunakan air PDAM.

13
 c. Pembuangan Sampah
Sampah dibuang di tempat sampah terbuka tidak jauh dari samping rumah dan
apabila sudah menumpuk sampah akan di bakar atau di angkat oleh petugas
kebersihan.

d. Pembuangan air limbah

Pembuangan air limbah melalui selokan.

e. Jamban (WC)
Tipe jamban leher angsa (jamban jongkok).

f. Sarana Komunikasi dan Transportasi

Untuk berhubungan dan berkomunikasi dengan keluarga maupun saudara jauh
keluarga Tn. R menggunakan handphone milik istrinya. Sedangkan untuk
keperluan transportasi keluarga menggunakan sepeda motor.

g. Fasilitas Hiburan
Keluarga memiliki sebuah televisi yag terletak di ruang tamu sebagai fasilitas
hiburan.

2. Lingkungan Sekitar Rumah

a. Jarak rumah pasien dengan tetangga terdekat adalah sekitar 3-4 meter, pada
samping dan di depan rumah pasien terdapat rumah.
b. Rumah pasien berada di komplek perumahan dengan mayoritas penduduknya
bervariasi dari mulai pegawai negeri, petani dan wiraswasta. Sarana jalan tersebut
sudah di aspal. Sarana kesehatan di lingkungan tersebut sudah terdapat puskesmas
di dekat rumah. Tetangga pasien mayoritas beragama islam dan memiliki sifat
kebersamaan serta menganut adat minang.

14
3. Denah Rumah

Dapur WC/KM
Dapur
Kamar
Tidur 3 Ruang keluarga

Kamar
Tidur 2

Ruang
Teras
tamu

Kamar
1

K. INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT(PHBS)

No. Indikator PHBS Jawaban

Ya Tidak
1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan V
2. Pemberian ASI eksklusif pada bayi usia 0 - 6 bulan V
3. Menimbang berat badan balita setiap bulan V
4. Menggunakan air bersih yang memenuhi syarat kesehatan V
5. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun V
6. Menggunakan jamban sehat V
7. Melakukan pemberantasan sarang nyamuk di rumah dan V
lingkungannya sekali seminggu
8. Mengkonsumsi sayuran dan atau buah setiap hari V

15
9. Melakukan aktivitas fisik atau olahraga V
10 Tidak merokok di dalam rumah V
Kesimpulan: Rumah Tangga belum tergolong ber PHBS

L. CATATAN TAMBAHAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH

Nomor Tanggal Catatan, Kesimpulan dan Rencana Tindak Lanjut

Kunjungan
1 06/06/2018 Kebersihan rumah dan lingkungan sekitar cukup bersih.
Kondisi didalam rumah cukup rapi. Keadaan ekonomi
keluarga tampaknya juga cukup baik. Air dan sanitasi
lingkungan cukup baik. Komunikasi antar anggota keluarga
juga cukup baik. Anak-anak pasien sebenarnya cukup peduli
dengan pasien, keluarga cenderung harmonis.
Rencana tindak lanjut adalah memberikan edukasi kepada
pasien tentang penyakit yang di alami serta kemungkinan
komplikasi yang mungkin terjadi bila pasien tidak rutin
kontrol dan minum obat serta menjelaskan cara
pencegahannya.
Menjelaskkan kepada pasien bahwa pentingnya untuk
minum obat dan kontrol ke puskesmas secara teratur. Selain
itu juga memberikan edukasi kepada keluarga (terutama
suami) untuk bisa menjalin komunikasi efektif antar sesama
keluarga, membina hubungan yang baik dan lebih peduli
serta perhatian terhadap pasien untuk mendukung
kesembuhan pasien.

16
M. DIAGNOSIS HOLISTIK

Diagnosis Holistik

 Aspek Klinis : PPOK

 Aspek Personal : Sesak nafas saat beraktivitas sehari-hari dan meningkat
terutama setelah merokok. Pasien khawatir sesak nafas ini
mengganggu aktivitasnya. Pasien berharap sesak nafas ini
cepat sembuh.

 Aspek Risiko Internal:

 Mengkonsumsi obat bila ada keluhan saja
 Tidak berhenti merokok
 Tidak rutin berobat
 Tidak pernah berolahraga
 Tidak menjaga pola makan
 Stress

 Aspek Risiko Eksternal :

 Anak-anak sudah dewasa dan paham dengan penyakit yang diderita pasien.
 Aspek Derajat Fungsional :
 Fungsional 1 (masih mampu melakukan kegiatan sehari-hari sebagai buruh
harian lepas)

Uraian Diagnosis Holistik:

Pasien memiliki keluhan sesak nafas yang hilang timbul, sesak meningkat setelah pasien
merokok. Awalnya pasien merasakan sesak saat beraktivitas dan tidak membaik dengan
istirahat. Sesak kadang disertai bunyi menciut namun tidak selalu. Sesak tidak
dipengaruhi cuaca dan makanan. Pasien juga mengatakan batuk berdahak sejak 1 minggu
yang lalu, dahak berwarna kuning kental. Pasien mengatakan kadang merasakan nyeri di
dada sejak 1 minggu yang lalu setiap kali batuk, nyeri dada tidak menjalar ke leher,
punggung ataupun lengan. Pasien mengatakan tidak ada demam sebelumnya, tidak ada

17
penurunan berat badan yang drastis dan tidak merasakan adanya berkeringat saat malam
hari. Nafsu makan pasien cukup baik, BAB dan BAK tidak ada keluhan.

N. PENGELOLAAN KOMPREHENSIF
(Meliputi upaya promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif dan paliatif (jika
diperlukan); serta Lima Tahap Pencegahanan)

1. Patient-Centered
 Promotif :
 Edukasi tentang Penyakit Paru Obstruksi Kronis
 Edukasi tentang penggunaan obat PPOK, dosis dan cara penggunaannya
 Edukasi tentang komplikasi dari PPOK
 Edukasi tentang prilaku hidup sehat untuk menghentikan merokok dan menjauhi
polusi udara
 Edukasi mengenai makan-makanan sehat dan berserat tinggi.
 Edukasi untuk menghindari pekerjaan yang terlalu berat.

 Preventif :
 Perbaiki gaya hidup sehat dengan berolahraga secara teratur dan makan makanan
sehat
 Tidak merokok dan tidak mengonsumsi alkohol
 Istirahat yang cukup
 Belajar untuk rileks dan mengendalikan stress
 Mengontrol berat badan
 Memakai masker bila bepergian.
 Jika sudah menggunakan obat-obatan PPOK teruskan penggunaannya secara rutin
 Berobat secara rutin ke puskesmas maupun kerumah sakit

18
  Kuratif :
 Paracetamol 3 x 500 mg
 Salbutamol 100μgr/semprot 2-4 semprot (3-4x/hari)
 Ambroxol 3 x 30 mg
 Vitamin B complex

2. Family-Focused (Family Wellness Plan)

Berdasarkan home visite yang dilakukan pada tanggal 6 Juni s/d 7 Juni 2018 di
dapatkan hasil bahwa keluarga Tn. R memiliki penyakit keturunan berupa hipertensi
pada ibu pasien dan diabetes mellitus pada saudara laki- laki pasien serta penyakit paru
pada pasien. Hal ini tentunya menjadi perhatian pada anak- anak pasien yang
kemungkinan bisa menderita penyakit yang sama dikemudian hari. Untuk mencegah hal
itu terjadi, dapat dilakukan screening secara dini. Pasien dapat membawa keempat
anaknya untuk memeriksakan tekanan darah secara rutin minimal sebulan sekali dan
pemeriksaan gula darah tiap enam bulan sekali.
Selain itu perlu dilakukannya aktifitas fisik atau olahraga secara rutin untuk
mencegah terjadinya penyakit tersebut. Dianjurkan juga kepada keluarga untuk
mengikuti program yang dilakukan oleh puskesmas terdekat.

3. Community-Oriented:
 Anjuran untuk mengikuti setiap kegiatan yang di selenggarakan di sekitar rumah.

19
 LEMBAR KERJA KOLABORASI ANTAR TENAGA KESEHATAN

Analisis Peran dan Fungsi Tenaga Kesehatan Lain:

No. Tenaga Peran dan Kewenangan dalam Kasus

Kesehatan
1 Dokter  Memberikan edukasi kepada keluarga tentang pencegahan
terhadap penyakit paru obstruktif kronik, penyakitjantung,
hipertensi, dan diabetes melitus yang dapat diturunkan kepada
anak- anak pasien.
 Memberikan edukasi tentang penggunaan obat PPOK, dosis
dan cara penggunaannya.
 Minta pasien untuk tetap kontrol ke pelayanan kesehatan bila
obat sudah habis dan patuh dalam minum obat.
2 Perawat  Memberikan sarana dan prasarana agar pasien dapat melakukan
cek tekanan darah secara rutin
3 Ahli Gizi  Membuat daftar menu yang sesuai dengan kalori dan diet yang
dibutuhkan oleh pasien.
 Memberikan edukasi tentang gizi seimbang dan pola makan
pasien.
4 Apoteker  Memberikan obat-obatan sesuai dengan dosis dan sediaan yang
diberikan oleh dokter.
 Menjelaskan cara pemakaian obat dan efek samping apabila
obat tidak diminum

LEMBAR KERJA KESELAMATAN PASIEN

Analisis Keselamatan Pasien: Tidak ada kemungkinan KTD (Kejadian Tidak di
Harapkan),KTC ( Kejadian Tidak cedera),KNC (Kejadian Nyaris Cedera),KPC
(Kejadian Potensi Cedera).

20
DOKUMENTASI

21