Rekam Medis DLP:

Penatalaksanaan Kasus Secara Holistik dan Komprehensif

PENATALAKSANAAN KASUS SECARA

HOLISTIK DAN KOMPREHENSIF

Kasus Hernia Inguinalis Lateralis Dextra

Anemia Berat

A. IDENTITAS PASIEN
No Kasus :
Nama Lengkap : Tn. H , Jenis kelamin: laki-laki
Tanggal lahir : 29-05-1946, Umur: 60 tahun
Alamat : Dsn. Danau Peradah, Ds. Tanah Hitam RT 02/RW 01

Telepon/ No.HP :
Pekerjaan : petani
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : Lulusan SMP
Jika pasien adalah bayi/ balita:
Nama Ayah
Tanggal lahir :
Alamat :
Telepon/ No.HP : -
Pekerjaan :
Agama :
Pendidikan terakhir :
Nama Ibu
Tanggal lahir :
Alamat :

Telepon/ No.HP :
Pekerjaan :
Agama :
Pendidikan terakhir :

Jika data didapatkan dari anggota keluarga atau orang lain (heteroanamnesis)

Nama Lengkap : Jenis kelamin: L / P

Tanggal lahir : Umur:
Alamat :

Telepon/ No.HP :

1
Rekam Medis DLP:
Penatalaksanaan Kasus Secara Holistik dan Komprehensif

B. ANAMNESIS PENYAKIT (DISEASE)

1. Keluhan Utama: tungkai kaki kanan bengkak
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
(Uraikan sejak timbul hingga berkembangnya penyakit, obat-obatan yang telah diminum, pelayanan
kesehatan yang telah didapatkan termasuk sikap dan perilaku klien, keluarga dan lingkungan terhadap
masalah yang ada).

Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan ada benjolan diselangkangan kanan sejak
2bulan ini, benjolan sebesar telur ayam, dan hilang timbul, saat tiduran benjolan
menghilang, saat berjalan atau melakukan aktivitas benjolan kembali muncul, nyeri (-),
demam (-), pasien tampak pucat,lemah, lesu,pusing berkunang-kunang, nyeri ulu hati
(+), mual (+), muntah (-), nafsu makan berkurang, BAB kehitaman sejak 2hari, BAK (+),
pasien mengaku minum jamu setiap harinya yang dibeli di toko obat dan
mengkonsumsinya sejak 2 bulan ini, pasien mengatakan minum jamu atas anjuran
temannya,karena bisa mengobati sakit magh menurut temannya, sehingga pasien
memutuskan untuk mencoba mengkonsumsinya.
3. Riwayat Penyakit Dahulu (beserta Pengobatan)
(Uraikan penyakit yang ada pada klien, pengobatan, pembedahan dan riwayat alergi. Uraikan pula
pelayanan kesehatan yang telah diterima termasuk imunisasi dan skrining)

 Pasien belum pernah sakit seperti ini

 Riwayat operasi disangkal
 Riwayat Asma Bronkial disangkal
 Riwayat Alergi obat disangkal
 Riwayat Hipertensi disangkal
 Riwayat Diabetes Melitus disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

(Uraikan penyakit yang ada pada keluarga termasuk riwayat pengobatan. Diagram riwayat keluarga
disusun dalam bentuk genogram digambarkan terpisah).

 Riwayat Asma Bronkial disangkal

 Riwayat Hipertetensi disangkal
 Riwayat penyakit jantung disangkal
 Riwayat Diabetes Melitus disangkal

2
Rekam Medis DLP:
Penatalaksanaan Kasus Secara Holistik dan Komprehensif

5. Riwayat Personal Sosial

(Uraikan pula faktor risiko yang ada pada klien dan keluarganya dengan menggali berbagai
permasalahan dalam aspek-aspek pendidikan, pekerjaan, keluarga asal dan rumah tangga sekarang,
serta minat dan gaya hidup)

Pasien adalah lulusan SMP, bekerja sebagai petani. Pasien mempunyai 2 orang anak,
yaitu 1 orang laki-laki sudah menikah, dan 1 orang perempuan masih duduk dibangku
SMA. Istri pasien adalah seorang ibu rumah tangga terkadang membantu pasien
bekerja di sawah. Sehari-hari pasien mengolah sawahnya sendiri dan kadang bersama
istrinya, tidak memiliki karyawan. Pasien sering mengangkat berat rata-rata 50kg
beban yang diangkat yaitu membawa hasil panen dari sawah ke rumah dengan jarak
tempuh 2Km dari rumah. Penghasilan yang di dapat pas-pas an, cukup untuk makan
sehari-hari dan biaya anak sekolah. Keluarga cukup sederhana.
6. Review Sistem
(Anamnesis berdasarkan tinjauan pada semua sistem tubuh untuk mengantisipasi hal-hal yang
terlewatkan sebelumnya)

C. ANAMNESIS PENGALAMAN SAKIT (ILLNESS)

Pengalaman Sakit Pasien
(Uraikan pengalaman sakit pasien yang meliputi: pikiran, perasaan, efek pada fungsi dan harapan)

1. Pikiran : pasien berfikir dirinya terkena Hernia saja

2. Perasaan : ketakutan dan kecemasan karena khawatir sakitnya bertambah parah
3. Efek pada fungsi : derajat 2 pasien sedikit membutuhkan bantuan dalam pekerjaannya/
aktivitasnya
4. Harapan : sakitnya bisa sembuh

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum = baik

2. Kesadaran = composmentis
3. Tanda Vital =
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36,7₀ C
4. Antropometri =

3
Rekam Medis DLP:
Penatalaksanaan Kasus Secara Holistik dan Komprehensif

Tinggi Badan : 165cm Indeks Massa Tubuh (IMT) :

Berat Badan : 58 Kg [BB (kg)/ TB (meter)2] = 21,32
Lingkar Pinggang: cm
Lingkar Panggul : cm Waist-Hip Ratio:
Lingkar Lengan Atas: cm
Status Gizi : anemia

5. Pemeriksaan Umum=
Kulit : warna kuning pucat, turgor baik
Kelenjar Limfe : tidak teraba pembesaran
Otot : normal
Tulang : normal
Sendi : normal
6. Pemeriksaan Khusus
Kepala : bentuk : simetris, mesocephal
Rambut : warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata : conjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-), pupil isokor.
Hidung : secret (-)
Telinga : serumen (-/-), secret (-/-)
Mulut dan Gigi : lidah atrofi (-),
Tenggorokan : faring hiperemis (-), tonsil T1-T1 hiperemis (-)
Leher : kelenjar getah bening tidak teraba pembesaran

Thorax Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Paru simetris vocal Sonor Vesikuler (+),
fremitus pada Wheezing (-),
kanan=kiri kedua Ronchi (-)
lapang
paru

Jantung Ictus cordis Ictus cordis Batas Regular (+),

tak tampak di SIC 5-6 jantung tak Bising jantung (-)
linea melebar
mediana

Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

datar Supel timpani Peristaltic (+)normal

Inguinal dextra : teraba benjolan

Anogenital : tidak ada kelainan

Ekstremitas : Akral hangat

Kanan Atas Kiri Atas Kanan Bawah Kiri Bawah
Gerakan normal Normal normal Normal
Tonus normal Normal normal Normal

4
Rekam Medis DLP:
Penatalaksanaan Kasus Secara Holistik dan Komprehensif

Trofi Normal Normal hipertrofi Normal

Refleks Fisiologis normal normal normal normal
Refleks Patologis - - - -
Sensibilitas normal normal normal normal
Meningeal Signs - - - -

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium = Hb = 5,2gr%
Golongan Darah = A, Rhesus +

2. Radiologi =

3. Lainnya =

F. DIAGNOSIS KLINIS

1. Differential Diagnosis =

2. Diagnosis Kerja = Anemia Berat

Hernia Inguinalis Lateralis Dextra

G. DATA ANGGOTA KELUARGA INTI (KELUARGA ASAL)

No. Nama Jenis Tgl Lahir/ Pekerjaan No.HP Status

Kelamin Umur Kesehatan
1. Tn. H Laki-laki 60 tahun Petani Kurang baik

2. Ny. P Perempuan 50 tahun Ibu rumah baik

tangga
3. Tn. F Laki-laki 32 tahun wiraswasta baik
4. An. J Perempuan 16 Tahun Sekolah SMA baik

H. DATA ANGGOTA KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH

5
Rekam Medis DLP:
Penatalaksanaan Kasus Secara Holistik dan Komprehensif

No. Nama Jenis Tgl Pekerjaan No.HP Status

Kelamin Lahir/ Kesehatan
Umur
1. Tn. H Laki-laki 60 tahun Petani Kurang baik
2. Ny. P Perempuan 50 tahun Ibu rumah Baik
tangga
3. An.J Laki-laki 16 tahun Pelajar SMA Baik

I. INSTRUMEN PENILAIAN KELUARGA (FAMILY ASSESMENT TOOLS)

1. Genogram Keluarga (Family Genogram)
(Buatlah genogram keluarga sesuai kaidah umum pembuatan genogram dan dilengkapi dengan keterangan/ legenda
di bawahnya).

Keterangan :

= penderita

= istri Penderita

= Laki-laki

= Perempuan

Legenda (tambahkan sesuai kebutuhan):

*B= Breadwinner
*C= Caregiver
*D= Decision Maker

2. Bentuk Keluarga (Family Structure)

6
Rekam Medis DLP:
Penatalaksanaan Kasus Secara Holistik dan Komprehensif

Keluarga inti

3. Tahapan Siklus Kehidupan Keluarga (Family Life Cycle)

 Pasien mempunyai dua orang anak


4. Peta Keluarga (Family Map)

(Buatlah peta keluarga yang menggambarkan psikodinamika keluarga sesuai kaidah umum pembuatan peta
keluarga dilengkapi dengan keterangan/legenda di bawahnya).

Legenda (tambahkan sesuai kebutuhan):

5. APGAR Keluarga (Family APGAR)

[Adaptability-Partnership-Growth-Affection-Resolve]
(Isilah instrumen APGAR berikut sebagai skrining awal untuk melihat adanya disfungsi keluarga)

APGAR Keluarga Hampir selalu Kadang- Hampir tidak

(2) kadang (1) pernah (0)
1. Saya merasa puas karena saya dapat meminta pertolongan
kepada keluarga saya ketika saya menghadapi √
permasalahan
2. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya membahas √
berbagai hal dengan saya dan berbagi masalah dengan saya.
3. Saya merasa puas karena keluarga saya menerima dan √
mendukung keinginan-keinginan saya untuk memulai
kegiatan atau tujuan baru dalam hidup saya.
4. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya √
mengungkapkan kasih sayang dan menanggapi perasaan-
perasaan saya, seperti kemarahan, kesedihan dan cinta.
5. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya dan saya √
berbagi waktu bersama.
Skor Total 8

Skala pengukuran: Skor: Contoh:

Hampir selalu = 2 8-10 = Sangat fungsional Jumlah = 7 poin.
Kadang-kadang = 1 4-7 = Disfungsional sedang Keluarga disfungsional sedang
Hampir tidak pernah = 0 0-3 = Disfungsional berat

7
Rekam Medis DLP:
Penatalaksanaan Kasus Secara Holistik dan Komprehensif

6. SCREEM Keluarga (Family SCREEM)

(Social-Cultural-Religious-Educational-Economic-Medical)

Aspek SCREEM Sumber Daya Patologis

Social Hubungan dengan orangtua,
saudara kandung , adik ipar dan
tetangga baik.

Cultural
Tinggal di daerah pedesaan
dengan adat istiadat dan sistem
gotong royong serta
kekeluargaan masih tinggi.
Religious
Pasien dan keluarga beragama
Islam

Educational Pasien lulusan SMP. Istri lulusan

SD, anak pertama lulusan SMA,
anak kedua sedang sekolah SMA
Economic Pasien adalah seorang petani
yang bekerja mengolah
sawahnya sendiri. Penghasilan
yang diperoleh pas-pas an untuk
kebutuhan sehari-hari dan biaya
anak sekolah.
Medical Biaya untuk berobat pasien
dengan menggunakan BPJS

7. Perjalanan Hidup Keluarga (Family Life Line)

Uraikan tentang kejadian penting/ krisis dalam kehidupan keluarga pasien yang mungkin
mempengaruhi keparahan sakit pasien (misal: kecelakaan lalu lintas, penyakit/ kematian anggota
keluarga, PHK, pindah rumah/ pekerjaan, bencana alam, dll.)

Tahun Usia Life Events/ Crisis Severity of Illness

(Tahun)

8
Rekam Medis DLP:
Penatalaksanaan Kasus Secara Holistik dan Komprehensif

J. RUMAH DAN LINGKUNGAN SEKITAR

1. Kondisi Rumah
(Jelaskan tentang kepemilikan rumah, situasi lokasi rumah, ukuran rumah, jenis dinding, lantai dan atap,
kepadatan, kebersihan, pencahayaan, ventilasi, sumber dan penampungan air serta sanitasi.)

Rumah dihuni oleh 3orang yaitu , pasien,istri dan anak bungsunya. Rumah tempat
tinggal sekarang adalah milik sendiri, dengan ukuran panjang 10meter x lebar
6meter, dinding terbuat dari semen, lantai dari papan, dan atap seng, rumah tidak
bertingkat. Halaman rumah sekitar 5meter dari tepi jalan raya. Rumah terdiri dari 1
ruang tamu, 2 kamar tidur, 1 kamar mandi langsung ada jamban, dan ruang dapur.
Rumah memiliki pencahayaan yang baik, yaitu pintu yang terbuka lebar dan
terdapat jendela disetiap ruangan. Tiap ruangan menggunakan penerangan listrik
yaitu lampu yang kurang terang dan terdapat ventilasi. Kebersihan cukup baik,
rumah tertata rapi. Sumber penampungan air menggunakan air hujan untuk
memasak dan minum, yang ditempatkan ke dalam blong biru yang terbuat dari
plastik dan tertutup. Sedangkan untuk kebutuhan sehari-hari mandi dan cuci
menggunakan air sumur. Saluran pembuangan air dan limbah rumah tangga
dikelola dengan baik, pasien membuangnya di selokan belakang rumah dan
terdapat tempat pembuangan sampah, sampah dibuang dengan cara dibakar.

2. Lingkungan Sekitar Rumah

(Jelaskan tentang sumber dan penampungan air, pengaturan limbah, pembuangan sampah, situasi halaman,
selokan, ,serta gambaran kedekatan dengan rumah tetangga sekitar)

Pasien tinggal di pemukiman perdesaan yang padat penduduk. Sumber

penampungan air untuk memasak dan minum adalah dari air hujan, sedangkan
untuk kebutuhan mandi, cuci dari air sumur. Pembuangan limbah rumah tangga
dibuang di selokan belakang rumah dengan lebar sekitar 0,5 meter, dan
pembuangan sampah dengan cara dibakar. Halaman rumah tampak bersih dan
terdapat pohon kelapa.di samping rumah terdapat sawah milik tetangga, sehingga
memberikan kesejukan saat mata memandang. Situasi selokan agak mengecil yang
semulanya 1meter menjadi 0,5meter. Jarak antar rumah pasien sebelah kanan
dengan tetangga sekitar 3 meter, yang berbatasan dengan selokan. Sedangkan
9
Rekam Medis DLP:
Penatalaksanaan Kasus Secara Holistik dan Komprehensif

sebelah kiri pasien adalah sawah.

3. Denah Rumah
(Gambarkan denah rumah/ pembagian ruangan dalam rumah, dilengkapi dengan keterangan/ legenda)

10 meter

Kamar tidur kamar tidur kamar tidur kamar mandi+jamban

6 meter dapur
Ruang tamu
ruang keluarga

K. INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

No. Indikator PHBS Jawaban

ya tidak
1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan √
2. Pemberian ASI eksklusif pada bayi usia 0 - 6 bulan √
3. Menimbang berat badan balita setiap bulan √
4. Menggunakan air bersih yang memenuhi syarat kesehatan √
5. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun √
6. Menggunakan jamban sehat √
7. Melakukan pemberantasan sarang nyamuk di rumah dan √
lingkungannya sekali seminggu
8. Mengkonsumsi sayuran dan atau buah setiap hari √
9. Melakukan aktivitas fisik atau olahraga √
10 Tidak merokok di dalam rumah √
Kesimpulan: keluarga tidak PHBS

L. CATATAN TAMBAHAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH

10
Rekam Medis DLP:
Penatalaksanaan Kasus Secara Holistik dan Komprehensif

Nomor Tanggal Catatan, Kesimpulan dan Rencana Tindak Lanjut

Kunjungan
19 Catatan :
November  Rumah tampak sederhana, terlihat rapi dan bersih
2016  Keluarga cukup kooperatif dan ramah dalam memberikan
informasi yang dibutuhkan.
 Keluarga kurang paham mengenai PHBS
 Pasien dan keluarga jika sakit jarang ke dokter, tetapi sering
mengkonsumsi obat warung.
 Kesimpulan :
 Kebersihan rumah pasien cukup baik, dan keluarga cukup
kooperatif dalam memberikan informasi yang dibutuhkan.
 Kurangnya pengetahuan mengenai kesehatan

Rencana Tindak Lanjut :

 Memberikan conselling kepada pasien dan keluarga tentang PHBS
 Memberikan edukasi mengenai pentingnya menjaga kesehatan,
dan asupan gizi yang baik

22 Catatan :
November  Keluarga saling memberikan dukungan satu sama lain, dan
2016 mendukung penyembuhan pasien.
 Pasien jarang mengkonsumsi sayuran dan buah-buahan, dengan
alasan kurang menyukai sayuran.

Kesimpulan :
 Keluarga sangat mendukung kesembuhan pasien.
 Pasien jarang mengkoonsumsi sayuran dan buah-buahan

Rencana Tindak Lanjut :

 Mengedukasi pasien mengenai asupan gizi harian yang
dibutuhkan
 Menganjurkan untuk rutin kontrol ke Puskesmas

M. DIAGNOSIS HOLISTIK
Diagnosis Holistik
(Gabungan dari diagnosis klinis plus masalah psiko-sosial-kultural-spiritual pasien dan keluarga)

 Aspek Klinis : pasien dengan Anemia Berat dan Hernia Inguinalis Lateralis Dextra
 Aspek Personal : kecemasan karena khawatir sakitnya semakin memberat
 Aspek Risiko Internal : keseharian pasien jarang mengkonsumsi sayuran dan buah-
buahan, serta mengkonsumsi jamu-jamuan yang dibeli di toko obat
 Aspek Risiko Eksternal : keluarga mendukung pengobatan dan kesembuhan pasien
 Aspek Derajat Fungsional : derajat 2 pasien sedikit membutuhkan bantuan dalam
melakukan pekerjaannya.

11
Rekam Medis DLP:
Penatalaksanaan Kasus Secara Holistik dan Komprehensif

Uraian Diagnosis Holistik: Pasien dengan Anemia berat dan Hernia Inguinalis Lateralis
Dextra, dengan kekhawatiran sakitnya bertambah parah,dan ditambah dengan
kebiasaan minum jamu-jamuan dan kurang mengkonsumsi sayuran dan buah-buahan,
keluarga sangat mendukung kesembuhan pasien.

N. PENGELOLAAN KOMPREHENSIF
(Meliputi upaya promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif dan paliatif (jika diperlukan); serta Lima Tahap
Pencegahanan)

1. Patient-Centered
a. Mengeksplorasi keluhan pasien, menganamnesis riwayat penyakit yang diderita,
riwayat penyakit keluarga, melakukan pemeriksaan fisik secara lengkap dan
menyeluruh, kemudian melakukan assessment dan rencana tindak lanjut.
b. Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit yang dideritanya saat ini yaitu
Anemia Berat dan Hernia Inguinalis Lateralis Dextra.
c. Memberikan penjelasan kemungkinan penyebab terjadinya Anemia dan Hernia
Inguinalisnya.
d. Mengedukasi kepada pasien, bahwa untuk sakitnya saat ini, maka pasien akan
diberikan rujukan untuk ke RS, untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut,
seperti transfusi darah.
e. Mengedukasi untuk mengikuti saran dokter saat berada di RS
f. Pengelolaan pasien setelah pulang dari RS, kolaborasi dengan ahli gizi untuk
pengaturan asupan kalori harian.
2. Family-Focused (Family Wellness Plan)

No. Nama Status Skrining Konseling Imunisasi Kemoprofilaksis

Kesehatan
1. Tn. H Kurang
baik
2. Ny. P baik
3. An. J Baik

3. Community-Oriented:
a. memberikan edukasi kepada keluarga untuk memberikan dukungan dan
semangat untuk pengobatan dan kesembuhan pasien
b. memberikan pengertian kepada keluarga mengenai penyakit pasien
c. memberikan edukasi kepada masyarakat pentingnya PHBS dan menjaga
kesehatan.

12
Rekam Medis DLP:
Penatalaksanaan Kasus Secara Holistik dan Komprehensif

13