Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga

Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

PENATALAKSANAAN KASUS SECARA

HOLISTIK DAN KOMPREHENSIF

Nama : Mutiara Adnin Hilmy

NIM : 20130310132
Kasus ke : PTM
Tanggal : 22 Mei 2019

A. IDENTITAS PASIEN
Kasus : PTM
Nama Lengkap : Ny. S Jenis kelamin: P
Tanggal 30 Mei 1963 Umur: 56 tahun
lahir :
Alamat : Blanceran,Karanganom
Telepon/ No.HP : -
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SLTP

B. ANAMNESIS PENYAKIT (DISEASE)

1. Keluhan Utama: gatal pada kedua sela jari-jari tangan dan badan
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan gatal pada kedua sela jari tangan. Keluhan mulai muncul
sejak 1 bulan yang lalu, gatal dirasakan memberat pada malam hari sehingga pasien
sering terbangun saat tidur. Rasa gatal yang dirasakan membuat pasien menggaruk
kulit hingga timbul luka akibat garukan. Keluhan serupa juga dirasakan cucu pasien
yang masih bayi. Sehari-hari pasienlah yang mengurus cucunya karena anak pasien
bekerja. Sebelumnya pasien sudah pernah periksa tetapi keluhan tidak kunjung
sembuh.
3. Riwayat Penyakit Dahulu (beserta Pengobatan)
- Riwayat keluhan serupa disangkal
- Riwayat HT, DM dan jantung disangkal
- Tidak ada riwayat asma dan alergi makanan maupun obat.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

- Terdapat keluhan serupa pada cucu pasien
- Tidak ada riwayat penyakit HT, DM, Jantung dll

5. Riwayat Personal Sosial

a.Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah SMP, pasien tidak meneruskan sekolahnya karena

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

keterbatasan biaya.
b. Riwayat Pernikahan
Pasien menikah 1 kali. Pasien menikah pada tahun 1980. Dari pernikahannya pasien
dikaruniai 1 anak laki-laki dan 1 anak perempuan. Pasien sekarang tinggal bersama
suami, anak laki-laki, menantu, dan 2 cucu. Hubungan pasien dengan keluarga baik.
c. Riwayat Sosial
Pasien berhubungan baik dengan tetangganya, aktif mengikuti kegiatan sosial serta
sering berkumpul bersama masyarakat sekitar. Pasien juga mengikuti kegiatan PKK RT
dan RW. Namun semenjak pasien memiliki cucu yang masih bayi pasien mengurangi
aktivitas diluar rumah karena mengurus cucunya
d. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga.
e. Gaya Hidup
1) Pola Makan
Pasien makan 2 sampai 3 kali sehari dengan nasi, lauk, kadang mengkonsumsi sayuran.
Pasien jarang hampir tidak pernah mengonsumsi buah-buahan. Pasien sering
mengkonsumsi camilan yang manis-manis seperti permen, roti, biskuit, dan umbi-
umbian.
2) Olahraga
Pasien tidak pernah olahraga.
3) Istirahat
Pola tidur pasien teratur mulai jam 22.00 sampai jam 04.00.
4) Kebiasaan
Pasien setiap hari minum teh manis, tidak minum kopi dan tidak merokok tetapi pasien
adalah seorang perokok pasif. Pasien juga tidak minum minuman beralkohol.
6. Review Sistem
- Kepala leher : sering merasa nyeri kepala dan kaku leher.
- THT : tidak ada kelainan.
- Respirasi : tidak ada kelainan.
- Gastrointestinal : nyeri ulu hati, perih, mual (-), muntah (-).
- Kardiovaskuler : tidak ada kelainan.
- Perkemihan dan Sistem reproduksi : Tidak ada kelainan.
- Kulit dan ekstremitas tidak ada kelainan

C. ANAMNESIS PENGALAMAN SAKIT (ILLNESS)

Pengalaman Sakit Pasien
1. Pikiran: pasien berfikir jika sakitnya tidak bisa sembuh sehingga mengganggu
tidurnya di malam hari.
2. Perasaan: pasien merasa khawatir jika nanti pasien kurang tidur akan
mengganggu aktivitas sehari-hari dalam mengurus cucu.
3. Efek pada fungsi: kegiatan pasien menjadi terganggu, pasien sering mengantuk
dan tertidur ketika mengurus cucu
4. Harapan: pasien berharap bisa sembuh dari sakit gatalnya.
D. PEMERIKSAAN FISIK

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

1. Keadaan Umum = baik

2. Kesadaran = compos mentis
3. Tanda Vital =
Tekanan Darah : 130/90 mmHg (21 Mei 2019)
Nadi : 84x/menit
Respirasi : 22x/menit
Suhu : 36,5₀ C
4. Antropometri =
Tinggi Badan : 154 cm
Berat Badan : 58 kg
Lingkar Pinggang:
Lingkar Panggul :
Status Gizi : cukup

5. Pemeriksaan Umum=
Kulit : sianosis (-), akral hangat (-).
Kelenjar Limfe : pembesaran kelenjar getah bening (-)
Otot : atrofi (-)
Tulang : deformitas (-), krepitasi (-)
Sendi : pengurangan ROM (-)

6. Pemeriksaan Khusus
Kepala : normocephal, rambut putih beruban.
Mata : CA (-/-) SI (-/-)
Hidung : cavum nasi lapang, septum nasi sempit.
Telinga : AD/AS: normal.
Mulut dan Gigi : mukosa basah (+), karies (+), missing (+)
Tenggorokan : uvula di tengah, T2-T2
Leher : JVP meningkat (-)

Thorax Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Paru Simetris (+) Vocal Sonor (+) SD (+/+)
fremitus (+)
Ketertinggal Nyeri tekan Wheezing (-/-)
an gerak (-) (-)
Jejas (-) Ronkhi (-/-)
Jantung Ictus cordis Ictus cordis Batas S1-S2 reguler
tidak teraba jantung
terlihat normal
Murmur (-)
Gallop (-)
Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
Distensi (-) Supel (+) Timpani Bising usus (+)
(+)
Nyeri tekan
ulu hati (+)
Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

Anogenital : tidak diperiksa.

Ekstremitas : Akral : Hangat
Kanan Atas Kiri Atas Kanan Kiri Bawah
Bawah
Gerakan Normal Normal Normal Normal
Tonus + + + +
Trofi - - - -
Refleks Fisiologis + + + +
Refleks Patologis - - - -
Sensibilitas + + + +
Meningeal Signs - - - -

Status Lokalis Kulit:

Pada sela-sela jari kedua tangan dan kaki terdapat vesikel dan
papul eritematous multiple milier hingga lentikuler sebagian
eskoriasi, menyebar, berbatas tegas.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium:
Tidak dilakukan

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

F. PATOGENESIS/ PATOFISIOLOGI (MEKANISME)

(Berikan uraian pathogenesis/ patofisiologi (mekanisme) dari penyakit utama yang terjadi)

G. DIAGNOSIS KLINIS

Diagnosis Kerja & Differential Diagnosis (untuk tiap diagnosis klinis)

Skabies
Diagnosis Banding: Dermatitis Atopi, pediculosis

H. DATA ANGGOTA KELUARGA INTI (KELUARGA ASAL)

No. Nama Jenis Tgl Lahir/ Pekerjaan No.HP Status

Kelamin Umur Kesehatan
1. Tn. A L 65 tahun swasta - Meninggal
(Suami pasien) dunia
2. Ny. A P 57 tahun Ibu rumah - Sakit
(oasien) tangga
3. Tn. S L 49 tahun swasta -
(suami)

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

4. Tn. A L 43 tahun Swasta - Tidak ada

(adik 1) riwayat
5. Ny. M P 41 tahun swasta - Tidak ada
(adik 2) riwayat.
10. An. L L 22 tahun pelajar - Tidak ada
(Anak 1) riwayat.
11 An. Y L 14 tahun pelajar - Tidakada
Anak 2 riwayat
12 An. S P 12 tahun pelajar Tidak ada
Anak 3 riwayat

I. DATA ANGGOTA KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH

No. Nama Jenis Tgl Lahir/ Pekerjaan No.HP Status Kesehatan

Kelamin Umur
1. Tn. S L 49 tahun swasta - Perokok aktif 5
(suami) tahun
2. An. L L 22 tahun pelajar - Tidak ada
(Anak 1) riwayat.
3. An. Y L 14 tahun pelajar - Tidakada riwayat
Anak 2
4. An. S P 12 tahun pelajar - Tidak ada riwayat
Anak 3

J. INSTRUMEN PENILAIAN KELUARGA (FAMILY ASSESMENT TOOLS)

1. Genogram Keluarga (Family Genogram)

1. Genogram Keluarga (Family Genogram)

Genogram keluarga Ny. S

Ny.A
Tn. P 60 Tn. L Ny.S
65 th TAH 56 th
U

Tn. S Ny.A
32 th 28 th

An. Y An.M
9 bln
4 thn

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

Legenda (tambahkan sesuai kebutuhan):

*B= Breadwinner : laki-laki
*C= Caregiver : perempuan
*D= Decision Maker
: tinggal satu rumah : menikah
:pasien : meninggal

2. Bentuk Keluarga (Family Structure)

Nuclear Family
(Goldenberg 1980)
3. Tahapan Siklus Kehidupan Keluarga (Family Life Cycle)
Family with children in school

4. Peta Keluarga (Family Map)

= : hubungan baik fungsional

- : hubungan kurang baik

5. APGAR Keluarga (Family APGAR)

[Adaptability-Partnership-Growth-Affection-Resolve]
Isilah instrumen APGAR berikut sebagai skrining awal untuk melihat adanya disfungsi keluarga

APGAR Keluarga Hampir selalu Kadang- Hampir tidak

(2) kadang (1) pernah (0)
1. Saya merasa puas karena saya dapat meminta pertolongan v
kepada keluarga saya ketika saya menghadapi
permasalahan
2. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya membahas v
berbagai hal dengan saya dan berbagi masalah dengan saya.
Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

3. Saya merasa puas karena keluarga saya menerima dan v

mendukung keinginan-keinginan saya untuk memulai
kegiatan atau tujuan baru dalam hidup saya.
4. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya v
mengungkapkan kasih sayang dan menanggapi perasaan-
perasaan saya, seperti kemarahan, kesedihan dan cinta.
5. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya dan saya v
berbagi waktu bersama.
Skor Total 8

Skala pengukuran: Skor: Contoh:

Hampir selalu = 2 8-10 = Sangat fungsional Jumlah = 7 poin.
Kadang-kadang = 1 4-7 = Disfungsional sedang Keluarga disfungsional sedang
Hampir tidak pernah = 0 0-3 = Disfungsional berat

6. SCREEM Keluarga (Family SCREEM)

Berbagai sumber daya yang ada di keluarga [Social-Cultural-Religious-Educational-Economic-Medical]

Aspek SCREEM Sumber Daya Patologis

Social Hubungan dengan keluarga besar baik,
dengan lingkungan baik.
Cultural Dapat bertoleransi. Pasien tidak
mempercayai mitos dan kepercayaan
lain selain agama Islam.
Religious Pasien beragama Islam dan seorang
Muslimah yang taat, kuat dan rajin
dalam beribadah. Solat 5 waktu
dijalankan diikuti dengan solat sunnah
yang lain seperti sholat Dhuha.

Educational Pendidikan terakhir pasien adalah SLTP Tingkat pengetahuan pasien kurang
tentang penyakitnya.

Economic Pasien sekarang merasa cukup dengan

kebutuhan sehari-hari yang ditanggung
anak dan mertua dengan gaji keduanya
di antara 3 sampai 5 juta per bulan.
Medical Pasien dan keluarga menggunakan
jaminan kesehatan BPJS

7. Perjalanan Hidup Keluarga (Family Life Line)

Uraikan tentang kejadian penting atau krisis dalam kehidupan keluarga pasien yang mungkin
mempengaruhi sttaus kesehatan atau keparahan sakit pasien (misal: perceraian, kecelakaan lalu
lintas, penyakit/ kematian anggota keluarga, PHK, pindah rumah/ pekerjaan, bencana alam, dll.)

Tahun Usia Life Events/ Crisis Severity of Illness

(Tahun)

1983 20 tahun Menikah

2015 53 tahun Suami meninggal stresor psikologis

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

2019 57 tahun Didiagnosis scabies stresor psikologis

K. RUMAH DAN LINGKUNGAN SEKITAR

1. Kondisi Rumah
 Lokasi : rumah berada di pemukiman rumah berhadapan dengan jalan/gang.
Ukuran rumah ±12m x 15m, bangunan permanen, terbuat dari tembok batako
dan di dalamnya disekat menggunakan tembok batako, lantai keramik, dan
langit-langit menggunakan ternit, atap dibuat dari genteng.
 Penataan : Ruang tamu, 2 kamar tidur, ruang santai, dan dapur terpisah. Ruang
santai bergabung dengan ruang makan dan ruang belajar anak-anak. tertata
dengan baik barangnya.
 Kebersihan : rumah bersih selalu disapu setiap hari, dan di pel seminggu 3x
 Pencahayaan: cukup terang untuk membaca pada siang hari tidak harus
menyalakan lampu,
 Ventilasi : cukup, pada di bagian depan samping dan belakang rumah, dua
jendela besar dan pintu yang selalu dibuka lebar. Di dalam kamar-kamar ada
ventilasi.
 Sumber air : dari air pam dan ditampung dalam bak ember tidak permanen.
Satu kamar mandi berukuran 1,5m x 1,5m berisi bak ember, gayung, WC duduk,
alat mandi dan alat untuk membersihakan kamar mandi. Lantai kamar mandi
terbuat dari keramik dengan kebersihan cukup. Dapur dengan lantai keramik
berisi alat masak seperti kompor, panic wajan, tabung gas dan lain-lain.

2. Lingkungan Sekitar Rumah

Rumah pasien berhalaman tifdak begitu luad terdapat beberapa pot yang ditanami
bunga, di sekitar rumah pasien tidak ada barang-barang bekas yang menumpuk.
Pembuangan sampah tidak dipisah antara sampah organik maupun non-organik dan
dikumpulkan di tempat sampah depan rumah menggunakan plastic, jika sudah banyak
akan dibuang di tempat sampah umum 1.5 km dari rumah pasien. Antar rumah satu
dengan yang lainnya dipisahkan tembok dan pagar yang berbeda.

3. Denah Rumah
Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

Ruang tamu
warun
g

Kamar tidur 2 U
Ruang Kamar tidur 1
santai/TV

Ruang makan

Dapur
WC

L. INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

No. Indikator PHBS Jawaban

Ya Tidak
1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan v
2. Pemberian ASI eksklusif pada bayi usia 0 - 6 bulan v
3. Menimbang berat badan balita setiap bulan v
4. Menggunakan air bersih yang memenuhi syarat kesehatan v
5. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun v
6. Menggunakan jamban sehat v
7. Melakukan pemberantasan sarang nyamuk di rumah dan v
lingkungannya sekali seminggu
8. Mengkonsumsi sayuran dan atau buah setiap hari v
9. Melakukan aktivitas fisik atau olahraga v
10 Tidak merokok di dalam rumah v
Kesimpulan: Rumah tangga tidak ber-PHBS terutama dalam gaya hidup.

M. DIAGNOSIS HOLISTIK

1. Diagnosis Psiko-sosial & Kultural-spiritual=

Perempuan paruh baya, perokok pasif dengan dengan pengetahuan yang kurang dan
rasa takut terhadap penyakitnya pada rumah tangga yang tidak ber-PBHS.

2. Diagnosis Holistik (Klinis plus Psiko-sosial & Kultural-spiritual)=

Scabies pada Perempuan paruh baya, perokok pasif dengan dengan pengetahuan yang
Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

kurang dan rasa takut berlebih terhadap penyakitnya pada rumah tangga yang tidak
ber-PBHS

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

N. RENCANA PENGELOLAAN KOMPREHENSIF

1. Upaya Promotif:
Edukasi kepada pasien dan lingkungannya:
- Memberikan penjelasan tentang skabies pasien apa penyebabnya, bagaimana cara
penularannya, gejala-gejala, dan cara pengobatan yang tepat.
- Memberikan penjelasan pada pasien bahwa penyakit skabies bisa sembuh apabila
berobat secara teratur jadi walaupun keluhan sudah tampak membaik pengobatan
harus tetap dilakukan sampai beberapa hari sehingga tungau benar-benar mati.
- Memberi penjelasan kepada pasien bahwa penyakit skabies ini sangat berhubungan
dengan lingkungan dan perilaku hidup bersih jadi disarankan kepada pasien untuk
mencuci sprei dengan air panas, menyetrika pakaian. Serta memperbaiki ventilasi di
rumah sehingga cahaya bisa masuk dan kamar tidak lembab yang mempermudah
hidup tungau penyebab skabies.

2. Upaya Preventif:
Menjelaskan kepada pasien bagaimana cara-cara untuk mencegah penularan penyakit
skabies kepada orang-orang di sekitarnya. Adapun cara-caranya adalah sebagai
berikut:
- Mencuci semua pakaian yang dipakai oleh pasien dengan sebelumnya
direndam dengan air panas jika bisa disetrika karena tungau bisa menempel.
- Menjemur kasur pada terik matahari untuk membunuh tungau.
- Rajin mandi dan setelah kontak dengan teman, pasien seharusnya mencuci
tangan, menjaga kesehatan sehingga imunitas lebih baik dan tidak mudah
tertular.
- Tidak memakai handuk/pakaian secara bersama-sama, mencuci semua pakaian
yang sudah pernah dipakai untuk membunuh tungau.
- Merapikan barang-barang yang ada di pondok agar rumah tampak rapi selain
mengusir nyamuk juga bisa membunuh tungau yang menempel di ruangan.
- Membuka jendela kamar yang ada sehingga sinar matahari masuk dan
membantu membunuh tungau selain itu adanya ventilasi mampu memberikan
pertukaran udara kamar dengan udara luar yang lebih segar.
- Mengingatkan pasien apabila terdapat anggota keluarga yang mengalami gejala
yang sama seperti pasien, yaitu gatal-gatal terutama di malam hari, muncul
bentol-bentol merah di sela-sela jari ketiak maupun di area tubuh lain untuk
cepat memeriksakan diri ke puskesmas.
- Menganjurkan pasien untuk menjaga dan mengatur pola makan yang sehat
(dengan kurangi makanan yang berlemak, banyak mengandung gula, dan
perbanyak konsumsi sayur-sayuran dan buah-buahan).

3. Upaya Kuratif:
- Farmakologis:
 Permethrin 5% (dioleskan ke seluruh tubuh pada malam hari selama
minimal 8 jam diulang seminggu kemudian)
 Cetirizin 1 x 10 mg pada malam hari

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

4. Upaya Rehabilitatif:
Belum diperlukan upaya rehabilitasi.

5. Upaya Paliatif:
- Belum diperlukan upaya paliatif.

O. LEMBAR EVALUASI
(Diisi oleh Dosen Pembimbing)
Aspek Penilaian Nilai Komentar

1. Wawancara Medis
2. Pemeriksaan Fisik
3. Keputusan Klinis
4. Edukasi & Konseling
5. Humanisme & Profesionalisme
6. Organisasi & Efisiensi
7. Kompetensi Klinis Keseluruhan
Skor Total : 7
Skor Akhir
Tanda Tangan Tanggal
(……………………………………………………)
Penilaian:
Sesuai standar penilaian pendidikan profesi dokter FKIK UMY, yaitu:
A: ≥ 80 AB: 75-79,9 B: 70-74,9 BC: 65-69,9 C: 60-64,9

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif