Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY
A. IDENTITAS PASIEN
No Kasus : 3
Nama Lengkap : Tn.S Jenis kelamin: L / P
Tanggal lahir : 6 Juli 1949 Umur: 69 th
Alamat : Tegalmulyo RT.11 RW. 02, Yogyakarta
Telepon/ No.HP : -
Pekerjaan : Kuli Bangunan
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMP
Jika pasien adalah bayi/ balita:
Nama Ayah
Tanggal lahir : Umur:
Alamat :
Telepon/ No.HP :
Pekerjaan :
Agama :
Pendidikan terakhir :
Nama Ibu
Tanggal lahir : Umur:
Alamat :
Telepon/ No.HP :
Pekerjaan :
Agama :
Pendidikan terakhir :
Jika data didapatkan dari anggota keluarga atau orang lain (heteroanamnesis)
Nama Lengkap : Tn. Sl Jenis kelamin: L / P
Tanggal lahir : Umur: 31
Alamat :
Anak pasien datang ke puskesmas wirobrajan untuk mengambil obat rutin . Pasien
terkena stroke kurang lebih sejak 1 tahun yang lalu ketika pasien saat hendak ke masjid
tiba-tiba terjatuh, kemudian dibawa ke dokter praktik setelah itu dokter meminta agar
dirujuk ke IGD RS Ludiro. Ketika di IGD RS Ludiro pasien diperintahkan untuk mondok,
saat itu tekanan darah pasien 190/130mmHg. Saat ini pasien mendapatkan terapi rutin
clopidogrel, amlodipine, dan candesartan, aspilet, neurodex, mecobalamin.
Saat ini pasien tidak mampu untuk berjalan sendiri, sehingga hanya anaknya yang pergi
dan meminta obat rutin ke puskesmas.Pasien tidak mampu berbicara jelas (pelo).
Pasien masih mampu untuk mandi, BAK dan BAB sendiri dikamar mandi. pasien rajin
untuk berlatih berjalan dibantu oleh istri dan anaknya yang nomor tiga. Pasien rutin
mengkonsumsi buah dan sayuran dan telah berhenti merokok sejak terdiagnosis
stroke.
3. Riwayat Penyakit Dahulu (beserta Pengobatan)
Diabetes Mellitus (-)
Hipertensi (+) rutin pengobatan, sejak 1 tahun yang lalu saat terkena stroke,
Penyakit jantung (-)
Alergi (-)
Asma (-)
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada riwayat penyakit dari keluarga pasien.
Hipertensi (-)
Diabetes mellitus (-)
Asma (-)
Alergi (-)
Penyakit jantung (-)
5. Riwayat Personal Sosial
a. Pendidikan
Pendidikan terahir pasien adalah SMP dan tidak melanjutkan pendidikan nya
karena pasien memilih untuk bekerja. Pengetahuan pasien terkait penyakitnya
masih kurang. Terutama tentang penyakit stroke dan hipertensi.
b. Riwayat Pernikahan
Pasien menikah 1 kali. Pasien menikah pada tahun 1973 ketika pasien berusia
24 tahun. Dari pernikahannya pasien dikaruniai 3 anak laki-laki. Pasien sekarang
tinggal bersama istri dan seorang anaknya yang ke 3. Hubungan pasien dengan
keluarga inti dan keluarga besar terjalin baik.
c. Riwayat Sosial
Pasien berhubungan baik dengan seluruh anggota keluarga , tidak pernah
terjadi konflik dengan siapapun, pasien juga berhubungan baik dengan dengan
tetangganya, aktif mengikuti organisasi dan kegiatan sosial serta sering
berkumpul bersama masyarakat sekitar .
d. Riwayat Pekerjaan
Pasien adalah seorang kuli bangunan .
e. Gaya Hidup
1) Pola Makan
Pasien makan 2 kali sehari dengan nasi, lauk, dan sayuran. Pasien sangat
menyukai memakan buah-buahan
2) Olahraga
Pasien rutin melakukan jalan pagi selama 30 menit
3) Istirahat
Pasien istirahat siang ketika berada di proyek dan memulai tidur malam
setelah jamaah isya ke masjid sekitar jam 8, kemudian bangun sekitar jam 4
sebelum subuh.
4) Kebiasaan
Pasien adalah seorang perokok sejak usia 12 tahun. Tidak pernah meminum
alkohol dan mengkonsumsi obat-obatan terlarang.
6. Review Sistem
a. Sistem Saraf Pusat : pusing (+)
b. Sistem Cardiovascular : tidak ada keluhan
c. Sistem Respiratori : tidak ada keluhan
d. Sistem Gastrointestinal : tidak ada keluhan
e. Sistem Urinaria : tidak ada keluhan
f. Sistem Muskuloskeletal : lemah anggota gerak sebelah kiri
2. Perasaan: Pasien merasa sangat sedih karena tidak dapat lagi bekerja dan memenuhi
kebutuhan keluarga. Pasien merasa bahwa sakitnya ini adalah teguran dari Allah SWT.
Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif
OH-2017
Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY
3. Efek pada fungsi: Pasien tidak adapat berkatifitas seperti biasanya dan tidak dapat lagi
bekerja.
4. Harapan: Pasien berharap dapat sembuh dengan sempurna dan kembali mencari nafkah
untuk keluarganya.
D. PEMERIKSAAN FISIK
5. Pemeriksaan Umum=
Kulit : sianosis (-)
Kelenjar Limfe : pembesaran (-)
Otot : atrofi (-)
Tulang : deformitas (-)
Sendi : ROM bebas (-)
6. Pemeriksaan Khusus
Kepala : mesocefal, rambut domina hitam, rambut putih sedikit
Mata : CA (-/-)
Hidung : epistaksis (-) massa (-)
Telinga : penuruna pendengaran (-)
Mulut dan Gigi : TAK
Tenggorokan : TAK
Leher : massa (-) pelebaran vena jugularis (-)
Anogenital :
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
G. DIAGNOSIS KLINIS
HT,CVD
C,B
69 65
Tn.S
Ny.K
C,B,D
40 42 31
Tn.I Tn.Su Tn.Sl
: Laki-laki : Meninggal
: Perempuan
*B= Breadwinner
*C= Caregiver CVD : cerebrovascular disease
*D= Decision Maker HT : Hipertensi
2. Bentuk Keluarga (Family Structure)
=
Hubungan Fungsional
Ny.K Tn.I
Tn.S
Tn.Sl Tn.Su
1. Kondisi Rumah
.
3. Denah Rumah
(Gambarkan denah rumah/ pembagian ruangan dalam rumah, dilengkapi dengan keterangan/ legenda)
Kamar Dapur
mandi
U
Kamar tidur Kamar tidur
Kamar tidur
N. DIAGNOSIS HOLISTIK
O. PENGELOLAAN KOMPREHENSIF
1. Upaya Promotif:
Edukasi kepada pasien dan satu anggota keluarga yang ikut mendengarkan, terkait:
a. Gambaran bahwa HT merupakan penyakit kronik yang tidak dapat
disembuhkan tetapi dapat dikendalikan.
b. Pengetahuan tentang Stroke, penyebab, faktor risiko, gejala-gejala, komplikasi,
serta hal apa saja yang harus dilakukan untuk menunjang kesehatannya.
c. Pengetahuan tentang faktor risiko, komplikasi, serta hal apa saja yang harus
dilakukan untuk menunjang kesehatannya.
d. Pentingnya modifikasi gaya hidup, terutama dalam hal pola makan, aktivitas
fisik yang teratur, istirahat yang adekuat, serta manajemen stres.
e. Pentingnya minum obat secara teratur sesuai anjuran dokter, untuk mencegah
timbulnya komplikasi.
f. Pentingnya kontrol penyakitnya ke dokter tiap 1 bulan sekali untuk memonitor
faktor risiko seperti, tekanan darah, gula darah, dan profil lipid.
g. Pentingnya menjalankan perilaku hidup bersih dan sehat dalam kehidupan
sehari-hari.
h. Pentingnya dukungan keluarga pada pasien dalam pengelolaan penyakitnya.
2. Upaya Preventif:
a. Menghindari asap rokok
b. Menerapkan diet DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), yaitu pola
makan dengan memperbanyak konsumsi buah dan sayur, mengurangi asupan
garam (maksimal: 6.5 gram/hari), mengurangi makanan berminyak dan
bersantan.
c. Melakukan aktivitas fisik secara teratur selama 30 menit setiap hari.
d. Istirahat cukup minimal 6-8 jam/hari.
e. Melakukan manajeman stress yang baik.
f. Minum obat secara teratur sesuai anjuran dokter.
g. Melakukan kontrol rutin ke dokter untuk penyakitnya tiap 1 bulan sekali.
h. Memonitor EKG, enzim jantung, profil lipid, gula darah puasa.
i. Mendapatkan konseling metode CEA untuk mengatasi pengetahuan yang
kurang dan mispersepsi terhadap penyakitnya
j. Melakukan perilaku hidup bersih dan sehat
k. Melakukan konseling 5A dan terapi SEFT pada anak pasien
3. Upaya Kuratif:
R/ copidogrel mg 75 No XXX
S 1 dd tab 1
-------------------------------------------------------------------------
R/ amlodipin mg 5 No XXX
S 1 dd tab 1
-------------------------------------------------------------------------
R/ neurodex No LX
S 2 dd tab 1
R/ aspilet mg 80 no XXX
S 1 dd tab 1
R/ candesartan mg 8 no XXX
S 1 dd tab 1
R/ mecobalamin mg 250 no LX
S 2 dd tab 1
4. Upaya Rehabilitatif:
Fisioterapi
Melatih anggota gerak yang lemah
5. Upaya Paliatif:
Semakin mendekatkan diri kepada Allah
Memotivasi pasien tentang komplikasi apa saja yang dapat terjadi sehingga
pasien lebih dapat mempersiapkan dirinya.
Menghabiskan waktu bersama anak cucu
P. LEMBAR EVALUASI
(Diisi oleh Dosen Pembimbing)
1. Wawancara Medis
2. Pemeriksaan Fisik
3. Keputusan Klinis
4. Edukasi & Konseling
5. Humanisme & Profesionalisme
6. Organisasi & Efisiensi
7. Kompetensi Klinis Keseluruhan
Skor Total : 7
Skor Akhir
(……………………………………………………)
LEMBAR
Penilaian:
Sesuai standar penilaian pendidikan profesi dokter FKIK UMY, yaitu:
A: ≥ 80 AB: 75-79,9 B: 70-74,9 BC: 65-69,9 C: 60-64,9