PENATALAKSANAAN KASUS SECARA

HOLISTIK DAN KOMPREHENSIF

Dokter Muda : Dimas Adhi Pradita

NIM : 20174011013
Kasus ke : 02

A. IDENTITAS PASIEN
No Kasus 02
:
Nama Lengkap An. E Jenis kelamin: P
:
Tanggal lahir 24 Februari 2008 Umur: 10 tahun
:
Alamat Jalan Jendral Sudirman, Randudongkal
:
Telepon/ No.HP 0813xxxx (ibu pasien)
:
Pekerjaan Pelajar
:
Agama Islam
:
Pendidikan terakhir : TK
Jika pasien adalah bayi/ balita:
Nama Ayah Tn. A
Tanggal lahir Umur: 35 tahun
:
Alamat Jalan Jendral Sudirman, Randudongkal
:
Telepon/ No.HP 081xxxx
:
Pekerjaan Swasta
:
Agama Islam
:
Pendidikan terakhir : SMA
Nama Ibu Ny. A
Tanggal lahir Umur: 35 tahun
:
Alamat Jalan Jendral Sudirman, Randudongkal
:
Telepon/ No.HP 081xxx
:
Pekerjaan Ibu Rumah Tangga
:

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
Agama Islam
:
Pendidikan terakhir : SMA

Jika data didapatkan dari anggota keluarga atau orang lain (heteroanamnesis)

Nama Lengkap Jenis kelamin: L / P

:
Tanggal lahir Umur:
:
Alamat
:
Telepon/ No.HP
:
B. ANAMNESIS PENYAKIT (DISEASE)
1. Keluhan Utama: Demam sejak hari Sabtu pagi
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan demam tinggi sejak Sabtu pagi(tanggal 18 Mei
2019, pagi hari sebelum masuk rumah sakit). Menurut data rekam medis,
pasien dibawa oleh orangtuanya ke Poliklinik, kemudian dokter memberikan
anjuran untuk mondok dan diberi tatalaksana lebih lanjut. Menurut
keterangan ibu pasien , pasien sulit makan dan minum semenjak sakit.
Keluhan juga disertai dengan pusing, serta nyeri perut terutama di bagian ulu
hati. Sebelum dibawa ke rumah sakit, pasien mengalami muntah sebanyak 4
kali. Sejak 3 hari ini pasien belum BAB. Tidak didapatkan riwayat BAB cair,
ruam merah, riwayat perdarahan (mimisan, gusi berdarah, dsb), nyeri saat
BAK, kejang, maupun batuk serta sesak napas. 2 minggu yang lalu pasien
mengalami demam, kemudian diperiksakan ke Poliklinik dan diberi obat
kemudian pulang. Menurut keterangan orangtua pasien, tidak ada tetangga
atau kerabat yang menderita demam tinggi atau demam berdarah.

3. Riwayat Penyakit Dahulu (beserta Pengobatan)

Riwayat keluhan serupa : Ya
Riwayat demam berulang : disangkal
Riwayat kejang demam : disangkal
Riwayat batuk lama : disangkal
Riwayat pengobatan lama/TB : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat mondok : Saat usia 4 tahun karena tifoid
Riwayat operasi : disangkal
Simpulan: Ada riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan
penyakit pasien saat ini.

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat batuk lama : disangkal
Riwayat pengobatan lama/ TB : disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat kejang demam : disangkal
Kesimpulan: tidak ada riwayat penyakit keluarga yang berhubungan
dengan penyakit pasien saat ini.

5. Riwayat Personal Sosial

Hubungan antar keluarga baik. Hubungan antara keluarga pasien dengan
tetangga baik. Pasien merupakan pertama dari dua bersaudara. Pasien
sekolah di bangku SD kelas 5. Hubungan dengan teman sepermainan dan
tetangga baik.
Ayah pasien bekerja sebagai wiraswasta dengan penghasilan berkisar
8.000.000 rupiah tiap bulan. Penghasilan digunakan untuk membiayai
keenam anggota keluarga di rumahnya.
Keluarga pasien tinggal di rumah sendiri yang ditinggali oleh limaorang
yang terdiri dari pasien, adiknya, neneknya, serta ayah dan ibu pasien.
Rumah beratap genteng, berdinding dan berlantai keramik Rumah terdiri
dari 6 kamar tidur, 1 ruang tamu dan 1 dapur , 1 ruang tamu, 1 ruang
keluarga, 3 kamar mandi sendiri. Ventilasi ruangan cukup. Cahaya dapat
memasuki rumah dengan baik. Jarak rumah pasien dan rumah tetangga
sekitar berjarak sangat dekat. Belakang rumah pasien langsung berbatasan
dengan pekarangan dan jalan setapak.
Simpulan: riwayat sosial, ekonomi, dan lingkungan baik.

6. Review Sistem
- Sistem serebrospinal : sadar, demam (+), kejang (-).
- Sistem kardiovaskular: berdebar (-)
- Sistem pernapasan: cekung dada(-)sesak nafas (-),batuk(-), pilek (-), mimisan (-).
- Sistem gastrointestinal: kembung (-), mual (-), muntah (-) nafsu makan kurang,
nyeri perut (+)
- Sistem muskuloskeletal : tonus otot kuat, gerakan bebas, kekuatan gerak normal,
sensibilitas normal, tidak ada deformitas, tidak ada kelemahan anggota gerak.
- Sistem urogenital : tidak ada keluhan, BAK (+) normal.
- Sistem integumen : pucat (-), kebiruan (-).

C. ANAMNESIS PENGALAMAN SAKIT (ILLNESS)

Pengalaman Sakit Pasien

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
1. Pikiran: Orang tua pasien khawatir akan terjadi perburukan kondisi putrinya.
2. Perasaan: orang tua pasien merasa cemas jika anak nya sakit, karena putrinya
pernah dirawat di rumah sakit saat berusia 4 tahun karena sakit tipes.
3. Efek pada fungsi: Pasien masih bisa bermain bersama teman sebaya nya dengan
pengawasan yg ketat dari orang tua.
Harapan: Orang tua pasien ingin selalu anak nya sehat.

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum = sedang, tampak sakit

2. Kesadaran = Compos Mentis
3. Tanda Vital =
Tekanan Darah : tidak diukur
Nadi : 115 x/menit
Respirasi : 24 x/menit
Suhu : 38,8 ₀ C
4. Antropometri =
Tinggi Badan : 127 cm Indeks Massa Tubuh (IMT): 15.91
Berat Badan : 24.5 kg [BB (kg)/TB (meter)2]
Lingkar Pinggang: cm
Lingkar Panggul : cm Waist-Hip Ratio:
Lingkar Lengan Atas: cm
Status Gizi : -2<Z<+2
5. Pemeriksaan Umum=
Kulit : warna sawo matang, turgor baik
Kelenjar Limfe : tidak teraba membesar, nyeri tekan (-)
Otot : tidak terdapat atrofi
Tulang : tidak terdapat deformitas dan krepitasi
Sendi : range of movement dalam batas normal
6. Pemeriksaan Khusus
Kepala : normocephal
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Hidung : discharge -/-, deformitas tulang (-)
Telinga : bentuk daun telinga normal, serumen (-/-), nyeri tekan (-/-)
Mulut dan Gigi : mukosa basah (+), caries dentis (-), lidah dbn
Tenggorokan : faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1
Leher : kel. Tiroid tidak membesar, kel. Limfe tidak membesar, JVP
tidak meningkat

Thorax Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Paru Simetris (+/ VF dbn Sonor (+) SDV (+/+)
+)
Ketinggalan Nyeri Rhonki (-/-),
gerak (-/-) Tekan (-/-) Wheezing (-/-)
Jantung Ictus Cordis IC teraba Batas S1-S2 reguler
tidak terlihat jantung dbn
Thrill Suara tambahan
jantung (-) (-)
Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif
OHA-2016
 Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
Bentuk Supel (+) Timpani (+) BU (+) Normal
datar
Warna sawo Nyeri tekan
matang (+)
epigastrik
Jejas (-)
Anogenital : tidak diperiksa
Ekstremitas : Akral Hangat Dingin
v
Kanan Atas Kiri Atas Kanan Kiri Bawah
Bawah
Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas
Tonus Normal Normal Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Refleks Positif Positif Positif Positif
Fisiologis
Refleks Negatif Negatif Negatif Negatif
Patologis
Sensibilitas Normal Normal Normal Normal
Meningeal
Signs

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium:
1. Darah Rutin (23 Mei 2019)
Pemeriksaan Hasil Nilai Nilai Keterangan
rujukan
Hemoglobin 13,2 12,0-16,0 N
Leukosit 4,02 4,80-10,80 L
Eritrosit 4,60 4,20-5,40 N
Hematokrit 38,9 37,0-47,0 N
Angka trombosit 115 150-450 L
Eosinofil 0 2-4 L
Basofil 0,7 0-1 N
Netrofil segmen 56,3 50-70 N
Limfosit 36,3 25-40 N
Monosit 6,7 2-8 N
RDW-CV 12,0 11,5-14,5 N
RDW-SD 37,9 35,0-47,0 N
P-LCR 29,0 15-25 H
MCV 84,6 79,0-99,0 N
MCH 28,7 27,0-31,0 N
MCHC 33,9 33,0-37,0 N

2. Uji Widal (23 Mei 2019)

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 - Salmonella typhi O : 1/40
- Salmonella paratyphi A-O : 1/40
- Salmonella paratyphi B-O : negatif
- Salmonella paratyphi C-O : negatif
- Salmonella typhi H : 1/320
- Salmonella paratyphi A-H : 1/160
- Salmonella paratyphi B-H : negatif
- Salmonella paratyphi C-H : negative
2. Radiologi:
Pada pasien tidak dilakukan pemeriksaan radiologi
3. Lainnya:

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
F. PATOGENESIS/ PATOFISIOLOGI (MEKANISME)

G. DIAGNOSIS KLINIS

1. Differential Diagnosis=
Febris H-IV
Dd Typhoid Fever, DF, DHF
2. Diagnosis Kerja
DHF grade III
H. DATA ANGGOTA KELUARGA INTI (KELUARGA ASAL)

No Nama Jenis Tgl Pekerjaan No.HP Status

. Kelamin Lahir/ Kesehatan
Umur
1. Tn. A L 35 tahun Swasta
2. Ny. A P 35 tahun Ibu rumah
tangga
3. An. F L 4 tahun

I. DATA ANGGOTA KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH

No Nama Jenis Tgl Pekerjaan No.HP Status

. Kelamin Lahir/ Kesehatan
Umur
1. Ny W P 1947 Hipertensi,

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Asam Urat
2. Tn. A L 35 tahun Swasta
3. Ny. A P 35 tahun Ibu rumah
tangga
4. An. F L 4 tahun

J. INSTRUMEN PENILAIAN KELUARGA (FAMILY ASSESMENT TOOLS)

1. Genogram Keluarga (Family Genogram)

Legenda (tambahkan sesuai kebutuhan):

*B= Breadwinner
*C= Caregiver
*D= Decision Maker

2. Bentuk Keluarga (Family Structure)

Extended Family
3. Tahapan Siklus Kehidupan Keluarga (Family Life Cycle)
Keluarga dengan anak sekolah
4. Peta Keluarga (Family Map)
Keterangan : Pasien memiliki hubungan yang
baik dengan Tn A (ayah ), Ny A (ibu), Ny. W
(nenek) dan An. F (adik).

5. APGAR Keluarga (Family APGAR)

[Adaptability-Partnership-Growth-Affection-Resolve]

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 APGAR Keluarga Hampir Kadang Hampir
selalu -kadang tidak
(2) (1) pernah (0)
1. Saya merasa puas karena saya dapat meminta V
pertolongan kepada keluarga saya ketika saya
menghadapi permasalahan
2. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya V
membahas berbagai hal dengan saya dan berbagi
masalah dengan saya.
3. Saya merasa puas karena keluarga saya menerima V
dan mendukung keinginan-keinginan saya untuk
memulai kegiatan atau tujuan baru dalam hidup
saya.
4. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya V
mengungkapkan kasih sayang dan menanggapi
perasaan-perasaan saya, seperti kemarahan,
kesedihan dan cinta.
5. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya dan V
saya berbagi waktu bersama.
Skor Total 10

Skala pengukuran: Skor: Contoh:

Hampir selalu = 2 8-10 = Sangat fungsional Jumlah = 7 poin.
Kadang-kadang = 1 4-7 = Disfungsional sedang Keluarga disfungsional
sedang
Hampir tidak pernah = 0 0-3 = Disfungsional berat

6. SCREEM Keluarga (Family SCREEM)

(Social-Cultural-Religious-Educational-Economic-Medical)

Aspek Sumber Daya Patologis

SCREEM
Social Pasien selalu bermain dengan
teman sebaya di sekitar rumah
Cultural Orang tua pasien selalu
mengkompres pasien dengan
menggunkan air hangat jika
demam
Religious Pasien beragama Islam, sering
ikut ayah pasien ke mesjid
Educational
Pasien bersekolah kelas 5 SD

Economic Pasien belum bekerja

Medical Pasien memiliki BPJS dan jarak
antara rumah dan puskesmas
terjangkau

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 7. Perjalanan Hidup Keluarga (Family Life Line)
Tahun Usia Life Events/ Crisis Severity of Illness
(Tahun)
2012 4 tahun Pasien mondok karena tipes

K. RUMAH DAN LINGKUNGAN SEKITAR

1. Kondisi Rumah
Keluarga pasien tinggal di rumah sendiri yang ditinggali oleh lima orang yang
terdiri dari pasien, adiknya, neneknya, serta ayah dan ibu pasien. Rumah beratap
genteng, berdinding dan berlantai keramik Rumah terdiri dari 6 kamar tidur, 1
ruang tamu dan 1 dapur , 1 ruang tamu, 1 ruang keluarga, 3 kamar mandi sendiri.
Ventilasi ruangan cukup. Cahaya dapat memasuki rumah dengan baik. Jarak
rumah pasien dan rumah tetangga sekitar berjarak sangat dekat. Belakang rumah
pasien langsung berbatasan dengan pekarangan dan jalan setapak.

2. Lingkungan Sekitar Rumah

Pasien tinggal di kawasan yang padat penduduk dengan jarak antar rumah
berdekatan. Air bersih berasal dari PDAM. Limbah kamar mandi dan dapur dibuang
melalui saluran, septic tank berada di belakang rumah dengan jarak +/- 10 meter dari
sumur. Pembuangan sampah pasien berada di depan rumah yang rutin diambil oleh
petugas kebersihan.

3. Denah Rumah
Keterangan :
1. Teras 6 6 5
2. Ruang Tamu
3. Ruang Tengah
4. Kamar tidur 4
5. Dapur 3
6. Kamar mandi 4 4

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
L. INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT(PHBS)

No Indikator PHBS Jawaban

. Ya Tidak
1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan V
2. Pemberian ASI eksklusif pada bayi usia 0 - 6 bulan V
3. Menimbang berat badan balita setiap bulan V
4. Menggunakan air bersih yang memenuhi syarat kesehatan V
5. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun V
6. Menggunakan jamban sehat V
7. Melakukan pemberantasan sarang nyamuk di rumah dan V
lingkungannya sekali seminggu
8. Mengkonsumsi sayuran dan atau buah setiap hari V
9. Melakukan aktivitas fisik atau olahraga V
10 Tidak merokok di dalam rumah V
Kesimpulan:
Keluarga ber-PHBS

M. DIAGNOSIS HOLISTIK

1. Diagnosis Psiko-sosial & Kultural-spiritual=

Seorang anak perempuan dengan orang tua yg khawatir terhadap penyakit
anaknya dengan status gizi cukup dalam keluarga sangat fungsional pada rumah
tangga yang berperilaku hidup bersih dan sehat
2. Diagnosis Holistik (Klinis plus Psiko-sosial & Kultural-spiritual)=
Demam berdarah dengue pada anak perempuan dengan orang tua yg khawatir
terhadap penyakit anaknya dengan status gizi cukup dalam keluarga sangat
fungsional pada rumah tangga yang berperilaku hidup bersih dan sehat

N. PENGELOLAAN KOMPREHENSIF

1. Upaya Promotif:
o Memberikan penjelasan mengenai penyakit yang diderita pasien
o Memberikan edukasi mengenai pencegahan dan pengobatan penyakit
yang diderita pasien :
o Mengatur pola makan
- Istirahat yang cukup
- Jika anak panas, kompres air suhu kamar, beri obat penurun panas. Jika panas
tidak turun segera, segera bawa ke pelayanan kesehatan terdekat.
- Proteksi diri agar tidak digigit nyamuk (tidur menggunakan kelambu,
menggunakan lotion anti nyamuk)
- 3 M + :  Menguras tempat penampungan air  Menutup tempat
penampungan air  Mengubur barang bekas yang dapat menampung air
- Tidak menggantung pakaian terlalu banyak
- Abatisasi untuk memberantas jentik – jentik nyamuk
- Meningkatkan sanitasi dan hygiene lingkungan rumah

3. Upaya Kuratif:
Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif
OHA-2016
 Farmakologi :
 Pasien dimondokkan
 Inf. Tridex 27A 25tpm
 Inj. Paracetamol 250mg/8jam
 Inf. Ceftriaxone 1 gram/12jam
 Rawat Sp.A
Non-Farmakologi :
- Cek DR
- Istirahat dan asupan yang cukup

4. Upaya Rehabilitatif:
Pada pasien ini belum memerlukan terapi rehabilitatif

5. Upaya Paliatif:
Pada pasien ini belum memerlukan terapi paliatif

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
O. LEMBAR EVALUASI
(Diisi oleh Dosen Pembimbing)

Aspek Penilaian Nilai Komentar

1. Wawancara Medis
2. Pemeriksaan Fisik
3. Keputusan Klinis
4. Edukasi & Konseling
5. Humanisme & Profesionalisme
6. Organisasi & Efisiensi
7. Kompetensi Klinis Keseluruhan
Skor Total : 7
Skor Akhir

Tanda Tangan Tanggal

(……………………………………………………
)

LEMBAR
Penilaian:
Sesuai standar penilaian pendidikan profesi dokter FKIK UMY, yaitu:
A: ≥ 80 AB: 75-79,9 B: 70-74,9 BC: 65-69,9 C: 60-64,9

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif
OHA-2016