Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga

Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

PENATALAKSANAAN KASUS SECARA

HOLISTIK DAN KOMPREHENSIF
Nama Koass : Pramusetya Suryandaru
NIM : 20120310168
Kasus ke : BST Longcase
Tanggal : 6 Februari 2018

A. IDENTITAS PASIEN
No Kasus : 3
Nama Lengkap : Ny. Karti Asri Rahayu Jenis kelamin: L/P
Tanggal lahir : 28 Agustus 1958 Umur: 58
Alamat : Tinalan RT18/04 Prenggan, Kotagede, Yogyakarta

Telepon/ No.HP : -
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMA
Jika pasien adalah bayi/ balita:
Nama Ayah
Tanggal lahir : Umur:
Alamat :

Telepon/ No.HP :
Pekerjaan :
Agama :
Pendidikan terakhir :
Nama Ibu
Tanggal lahir : Umur:
Alamat :

Telepon/ No.HP :
Pekerjaan :
Agama :
Pendidikan terakhir :
Jika data didapatkan dari anggota keluarga atau orang lain (heteroanamnesis)
Nama Lengkap : Jenis kelamin: L / P
Tanggal lahir : Umur:
Alamat :

Telepon/ No.HP :

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2017
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

B. ANAMNESIS PENYAKIT (DISEASE)

1. Keluhan Utama: pasien kontrol rutin CHF, pasien mengeluh sesak dan kedua kaki
bengkak
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
(Uraikan sejak timbul hingga berkembangnya penyakit, obat-obatan yang telah diminum, pelayanan
kesehatan yang telah didapatkan termasuk sikap dan perilaku klien, keluarga dan lingkungan terhadap
masalah yang ada)

Pasien datang ke Puskesmas karena kedua kakinya bengkak sejak 3 hari sebelumnya.
Bengkak dirasakan saat pasien beraktifitas. Pasien juga merasakan sesak jika pasien melakukan
aktifitas, dan tidak membaik saat istirahat. Selain itu pasien juga mengeluhkan pusing di kepala
bagian belakang lalu lehernya juga terasa kaku. Keluhan ini sudah sering dirasakan oleh pasien
sejak awal 2017, namun kambuh-kambuhan.
Pasien pertama kali didiagnosis CHF pada awal tahun 2015. Sejak 3 tahun yll mengeluh
mudah lelah (+) dirasakan terutama setelah aktivitas sehari-hari, seperti mencuci baju atau
menyapu rumah. Sesak (-), pasien tidur dengan satu bantal. Nyeri dada (-), berdebar-debar (-),
batuk (-), mual (-), muntah (-), sembab di kedua kaki (-). pasien juga mengeluh nyeri perut (+),
mencret (+). Nafsu makan menurun (-), BB menurun (-). pasien berobat ke RSUD kota
dikatakan menderita sakit jantung dan dirawat inap.
+ 2 tahun yll, Pasien mengeluh sesak napas (+) dirasakan setelah melakukan aktivitas
sehari-hari. Sesak dipengaruhi cuaca (-), emosi (-), mengi (-). Pasien lebih nyaman tidur
menggunakan dua bantal tersusun (+), sering terbangun di malam hari karena merasa sesak
(+). Sesak berkurang dengan istirahat (+). Nyeri dada (-), berdebar-debar (-), berkeringat pada
malam hari (-). Batuk (-), nyeri perut (-), mual (-), muntah (-). Pasien juga mengeluh sembab di
kedua kaki (+). BAK dan BAB tidak ada keluhan. Pasien kemudian berobat ke Puskesmas dan
dirujuk ke RSUD kota untuk mendapatkan tatalaksana lebih lanjut.
+ 6 bulan yll, Pasien mengeluh sesak napas (+), sesak muncul saat pasien beraktivitas
ringan (+) seperti berjalan sekitar 30 meter. Sesak berkurang saat pasien beristirahat. Batuk (-),
nyeri dada (-). Nyeri perut (-), perut terasa penuh (+), mual (-), muntah (-). pasien mengeluh
bengkak di kedua tangan dan kaki (+). BAK dan BAB tidak ada keluhan. pasien kembali berobat
ke puskesmas dan meminta rujukan ke RSUD kota.
+ 3 hari yll, Pasien mengeluh sesak semakin bertambah berat (+). Sesak muncul saat
istirahat (+), sesak dipengaruhi cuaca (-), emosi (-), mengi (-). Sesak dirasakan terutama malam
hari (+). Batuk (-), berdahak (-). Nyeri dada (-), nyeri perut (-), mual (-). Pasien juga mengeluh
bengkak pada kedua kaki. Kemudian pasien berobat ke Puskesmas.

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2017
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

3. Riwayat Penyakit Dahulu (beserta Pengobatan)

(Uraikan penyakit yang ada pada klien, pengobatan, pembedahan dan riwayat alergi. Uraikan pula
pelayanan kesehatan yang telah diterima termasuk imunisasi dan skrining)

 Riwayat Hipertensi (+) diketahui sejak + 5 tahun yll, pasien tidak rutin
mengkonsumsi obat.
 Riwayat penyakit jantung (+) diketahuiu sejak + 3 tahun yll, pasien tidak rutin
berobat.
 Riwayat kencing manis (-)
 Riwayat asma (-)

4. Riwayat Penyakit Keluarga

(Uraikan penyakit yang ada pada keluarga termasuk riwayat pengobatan. Diagram riwayat keluarga
disusun dalam bentuk genogram digambarkan terpisah).

 Riwayat keluhan yang sama (sakit jantung dan hipertensi) dalam keluarga (+)
ayah pasoen dan kakak kandung pasien.
 Riwayat darah tinggi dalam keluarga (+) ayah, kakak dan adik kandung pasien.
 Riwayat penyakit jantung dalam keluarga (+) ayah dan kakak pasien.
 Riwayat kencing manis dalam keluarga (-).

5. Riwayat Personal Sosial

(Uraikan pula faktor risiko yang ada pada klien dan keluarganya dengan menggali berbagai
permasalahan dalam aspek-aspek pendidikan, pekerjaan, keluarga asal dan rumah tangga sekarang,
serta minat dan gaya hidup)

Aktifitas Fisik : Pasien mengaku jarang berolahraga, tapi sering berjalan jalan tiap pagi

Istirahat : pasien mengaku cukup dalam beristirahat, dan tidak ada gangguan tidur.
Kecuali jika sesaknya kambuh

Riw. Pendidikan: pasien melanjutkan pendidikan hingga SMA

Riw. Pekerjaan : Pasien bekerja sebagai pedagang sembako, dan suami pasien bekerja
sebagai pegawai negeri

Riw. Social : pasien tinggal bersama suami dan kedua orang anaknya.

Kesan : ekonomi menengah ke atas

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2017
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

6. Review Sistem
(Anamnesis berdasarkan tinjauan pada semua sistem tubuh untuk mengantisipasi hal-hal yang
terlewatkan sebelumnya)

a. Sistem saraf pusat : Nyeri kepala (-)

b. Sistem saraf perifer : Kesemutan (-)
c. Sistem kardiovaskular : Nyeri dada (-), berdebar-debar (-)
d. Sistem respirasi : Sesak nafas (+), batuk (-)
e. Sistem gastrointestinal : Mual (-), Nyeri perut (-)
f. Sistem urogenital : BAK nyeri (-)
g. Sistem muskuloskeletal : Nyeri persendian (-), nyeri pundak (-)

C. ANAMNESIS PENGALAMAN SAKIT (ILLNESS)

Pengalaman Sakit Pasien
(Uraikan pengalaman sakit pasien yang meliputi: pikiran, perasaan, efek pada fungsi dan harapan)

1. Pikiran: Pasien tidak tahu sakitnya itu seperti apa namun merasa bahwa sakitnya saat ini
merupakan dampak dari gaya hidupnya di masa lalu. Baik itu karena sering banyak pikiran
dan kurang istirahat.

2. Perasaan: Pada saat awal menderita sakit ini, pasien merasa sedih dan khawatir mengenai
sakitnya dan sempat berpikiran bagaimana jika sampai meninggal. Pasien merasa khawatir
jika sesaknya kambuh, pada saat kondisi seperti itu pasien hanya pasrah dan beranggapan
bahwa dirinya siap diambil kapan saja oleh Allah.

3. Efek pada fungsi: Pasien merasa aktifitas fisiknya saat ini menjadi terbatas, padahal
dahulunya pasien sering traveling bersama suami. Saat ini pasien tidak pernah melakukan
aktifitas tersebut karena takut tiba tiba diperjalanan sakitnya kambuh

4. Harapan: Pasien berharap dengan kontrol rutin kondisinya bisa membaik kembali karena
pasien yakin dengan dokter yang mengobati bisa membantu beliau mengobati sakitnya.

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum = Baik

2. Kesadaran = Compos Mentis
3. Tanda Vital =
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif
OH-2017
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

Respirasi : 24 x/menit
Suhu : 36.6 ₀ C
4. Antropometri =
Tinggi Badan : 158 cm Indeks Massa Tubuh (IMT):
Berat Badan : 62 kg [TB (meter)/ BB (kg)2] 25,81 (Overweight)
Lingkar Pinggang: - cm
Lingkar Panggul : - cm Waist-Hip Ratio:
Lingkar Lengan Atas: - cm
Status Gizi :

5. Pemeriksaan Umum =
Kulit : putih
Kelenjar Limfe : tidak teraba
Otot : eutrofi
Tulang : tidak ada deformitas
Sendi : ROM Normal
6. Pemeriksaan Khusus
Kepala : Mesosefal
Mata :
 Palpebra : Edema (-/-)
 Konjungtiva : Anemis(-/-), hiperemis (-/-)
 Sklera : Ikterik(-/-)
 Pupil : Reflek cahaya(+/+), isokor (3mm/3mm)
Hidung : Sekret (-/-), epitaksis (-/-)
Telinga : Otore (-/-), nyeri tekan (-/-), serumen (-/-)
Mulut dan Gigi : tidak ada keluhan
Tenggorokan : Faring tidak hiperemis
Leher : dalam batas normal

Thorax Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Paru Simetris Vokal Sonor Vesikuler +/+
fremitus
+/+ Ronkhi +/+
Wheezing -/-
Jantung Iktus kordis Kuat angkat Tdk S1 > S2, reguler
terlihat di ICS dilakukan
VII linea
aksilaris
anterior
sinistra

Bising jantung
sistolik (+)

Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Distensi (-) Nyeri tekan (-) Timpani (+) Bising Usus (N)
Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif
OH-2017
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

Anogenital : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas : Akral Hangat Dingin

Kanan Atas Kiri Atas Kanan Bawah Kiri Bawah
Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas
Tonus 5 5 5 5
Trofi Eutrofi eutrofi Eutrofi Eutrofi
Refleks Fisiologis + + + +
Refleks Patologis - - - -
Sensibilitas N N N N
Meningeal Signs - - - -

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium:
(Hasil serial)

Kolesterol 207,9 mg/dL <200

Trigliserid 126,5 mg/dL 26-149

2. Radiologi:
Kesan: Kardiomegali (CTR > 50%)

3. Lainnya:

F. PATOGENESIS/ PATOFISIOLOGI (MEKANISME)

(Berikan uraian pathogenesis/ patofisiologi (mekanisme) dari penyakit utama yang terjadi)

 Kelainan otot jantung

Gagal jantung sering terjadi pada penderita kelainan otot jantung, disebabkan
menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi yang mendasari penyebab kelainan fungsi otot
jantung mencakup ateroslerosis koroner, hipertensi arterial dan penyakit degeneratif atau
inflamasi
 Aterosklerosis koroner mengakibatkan disfungsi miokardium karena terganggunya aliran
darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam laktat).
Infark miokardium (kematian sel jantung) biasanya mendahului terjadinya gagal jantung.
Peradangan dan penyakit miokardium degeneratif berhubungan dengan gagal jantung
karena kondisi yang secara langsung merusak serabut jantung menyebabkan kontraktilitas
menurun.
 Hipertensi Sistemik atau pulmunal (peningkatan after load) meningkatkan beban kerja
jantung dan pada gilirannya mengakibatkan hipertrofi serabut otot jantung.

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2017
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

G. DIAGNOSIS KLINIS

Diagnosis Kerja & Differential Diagnosis (untuk tiap diagnosis klinis)

Congestive Heart Failure et causa HHD

DD : Congestive Heart Failure et causa CAD, Asma

H. DATA ANGGOTA KELUARGA INTI (KELUARGA ASAL)

No. Nama Jenis Tgl Lahir/ Pekerjaan No.HP Status

Kelamin Umur Kesehatan
1. Cipto L Meninggal - Jantung, HT
tahun 1984
(65thn)

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2017
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

2. Jinah P Meninggal -
tahun 1996
(79th)
3. Bangun ciptadi L 67 ( Pensiun CHF
meninggal )
4. Sri Rahayu P 65
5. Woro kasih P 63 Pensiun Baik
6. Hesti P 61 IRT Baik
7. Mardhiyah P 60 IRT Baik

8. Karti Asri Rahayu P 58 IRT CHF ( pasien

)
9 Suparno L 55 Karyawan - -
Swasta

10 Sri Rejeki P meninggal Karyawan - HT

Swasta

11 Sri yani P 51 - -

12 Sulastri P 49 -

13 Faizah P 47 -

14 Ahmad suparno L 45 -

I. DATA ANGGOTA KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH

No. Nama Jenis Tgl Lahir/ Pekerjaan No.HP Status

Kelamin Umur Kesehatan
1. Agung Subeno L 58 Pensiun Asma
bronkhial,
2. Karti Asri Rahayu L 58 IRT CHF ( pasien )
3. Yunita Anggraeni P 37 Wiraswasta Baik
4. Mutia ramadhani P 30 Mahasiswa Baik

J. INSTRUMEN PENILAIAN KELUARGA (FAMILY ASSESMENT TOOLS)

1. Genogram Keluarga (Family Genogram)

Buatlah genogram keluarga sesuai kaidah umum pembuatan genogram dan dilengkapi dengan keterangan/
legenda di bawahnya).

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2017
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

Legenda (tambahkan sesuai kebutuhan):

*B= Breadwinner
*C= Caregiver
*D= Decision Maker
2. Bentuk Keluarga (Family Structure)
Nuclear Family

3. Tahapan Siklus Kehidupan Keluarga (Family Life Cycle)

Keluarga ini adalah keluarga pada tahap keluarga dengan kehidupan usia lanjut

4. Peta Keluarga (Family Map)

Buatlah peta keluarga yang menggambarkan psikodinamika keluarga sesuai kaidah umum pembuatan peta
keluarga dilengkapi dengan keterangan/legenda di bawahnya.

Tn Ny. Sdri
A
= = =. Y
K
=

Legenda:
Sdri = Fungsional
.M ≠ Disfungsional
…. Acuh tak acuh

5. APGAR Keluarga (Family APGAR)

[Adaptability-Partnership-Growth-Affection-Resolve]
Isilah instrumen APGAR berikut sebagai skrining awal untuk melihat adanya disfungsi keluarga

APGAR Keluarga Hampir selalu Kadang- Hampir tidak

(2) kadang (1) pernah (0)

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2017
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

1. Saya merasa puas karena saya dapat meminta pertolongan

kepada keluarga saya ketika saya menghadapi √
permasalahan
2. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya membahas
berbagai hal dengan saya dan berbagi masalah dengan saya.
√
3. Saya merasa puas karena keluarga saya menerima dan
mendukung keinginan-keinginan saya untuk memulai √
kegiatan atau tujuan baru dalam hidup saya.
4. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya
mengungkapkan kasih sayang dan menanggapi perasaan- √
perasaan saya, seperti kemarahan, kesedihan dan cinta.
5. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya dan saya
berbagi waktu bersama. √
Skor Total 9

Skala pengukuran: Skor: Contoh:

Hampir selalu = 2 8-10 = Sangat fungsional Jumlah = 7 poin.
Kadang-kadang = 1 4-7 = Disfungsional sedang Keluarga disfungsional sedang
Hampir tidak pernah = 0 0-3 = Disfungsional berat

6. SCREEM Keluarga (Family SCREEM)

Berbagai sumber daya yang ada di keluarga [Social-Cultural-Religious-Educational-Economic-Medical]

Aspek SCREEM Sumber Daya Patologis

Social Hubungan pasien dengan suami
dan tetangga baik

Cultural Pasien sangat meyakini ilmu

kedokteran
Religious Pasien menyerahkan
kesembuhannya kepada Allah swt.
dan percaya bahwa segalanya
sudah diatur Allah swt
Educational Pendidikan pasien dan anggota
keluarga baik
Economic Pasien merasa tercukupi dengan
biaya hidup mengandalkan uang
pensiunan suami, kiriman
bulanan dari kedua anaknya dan
tabungan.
Medical Pasien memiliki jaminan kesehatan.
Fasilitas kesehatan dekat dengan
rumah pasien.

7. Perjalanan Hidup Keluarga (Family Life Line)

Uraikan tentang kejadian penting atau krisis dalam kehidupan keluarga pasien yang mungkin
mempengaruhi sttaus kesehatan atau keparahan sakit pasien (misal: perceraian, kecelakaan lalu
lintas, penyakit/ kematian anggota keluarga, PHK, pindah rumah/ pekerjaan, bencana alam, dll.)

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2017
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

Tahun Usia Life Events/ Crisis Severity of Illness

(Tahun)
2013 53 Terdiagnosis HT
2015 55 Terdiagnosis CHF

K. RUMAH DAN LINGKUNGAN SEKITAR

1. Kondisi Rumah
Jelaskan tentang kepemilikan rumah, situasi lokasi rumah, ukuran rumah, jenis dinding, lantai dan atap,
kepadatan, kebersihan, pencahayaan, ventilasi, sumber dan penampungan air serta sanitasi.

Pasien tinggal dirumah permanen dua lantai dengan ukuran kurang lebih 80 m 2 . Pasien
tinggal bersama suaminya dan kedua anaknya. Rumah pasien terdiri dari 1 ruang tamu, 1 ruang
utama yang berfungsi sebagai ruang keluarga dan tempat makan, 3 kamar tidur, 1 kamar
mandi dan wc, di bagian belakang terdapat dapur. Dilantai dua terdapat tempat untuk
menjemur pakaian, dibagian depan rumah terdapat garasi. Rumah pasien nampak bersih dan
lantai rumah menggunakan keramik. Cahaya dapat masuk ke seluruh bagian dalam rumah
namun kurang maksimal. Ventilasi yang dimiliki kurang memadai sehingga pertukaran udara
tidak terlalu bagus menyebabkan sedikit pengap. Rumah dan ruangan-ruangannya tampak
bersih dan barangbarang tertata dengan rapih.

2. Lingkungan Sekitar Rumah

(Jelaskan tentang sumber dan penampungan air, pengaturan limbah, pembuangan sampah, situasi halaman,
selokan, ,serta gambaran kedekatan dengan rumah tetangga sekitar)

Persediaan air bersih: sumber air minum dan memasak pasien lalu untuk mandi dan mencuci
berasal dari air Sumur.
Jamban keluarga: memiliki jamban keluarga di dalam rumah.
Sarana pembuangan air limbah: limbah kamar mandi dan dapur dialirkan ke dalam saluran
menuju pembuangan di bagian belakang rumah.
Tempat pembuangan sampah: Terdapat tempat pembuangan sampah di bagian depan rumah.
Pasien sendiri biasanya menampung sampah terlebih dahulu baru pada pagi harinya dibuang
pada tempat penampungan sampah yang berada di sekitar rumahnya.

3. Denah Rumah
(Gambarkan denah rumah/ pembagian ruangan dalam rumah, dilengkapi dengan keterangan/ legenda)

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2017
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

R. cuci dan
R. tidur R. Tidur
pakaian

d K. mandi
a Jemuran
p
ur
R. Utama/Keluarga

Garasi R. Tidur

R. Tamu

L. INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT(PHBS)

No. Indikator PHBS Jawaban

Ya Tidak
1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan √
2. Pemberian ASI eksklusif pada bayi usia 0 - 6 bulan √
3. Menimbang berat badan balita setiap bulan √
4. Menggunakan air bersih yang memenuhi syarat kesehatan √
5. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun √
6. Menggunakan jamban sehat √
7. Melakukan pemberantasan sarang nyamuk di rumah dan √
lingkungannya sekali seminggu
8. Mengkonsumsi sayuran dan atau buah setiap hari √
9. Melakukan aktivitas fisik atau olahraga √
10 Tidak merokok di dalam rumah √
Kesimpulan: pasien tidak ber-PHBS

M. CATATAN TAMBAHAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH

Nomor Tanggal Catatan, Kesimpulan dan Rencana Tindak Lanjut

Kunjungan

N. DIAGNOSIS HOLISTIK
Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif
OH-2017
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

1. Diagnosis Psiko-sosial & Kultural-spiritual=

Perempuan paruh baya disertai pengetahuan yang kurang tentang penyakitnya dan
keluarga yang tidak ber-PHBS

2. Diagnosis Holistik (Klinis plus Psiko-sosial & Kultural-spiritual)=

Congestive Heart Failure et causa HHD Perempuan paruh baya disertai pengetahuan yang
kurang tentang penyakitnya dan keluarga yang tidak ber-PHBS
Skala fungsional : level 2 pasien mengalami sedikit kesulitan

O. PENGELOLAAN KOMPREHENSIF

1. Upaya Promotif:
Edukasi kepada pasien dan minimal 1 anggota keluarga pasien mengenai:
 Gambaran CHF merupakan penyakit kronis yang tidak dapat disembuhkan tapi dapat
dikendalikan.
 Gambaran penyebab, gejala, faktor risiko, komplikasi serta pengelolaan CHF.
 Pentingnya minum obat dan kontrol ke dokter
 Pentingnya menjalankan perilaku hidup bersih dan sehat.
 Pentingnya mengatur pola makan dengan diet seimbang
 Pentingnya olahraga untuk memperbaiki kondisi tubuh

2. Upaya Preventif:

 Membiasakan diri untuk hidup bersih dan sehat.
 Melakukan aktifitas fisik secara teratur seperti jalan cepat. Menghindari
aktifitas berat.
 Konsumsi makanan rendah garam, rendah lemak, sayur dan buah serta biji-
bijian tinggi protein serta mengurangi konsumsi gula.
 Asupan cairan harus dibatasi, tidak lebih dari 8 gelas sehari.
 Istirahat cukup minimal 6-8 jam/hari.
 Minum obat secara teratur sesuai anjuran dokter.

3. Upaya Kuratif:

Diberikan pengobatan untuk CHF

R/ Captopril 12,5 mg tab no XX

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2017
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

S 2dd tab I

R/ Furosemid 40mg tab no. Xx

S 2 dd tab I

R/ Kalium L-aspartat 300mg tab no. X

S 1 dd tab I
ndikasi
4. Upaya Rehabilitatif:
Minum obat secara teratur

5. Upaya Paliatif:
Lebih mendekatkan diri kepada Tuhan dengan berikhtiar dan rajin beribadah serta berdoa

P. LEMBAR EVALUASI
(Diisi oleh Dosen Pembimbing)

Aspek Penilaian Nilai Komentar

1. Wawancara Medis
2. Pemeriksaan Fisik
3. Keputusan Klinis
4. Edukasi & Konseling
5. Humanisme & Profesionalisme
6. Organisasi & Efisiensi
7. Kompetensi Klinis Keseluruhan
Skor Total : 7
Skor Akhir

Tanda Tangan Tanggal

(……………………………………………………)

LEMBAR
Penilaian:
Sesuai standar penilaian pendidikan profesi dokter FKIK UMY, yaitu:
A: ≥ 80 AB: 75-79,9 B: 70-74,9 BC: 65-69,9 C: 60-64,9

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2017