RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKAYU RM.

IC Umum 1/1
Jln. Bupati Oesman Bakar lingkungan I Kayuara Propinsi Sumatera Selatan
Telepon : (0714) 3330203 Kode Pos 30711
Email : sekayursud@gmail.com, Website : rsudsekayu.mubakab.or.id

Nama :
Tgl.Lahir :
No.RM :
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS Ruang :
TglMasuk :
DPJP :

NamaTindakan :……………………………………………………………………………………………………………………
PEMBERIAN INFORMASI

Dokter PelaksanaTindakan :

Pemberi Informasi :
Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan :

Diberikan pada tanggal / jam :

Tanda (√) Paraf
No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
PenerimaInformasi
1 Diagnosis
(Diagnosis Kerja & Diagnosis Banding)

2 Dasar Diagnosis

3 Tindakan Kedokteran

4 IndikasiTindakan

5 Tata Cara

6 Tujuan

7 Risiko

8 Komplikasi

9 Prognosis

10 Alternatif & Risiko

11 Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan Tandatangan Dokter
memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri Tandatangan penerima
tanda / paragraph di kolom kanannya, dan telah memahaminya informasi

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga kandung

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya,
Nama : ……………………………........
TTL /Umur: ………………………tahun, Laki-laki / Perempuan*
Alamat: ……………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan medis
berupa**………………............................................................................. terhadap Saya /…………………………………………saya
*bernama. ……………................ TTL/Umur....................................................tahun. Laki-laki /perempuan * .
alamat ....................................................................,
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk
semua risiko dan komplikasi yang mungkin timbul .Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti,
maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada Tuhan Yang Maha Esa.
Sekayu, tanggal : …………………………………..,
Puku l : ………WIB
Saksi

Yang menyatakan, Dokter, Keluarga, Perawat,

 …………………………… ……………………………. ……………………………. …………………………
** diisi dengan nama tindakan medis yang akan dilakukan. * dipilih / di coret sesuai dengan keadaan pasien / keluarga.