No.

Rekam Medis

Nama pasien : ………………………………………………………………..

Umur : …..........................................................L / P
Alamat : ………………………………………………………………..
REKAM MEDIS SEDASI / ANESTESI Ruang /Kelas : …………………………………………………………………

Diagnosis Pra Operasi / Tindakan : …………………………………………………………………………………………………………………………..

Rencana Operasi / Tindakan : …………………………………………………………………………………………………………………………..
Operator : …………………………………………………………………………………………………………………………..
ASSESMENT PRASEDASI / ANESTESI
Anamnese dari : □ pasien □ keluarga □ Lainya……………………….. EVALUASI JALAN NAPAS
Riwayat Anastesi : □ Ada □ Tidak ada Bebas : □ Ya □ Tidak
(sebutkan jika ada) : ………………………………………… Protrusi Mandibula : □ Ya □ Tidak
Komplikasi : □ Ada □ Tidak ada Buka Mulut : □ Normal □ Tidak (….…..…cm)
Obat-obat yang sedang dikomsumsi : ………………………………………… Jarak Mentohyoid : □ Normal □ Tidak (…………cm)
…………………………………………………………………………………………………………. Jarak Hyothyroid : □ Normal □ Tidak (…………cm)
Riwayat Alergi : □ Ada □ Tidak ada Leher : □ Pendek □ Tidak
(sebutkan jika ada) ………………………………………… Gerak Leher : □ Bebas □ Tidak
Mallampathy : □ I □ II □ III □ IV
BB* : …………………Kg TB* : …………………cm Obesitas : □ Ya □ Tidak
Tanda Vital* TD : …………….mmHg Nadi : …………..x/mnt
Massa : □ Ya □ Tidak
RR : …………… x/mnt Suhu : …………………°CGigi Palsu : □ Ya □ Tidak
Skor Nyeri : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sulit Ventilasi : □ Ya □ Tidak
FUNGSI SISTEM ORGAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM*
PERNAPASAN HEMATOLOGI
□ Asma □ Batuk Produktif Hb : Leukosit : PPT : / 0
□ Bronchitis □ ISPA HCt : Trombosit : aPPT : / ∆
□ Dyspnea □ PPOK 0 SERUM ELEKTROLIT
□ Orthopnea □ Tuberkulosis Na : K : 0
□ Pneumonia □ Efusi Pleura Ca : Cl : ∆
KARDIOVASKULAR FUNGSI HATI
□ Angina □ HT SGOT : Bil.Direc : HBs Ag : 0
□ Pacemaker □ PJK SGPT : Bil Indirec : Anti HCV : ∆
□ Disritmia □ PJR 0 Alb : Bil Total :
□ Limitasi Aktivitas □ CHD FUNGSI GINJAL
□ Peny.Jantung Katup □ Murmur BUN : 0
NEURO/MUSKULOSKELETAL S.Creatin : ∆
□ Kelemahan otot □ Stroke ENDOKRIN
□ Keluhan punggung □ Kejang 0 GDA : T3 : 0
□ Nyeri Kepala □ Epilepsi GDP : T4 : ∆
GD 2 jam : TSHS :
□ Penurunan kesadaran □ SOP BGA
RENAL /ENDOKRIN pH : pCO2 : 0
□ DM □ Peny. Thyroid pO2 : BE : ………….…….SaO2 : …......….% ∆
□ Peny. Ginjal □ Peny. Lain 0 PEMERIKSAAN PENUNJANG*
HEPATO /GASTROINTESTINAL EKG : …………………………………………………………………………………………. 0
□ Obstruksi usus □ Sirosis ………………………………………………………………………………………………………. ∆
□ Hepatitis/Ikterus □ Tukak peptic 0 X-Ray : …………………………………………………………………………………………. 0
□ Hiatal Hernia/Refluks □ Mual/Muntah ………………………………………………………………………………………………………. ∆
 No.Rekam Medis

Nama pasien : ………………………………………………………………..

Umur : …..........................................................L / P
Alamat : ………………………………………………………………..
REKAM MEDIS SEDASI / ANESTESI Ruang /Kelas : …………………………………………………………………

Lain – lain Echocardiography : ……………………………………………………………………… 0

□ Hemofilia □ Anemia ………………………………………………………………………………………………………. ∆
□ Bleeding Tendencies □ Hamil CT Scan : ……………………………………………………………………… 0
□ Antikoagulan □ Kanker ……………………………………………………………………………………………………… ∆
□ Riwayat Tranfusi □ Geriatri 0 Faal Paru : ………………………………………………………………………. 0
□ Imunosupresan □ Dehidrasi ………………………………………………………………………………………………………. ∆
□ Neonatus/Pediatri Lain-lain : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Keterangan : 0 = Dalam batas normal ∆ = Tidak diperiksakan

KESIMPULAN ASSESMENT PRASEDASI/ANESTESI
PS ASA : 1 2 3 4 D Diperiksa oleh : …………………………………………………………………….
PENYULIT : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….. Tanggal/Jam : ……………………………………………………………………

( ……………….......................………………… )