11.

INDIKATOR : Kepuasan Pasien dan Keluarga

FORMULIR KUESIONER PENGUKURAN KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA

FORMULIR 11.a. PENGUKURAN KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA

I. DATA MASYARAKAT/PASIEN (RESPONDEN)

(lingkari kode angka sesuai jawaban masyarakat/ pasien /responden)
No. Responden
Umur Tahun
Jenis Kelamin 1. Laki – laki 2. Perempuan
Pendidikan Terakhir 1. SD 4. D1 - D2 - D3
2. SLTP 5. S1
3. SLTA 6. S2 Keatas
Pekerjaan Utama 1. PNS/ POLRI/ TNI 4. Pelajar / Mahasiswa
2. Pegawai Swasta 5. Lainnya
3. Wiraswasta / Usahawan

II. DATA PENGUMPUL DATA

Nama

NIP / Data lain

III. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN RUMAH SAKIT (U1 - 30)

1. Bagaimana pendapat Saudara tentang kebersihan dan kerapian Sarana P’’) 7. Bagaimana pendapat Saudara tentang kelengkapan/ P’’)
Gedung di RS? ketersediaan alat-alat kesehatan di RS?
a. Tidak bersih/ kotor/ jorok 1 a. Tidak lengkap 1
b. Kurang bersih 2 b. Kurang lengkap 2
c. Bersih 3 c. Lengkap 3
d. Sangat bersih 4 d. Sangat lengkap 4
2. Bagaimana pendapat Saudara tentang keamanan Sarana Gedung di RS 8. Bagaimana pendapat Saudara tentang keamanan alat-alat
termasuk potensi kehilangan/ pencurian ? kesehatan di RS termasuk potensi kehilangan / pencurian?
a. Tidak aman 1 a. Tidak aman 1
b. Kurang aman 2 b. Kurang aman 2
c. Aman 3 c. Aman 3
d. Sangat aman 4 d. Sangat aman 4
3. Bagaimana pendapat saudara tentang kepatuhan aturan kawasan bebas 9. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan pelayanan
dari asap rokok di area Rumah Sakit? obat/ farmasi?
a. Tidak patuh 1 a. Lambat 1
b. Kurang patuh 2 b. Kurang cepat 2
c. Patuh 3 c. Cepat dan tepat 3
d. Sangat patuh 4 d. Sangat cepat dan tepat 4
4. Bagaimana pendapat saudara tentang kelengkapan /ketersediaan 10. Bagaimana pendapat Saudara tentang sikap keramahan
prasarana listrik,air,fasilitas lainnya di RS? dan kesopanan Petugas Farmasi dalam melayani pasien?
e. Tidak lengkap 1 a. Tidah ramah dan sopan 1
f. Kurang lengkap 2 b. Kurang ramah dan sopan 2
g. Lengkap 3 c. Ramah dan sopan 3
h. Sangat lengkap 4 d. Sangat ramah dan sopan 4
5. Bagaimana menurut saudara tentang pemeliharaan prasarana yang ada 11. Bagaimana pendapat Saudara tentang Pemberian
di RS? Penjelasan Informasi Obat?
a. Tidak terpelihara 1 a. Tidak jelas 1
b. Kurang terpelihara 2 b. Kurang jelas 2
c. Terpelihara 3 c. Jelas 3
d. Sangat terpelihara 4 d. Sangat jelas 4
6. Bagaimana pendapat Saudara tentang keamanan Prasarana di RS 12. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan proses
termasuk potensi kehilangan/pencurian? pendaftaran pasien di RS?
a. Tidak aman 1 a. Lambat (antrean sangat panjang) 1
b. Kurang aman 2 b. Kurang cepat (antrean panjang) 2
c. Aman 3 c. Cepat dan tepat(antrean wajar) 3
d. Sangat aman 4 d. Sangat cepat dan tepat(tanpa antrean) 4
13. Bagaimana menurut Saudara tentang kemudahan mendapatkan P’’) 19. Bagaimana pendapat Saudara tentang kedisiplinan P’’)
pelayanan yang ada di RS? kehadiran perawat dalam pelayanan?
a. Sangat sulit dan berbelit - belit 1 a. Tidak tepat waktu 1
b. Kurang mudah mendapatkan akses 2 b. Kurang tepat waktu 2
c. Mudah (terhubung akses telpon, sms dl) 3 c. Tepat waktu 3
d. Sangat mudah (didukung teknologi) 4 d. Sangat tepat waktu 4
14. Bagaimana pendapat Saudara tentang kenyamanan mendapatkan 20. Bagaimana pendapat Saudara tentang tentang
pelayanan RS? kemampuan / keterampilan perawat dalam melayani?
a. Tidak nyaman (sempit, udara panas, berdesakan) 1 a. Tidak terampil 1
b. Kurang nyaman 2 b. Kurang terampil 2
c. Nyaman 3 c. terampil 3
d. Sangat nyaman 4 d. Sangat terampil 4
15. Bagaimana pendapat saudara tentang sikap keramahan dan kesopanan 21. Bagaimana pendapat Saudara tentang sikap keramahan dan
dokter dalam melayani pasien? kesopanan Petugas lainnya dalam melayani pasien?
a. Tidah ramah dan sopan 1 a. Tidah ramah dan sopan 1
b. Kurang ramah dan sopan 2 b. Kurang ramah dan sopan 2
c. Ramah dan sopan 3 c. Ramah dan sopan 3
d. Sangat ramah dan sopan 4 d. Sangat ramah dan sopan 4
16. Bagaimana pendapat saudara tentang kedisiplinan kehadiran dokter 22. Bagaimana pendapat Saudara tentang kedisiplinan
dalam pelayanan? kehadiran petugas lainnya dalam pelayanan?
a. Tidak tepat waktu 1 a. Tidak tepat waktu 1
b. Kurang tepat waktu 2 b. Kurang tepat waktu 2
c. Tepat waktu 3 c. Tepat waktu 3
d. Sangat tepat waktu 4 d. Sangat tepat waktu 4
17. Bagaimana menurut saudara tentang kemampuan /keterampilan dokter 23. Bagaimana pendapat Saudara tentang kemampuan
dalam melayani? /keterampilan petugas lainnya dalam melayani?
a. Tidak terampil 1 a. Tidak terampil 1
b. Kurang terampil 2 b. Kurang terampil 2
c. Terampil 3 c. Terampil 3
d. Sangat terampil 4 d. Sangat terampil 4
18. Bagaimana pendapat Saudara tentang tentang sikap keramahan dan 24. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan waktu
kesopanan perawat dalam melayani pasien? tunggu pasien di RS?
a. Tidah ramah dan sopan 1 a. Lambat (antrean sangat panjang) 1
b. Kurang ramah dan sopan 2 b. Kurang cepat (antrean panjang) 2
c. Ramah dan sopan 3 c. Cepat dan tepat(antrean wajar) 3
d. Sangat ramah dan sopan 4 d. Sangat cepat dan tepat(tanpa antrean) 4
25. Bagaimana menurut Saudara tentang kemudahan menyampaikan P’’) 28. Bagaimana pendapat Saudara tentang ketepatan waktu P’’)
keluahan pasien? pelayanan di RS?
a. Tidak tersedia unit kerja yang menangani keluhan 1 a. Selalu tidak tepat waktu 1
b. Kurang tersedia sarana menyampaikan keluhan 2 b. Kurang tepat waktu 2
c. Tersedia unit kerja/ petugas yang menerima complain 3 c. Tepat waktu 3
d. Unit kerja pengelola keluman berfunsi optimal 4 d. Sangat tepat waktu 4
26. Bagaimana pendapat Saudara tentang kenyamanan diruang tunggu 29. Bagaimana pendapat Saudara tentang tentang keamanan
pasien? pelayanan di unit saudara mendapatkan pelayanan?
a. Tidak nyaman (sempit, udara panas, berdesakan) 1 a. Tidak aman 1
b. Kurang nyaman 2 b. Kurang aman 2
c. Nyaman 3 c. Aman 3
d. Sangat nyaman 4 d. Sangat aman 4
27. Bagaimana pendapat saudara tentang kecepatan waktu tunggu pasien 30. Bagaimana menurut saudara tentang pemeliharaan
di RS? prasarana yang ada di RS?
a. Tidah cepat 1 a. Tidak terpelihara 1
b. Kurang cepat 2 b. Kurang terpelihara 2
c. cepat 3 c. Terpelihara 3
d. Sangat cepat 4 d. Sangat terpelihara 4