IGD

INDIKATOR MUTU
UNIT KERJA
1
1. WAKTU TANGGAP PELAYANAN DOKTER DI IGD
JUDUL INDIKATOR Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di Gawat

Darurat
DASAR PEMIKIRAN  UU No 44/ 2009 tentang RS.
 Kepmenkes No. 129/
Menkes/SK/II/2008 tentang SPM
Rumah Sakit.
DIMENSI MUTU Keselamatan dan Efektifitas
TUJUAN Terselenggaranya pelayanan yang cepat,
responsive dan mampu menyelamatkan
pasien gawat darurat.
DEFINISI OPERASIONAL Kecepatan pelayanan dokter di gawat
darurat adalah kecepatan pasien dilayani
sejak pasien datang sampai mendapat
pelayanan dokter (menit).
JENIS INDIKATOR Proses dan outcome
NUMERATOR(PEMBILANG) Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan
sejak kedatangan semua pasien yang di
sampling secara acak sampai dilayani
dokter.
DENOMINATOR(PENYEBUT) Jumlah seluruh pasien yang di sampling
( minimal n=50).
TARGET PENCAPAIAN ≤ 5 menit terlayani setelah pasien datang.
KRITERIA INKLUSI Paien yang dilayani di gawat darurat.
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA Jumlah komulatif waktu sejak kedatangan
pasien sampai dilayani oleh dokter IGD/
Jumlah seluruh pasien yang di sampling X
100%
SUMBER DATA Sample
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA Setiap Bulan
PERIODE ANALISA 3 Bulan Sekali
CARA PENGUMPULAN DATA Melakukan pencatatan di form, dimana
form berisi jam pasien datang, jam pasien
ditangani, lama waktu tunggu pasien di
IGD.
Form diisi setiap hari oleh petugas IGD
SAMPEL Sesuai kebijakan Rumah Sakit
Sampel minimal 50
RENCANA ANALISA Hasil akhir
 Diagram garis digunakan untuk
menampilkan data dari waktu ke
waktu
 Diagram Batang digunakan apabila
dilakukan perbandingan dengan
Rumah sakit lain, atau
perbandingan dengan standar
lainnya.
INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA Form waktu tanggap pelayanan dokter di
IGD
PENANGGUNG JAWAB Kepala Instalasi Gawat Darurat.
2
2. ANGKA PENANGANAN LIFE SAVING DI IGD
JUDUL INDIKATOR Kemampuan menangani Life Saving di

Gawat Darurat.
Rumah Sakit.
DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN Tergambarnya kemampuan Rumah Sakit
dalam memberikan Pelayanan Gawat
Darurat.
DEFINISI OPERASIONAL Life Saving adalah upaya penyelamatan
jiwa manusia dengan urutan Airway,
Breath, Circulation.
NUMERATOR(PEMBILANG) Jumlah komulatif pasien yang mendapat
pertolongan Life Saving di IGD.
DENOMINATOR(PENYEBUT) Jumlah seluruh pasien yang membutuhkan
penanganan Life Saving di Unit Gawat
Darurat.
TARGET PENCAPAIAN 100% tertangani
KRITERIA INKLUSI Pasien yang memerlukan penanganan Life
Saving di IGD.
KRITERIA EKSKLUSI Pasien yang tidak mendapat penanganan
Life Saving di IGD.
FORMULA Pasien yang mendapat penanganan Life
Saving di IGD / Seluruh pasien yang
membutuhkan penanganan Life Saving di
IGD X 100%
SUMBER DATA Rekam Medik di Gawat Darurat
PERIODE ANALISA Tiga Bulan sekali
CARA PENGUMPULAN DATA Melakukan Pencatatan di Form penanganan
Life Saving di IGD, Jumlah pasien yang
memerlukan penanganan Life Saving,
Jumlah pasien yang mendapat penanganan
Life Saving, dalam satu Bulan.
Seluruh pasien yang mendapat penanganan
Life Saving di IGD.
waktu
lainnya.
INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA Form Penanganan Life Saving di IGD.
PENANGGUNG JAWAB Kepala Instalasi Gawat Darurat
3. ANGKA PASIEN YANG HARUS MEMBAYAR UANG MUKA DI IGD
JUDUL INDIKATOR Tidak adanya keharusan untuk membayar

uang muka di IGD
3
Rumah Sakit.
DIMENSI MUTU Akses dan Keselamatan
TUJUAN Terselenggaranya pelayanan yang mudah
diakses dan mampu segera memberikan
pertolongan pada pasien gawat darurat.
DEFINISI OPERASIONAL Uang Muka adalah uang yang diserahkan
kepada piahk Rumah Sakit sebagai jaminan
terhadap pertolongan medis yang akan
diberikan.
JENIS INDIKATOR Outcome
NUMERATOR(PEMBILANG) Jumlah pasien Gawat Darurat yang tidak
membayar uang muka.
DENOMINATOR(PENYEBUT) Jumlah seluruh pasien yang datang di
Gawat Darurat.
TARGET PENCAPAIAN 100% tidak membayar uang muka di IGD.
KRITERIA INKLUSI Seluruh pasien yang datang di IGD
KRITERIA EKSKLUSI Pasien yang membayar uang muka di IGD.
FORMULA Jumlah pasien gawat darurat yang tidak
membayar uang muka di IGD / Seluruh
pasien yang datang ke IGD X 100%
SUMBER DATA Survei
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA Satu bulan
PERIODE ANALISA Tiga Bulan
CARA PENGUMPULAN DATA Melakukan pencatatan di Form Pasien yang
membayar uang muka di IGD, dimana di
Form tersebut di catat, Jumlah pasien yang
datang ke IGD, Jumlah pasien yang
diharuskan membayar uang muka di IGD.
Dalam satu Bulan.
Seluruh pasien yang mendapat penanganan
di IGD.
waktu
lainnya.
INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA Form pasien yang membayar uang muka di
IGD
PENANGGUNG JAWAB Kepala instalasi IGD.
4. KEPATUHAN JAM VISITE DOKTER SPESIALIS
JUDUL INDIKATOR Jam Visite Dokter Spesialis

Rumah Sakit.
DIMENSI MUTU Akses, Kesinambungan Pelayanan.
TUJUAN Tergambarnya kepedulian tenaga medis
terhadap ketepatan waktu pemberian
pelayanan.
DEFINISI OPERASIONAL Visite dokter spesialis adalah kunjungan
dokter spesialis setiap hari kerja sesuai
dengan ketentuan waktu kepada setiap
4
pasien yang menjadi tanggung jawabnya,
yang dilakukan antara jam 08.00 sampai
dengan 14.00.
JENIS INDIKATOR Proses dan Outcome
NUMERATOR(PEMBILANG) Jumlah visite dokter spesialis antara jam
08.00 sampai dengan 14.00 yang di survey.
DENOMINATOR(PENYEBUT) Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis
yang di survey.
TARGET PENCAPAIAN 100% visite antara jam 08.00-14.00
KRITERIA INKLUSI Semua pasien yang divisite dokter spesialis
KRITERIA EKSKLUSI Keadaan darurat, atau dokter sedang cuti
sehingga membuat dokter spesialis tidak
bisa visite tepat waktu.
FORMULA Seluruh jumlah pasien yang divisite dokter
spesialis tepat waktu / jumlah seluruh pasien
yang divisite X 100%
SUMBER DATA Survey
PERIODE ANALISA Tiga bulan sekali
CARA PENGUMPULAN DATA Melakukan pencatatan di form jam visite
dokter spesialis, dimana di form tersebut
berisi, tanggal dan hari dokter visite,jam
visite dokter spesialis. Jika dokter spesialis
terlambat visite, di tulis dengan pulpen tinta
merah, jika sesuai waktu yang ditentukan
ditulis dengan pulpen hitam atau biru.
Seluruh pasien dokter Spesialis yang di
survey
waktu
lainnya.
INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA Form Jam visite dokter spesialis
PENANGGUNG JAWAB Kepala Ruang Rawat Inap
5. LAMA WAKTU TUNGGU OPERASI ELEKTIF
JUDUL INDIKATOR Waktu Tunggu Operasi Elektif

 PMK 1438 Tahun 2010 tentang
Standar Pelayanan Kedokteran
Rumah Sakit.
DIMENSI MUTU Efektifitas, kesinambungan pelayanan,
efisiensi
TUJUAN Tergambarnya kecepatan penanganan
antrian pelayanan bedah.
DEFINISI OPERASIONAL Waktu tunggu operasi elektif adalah
tenggang waktu mulai dokter memutuskan
untuk operasi yang terencana sampai
dengan operasi mulai dilaksanakan.
NUMERATOR(PEMBILANG) Jumlah waktu tunggu Operasi yang
5
terencana
DENOMINATOR(PENYEBUT) Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh
pasien dengan operasi yang terencana.
TARGET PENCAPAIAN ≤ 2 hari
KRITERIA INKLUSI Pasien yang masuk rawat inap dengan
rencana operasi
KRITERIA EKSKLUSI Operasi di batalkan karena kondisi pasien
yang tidak memungkinkan dilakukan
operasi, ditunda / dibatalkan atas
permintaan keluarga, fasilitas ( ruangan /
peralatan tidak dapat dipakai disebabkan
kondisi diluar kendali manajemen).
FORMULA Jumlah waktu tunggu operasi yang
terencana dari seluruh pasien yang dioperasi
dibagi jumlah seluruh sampel atau jumlah
seluruh pasien dengan operasi yang
terncana.
SUMBER DATA Instalasi Bedah Sentral
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA Satu Bulan
CARA PENGUMPULAN DATA Mengisi form Operasi Elektif, dimana di
form tersebut diisi tanggal dan hari pasien
dirawat dengan rencana operasi, tanggal
pasien di operasi, lama waktu tunggu pasien
di operasi.
SAMPEL Sesuai Kebijakan Rumah Sakit
Seluruh pasien yang direncanakan Operasi
waktu
lainnya.
INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA Form waktu tunggu operasi elektif
PENANGGUNG JAWAB Kepala Instalasi bedah sentral
6. ANGKA KEMATIAN PASIEN > 48 JAM
JUDUL INDIKATOR Kematian pasien > 48 jam

Rumah Sakit.
TUJUAN Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap
di rumah sakit yang aman dan efektif.
DEFINISI OPERASIONAL Kematian Pasien > 48 jam adalah kematian
yang terjadi sesudah periode 48 jam setelah
pasien rawat inap masuk rumah sakit.
NUMERATOR(PEMBILANG) Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap
> 48 jam dalam satu bulan.
DENOMINATOR(PENYEBUT) Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam
satu bulan.
TARGET PENCAPAIAN ≤ 0,24% (NDR ≤ 25/ 1000, Indonesia)
6
KRITERIA INKLUSI Jumlah seluruh pasien rawat inap
KRITERIA EKSKLUSI Jumlah pasien yang meninggal di ICU atau
di rujuk ke Rumah sakit lain serta pasien
yang pulang APS(Atas Permintaan Sendiri).
FORMULA Jumlah pasien yang meninggal di Rawat
Inap > 48 jam / Jumlah seluruh pasien rawat
inap dalam satu bulan. X 100 %
SUMBER DATA Rekam Medik
CARA PENGUMPULAN DATA Mengisi form kematian pasien di rawat inap
> 48 jam, dimana form tersebut berisi
jumlah seluruh pasien di rawat inap, jumlah
pasien yang meninggal > 48 jam di ruang
rawat inap.
Seluruh pasien rawat inap dirumah sakit
waktu
lainnya.
INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA Form pasien yang meninggal di rawat inap
> 48 jam.
PENANGGUNG JAWAB Ketua komite tim mutu/ tim mutu.
7. ANGKA PASIEN APS
JUDUL INDIKATOR Kejadian Pulang Paksa

Rumah Sakit.
DIMENSI MUTU Efektifitas, kesinambungan pelayanan
TUJUAN Tergambarnya penilaian pasien terhadap
efektifitas, pelayanan Rumah Sakit.
DEFINISI OPERASIONAL Pulang Paksa adalah pulang atas
permintaann pasien atau keluarga pasien
sebelum diputuskan boleh pulang oleh
dokter.
NUMERATOR(PEMBILANG) Jumlah pasien pulang paksa dalam satu
bulan
DENOMINATOR(PENYEBUT) Jumlah seluruh pasien yang dirawat inap
dalam satu bulan.
TARGET PENCAPAIAN ≤5%
KRITERIA INKLUSI Jumlah pasien rawat inap yang pulang atas
permintaan sendiri
KRITERIA EKSKLUSI Jumlah pasien yang dirujuk ke rumah sakit
lain, pasien yang kabur.
FORMULA Jumlah pasien yang pulang atas permintaan
sendiri / Jumlah seluruh pasien rawat inap X
100%
SUMBER DATA Rekam Medis
7
CARA PENGUMPULAN DATA Mengisi form pasien pulang atas permintaan
sendiri, dimana terdapat jumlah pasien di
rawat inap selama satu bulan, jumlah pasien
APS selama satu bulan.
waktu
lainnya.
INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA Form Pasien yang pulang atas permintaan
sendiri di Ruang Rawat Inap
PENANGGUNG JAWAB Ketua komite mutu/ tim mutu
8. REAKSI PENGGUNAAN DARAH DAN PRUDOK DARAH
JUDUL INDIKATOR Kejadian Reaksi Tranfusi

Rumah Sakit.
TUJUAN Tergambarnya manajemen risiko pada Unit
Transfusi Darah.
DEFINISI OPERASIONAL Reaksi tranfusi adalah kejadian tidak
diharapkan (KTD) yang terjadi akibat
tranfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi,
infeksi akibat transfuse, hemolisi akibat
golongan darah tidak sesuai, atau gangguan
system imun sebagai akibat pemberian
transfuse darah.
NUMERATOR(PEMBILANG) Jumlah kejadian reaksi transfuse dalam satu
bulan
DENOMINATOR(PENYEBUT) Jumlah seluruh pasien yang mendapat
transfuse dalam satu bulan.
TARGET PENCAPAIAN ≤ 0,01%
KRITERIA INKLUSI Seluruh pasien yang mendapat transfuse
KRITERIA EKSKLUSI Pasien yang menolak diberikan transfuse
darah, atau pasien yang tidak
memungkinkan di lakukan transfuse darah.
FORMULA Jumlah kejadian reaksi tranfusi dalam satu
bulan / jumlah seluruh pasien yang
mendapat tranfusi darah dalam satu bulan.
X 100%
PERIODE ANALISA Tiga bulan
CARA PENGUMPULAN DATA Mengisi form Reaksi tranfusi darah, dimana
di form tersebut terdapat tanggal dan hari
pasien di tranfusi, reaksi yang di alami, di
8
akumulais selama sebulan.
yang mendapat transfuse darah.
waktu
lainnya.
INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA Form reaksi darah dan produk darah
9. ANGKA PASIEN KEMBALI KEPERAWATAN INTENSIF DENGAN KASUS YANG SAMA

< 72 JAM
JUDUL INDIKATOR Rata- rata pasien yang kembali ke

perawatan intensif dengan kasus yang sama
< 72 jam.
Rumah Sakit.
DIMENSI MUTU Efektifitas
TUJUAN Tergambarnya keberhasilan perawatan
intensif
DEFINISI OPERASIONAL Pasien kembali keperawatan intensif dari
ruang rawat inap dengan kasus yang sama
dalam waktu < 72 jam.
NUMERATOR(PEMBILANG) Jumlah pasien yang kembali ke perawatan
intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
dalam satu bulan.
DENOMINATOR(PENYEBUT) Jumlah seluruh pasien yang di rawat di
ruang intensif dalam 1 bulan
KRITERIA INKLUSI Seluruh pasien yang di rawat di ruang
intensif
KRITERIA EKSKLUSI Pasien yang menolak di rawat di ruang
intensif. Pasien yang meminta pulang atas
permintaan sendiri. Pasien yang meninggal
di ruang rawat inap.
FORMULA Jumlah pasien yang kembali ke perawatan
intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
dalam satu bulan./ Jumlah seluruh pasien
yang di rawat di ruang intensif dalam 1
bulan. X 100%
CARA PENGUMPULAN DATA Mengisi form pasien yang kembali ke ruang
intensif < 72 jam dalam satu bulan. Diman
di form tersebut terdapat jumlah pasien
yang kembali ke ruang intensif < 72 jam
dalam satu bulan, dan jumlah pasien yang di
9
rawat di ruang intensif selama satu bulan.
Seluruh pasien yang di rawat di ruang
intensif
waktu
lainnya.
INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA Form pasien yang kembali ke ruang intensif
< 72 jam
PENANGGUNG JAWAB Komite Medik / Mutu
10. ANGKA KEMAMPUAN MENANGANI BBLR 1500gr- 2500gr
JUDUL INDIKATOR Kemampuan menangani BBLR 1500 gr-

2500gr.
Rumah Sakit.
DIMENSI MUTU Efektifitas dan Keselamatan
TUJUAN Tergambarnya kemampuan Rumah Sakit
dalam menangani BBLR
DEFINISI OPERASIONAL BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat
badan 1500 gr – 2500gr
NUMERATOR(PEMBILANG) Jumlah BBLR 1500gr – 2500gr yang
berhasil ditangani.
DENOMINATOR(PENYEBUT) Jumlah seluruh BBLR 1500gr – 2500gr.
Yang ditangani.
TARGET PENCAPAIAN 100%
KRITERIA INKLUSI Bayi dengan berat badan 1500 gr-2500gr
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA Jumlah BBLR 1500gr – 2500gr yang
berhasil ditangani. / Jumlah seluruh BBLR
1500gr – 2500gr. Yang ditangani.X 100%
CARA PENGUMPULAN DATA Mengisis form kemampuan menangani
BBLR, dimana di form tersebut, di isi
jumlah BBLR yang di berhasil di tangani,
jumlah seluruh BBLR yang di
tangani.Dalam satu bulan
Seluruh BBLR yang di rawat di Ruang
Perinatologi maupun NICU
waktu
10
lainnya.
INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA Form kemampuan menangani BBLR
1500gr – 2500 gr.
PENANGGUNG JAWAB Komite Medik / Komite Mutu.
11. KEJADIAN PASIEN MENINGGAL KARENA BERSALIN
JUDUL INDIKATOR Kejadian kematian ibu karena persalinan.

Rumah Sakit.
TUJUAN Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit
terhadap pelayanan persalinan.
DEFINISI OPERASIONAL Kematian ibu melahirkan yang disebabkan
karena perdarahan, pre eklamsia, ekslamsia,
partus lama dan sepsis.
Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi
pada saat kehamilan semua skala persalinan
dan nifas.
Pre – eklamsia dan eclampsia mulai terjadi
pada kehamilan trimester kedua, pre –
ekslamsia dan ekslamsia merupakan
kumpulan dari dua dari tiga tanda, yaitu:
 Tekanan darah sistolik > 160 mmhg
dan diastolic > 110mmhg.
 Protein uria > 5 gr / 24jam 3+/4 –
pada pemeriksaan kualitati
 Oedem tungkai
Eklamsia adalah tanda pre eclampsia yang
disertai dengan kejang dan atau penurunan
kesadaran.
Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang
terjadi akibat penanganan aborsi, persalinan
dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat
oleh pasien atau penolong
NUMERATOR(PEMBILANG) Jumlah kematian pasien persalinan karena
perdarahan, pre – eclampsia/ eclampsia dan
sepsis.
DENOMINATOR(PENYEBUT) Jumlah pasien – pasien persalinan dengan
perdarahan, pre- eclampsia / eclampsia dan
sepsis
TARGET PENCAPAIAN  Perdarahan ≤ 1%
 Pre – eclampsia ≤ 30%
 Sepsis ≤ 0,2%
KRITERIA INKLUSI kematian pasien persalinan karena
sepsis.
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA Jumlah kematian pasien persalinan karena
sepsis./ Jumlah pasien – pasien persalinan
dengan perdarahan, pre- eclampsia /
11
eclampsia dan sepsis X 100%
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA Tiap bulan
CARA PENGUMPULAN DATA Mengisi form kematian persalinan, karena
perdarahan, pre- eclampsia , eclampsia dan
sepsis perbulannya.
Seluruh pasien bersalin yang dirawat di
rumah sakit.
waktu
lainnya.
INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA Form kematian pasien karena bersalinan,
karena perdarahan, pre – eclampsia,
eclampsia , sepsis.
PENANGGUNG JAWAB Komite Medik.
12. JUMLAH PASIEN SC
JUDUL INDIKATOR Pertolongan persalinan melalui seksio

caesarea
Rumah Sakit.
DIMENSI MUTU Efektifitas, keselamatan dan efisiensi.
TUJUAN Tergambarnya pertolongan di rumah sakit
yang sesuai dengan indikasi dan efisien.
DEFINISI OPERASIONAL Seksio caesarea adalah tindakan persalinan
melalui pembedahan abdominal baik elektif
maupun emergenci.
NUMERATOR(PEMBILANG) Jumlah persalinan dengan seksio cesarean
dalam 1 bulan.
DENOMINATOR(PENYEBUT) Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan.
TARGET PENCAPAIAN ≤ 20 %
KRITERIA INKLUSI Seluruh pasien bersalin
KRITERIA EKSKLUSI Pasien bersalin dengan partus normal,
maupun vacuum ekstraksi.
FORMULA Jumlah persalinan dengan seksio cesarean
dalam 1 bulan./ Jumlah seluruh persalinan
dalam 1 bulan. X 100%
CARA PENGUMPULAN DATA Mengisi form pasien bersalin dengan SC,
tiap bulannya.
rumah sakit.
12
waktu
lainnya.
INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA Form Pasien bersalin karena SC
PENANGGUNG JAWAB Komite Mutu
13. WAKTU PENGERJAAN HASIL LABORATORIUM DARAH RUTIN DAN KIMIA DARAH
JUDUL INDIKATOR Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

Rumah Sakit.
efisiensi
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan
laboratorium
DEFINISI OPERASIONAL Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud
adalah pelayanan pemeriksaan laboratorium
rutin dan kimia darah. Waktu tunggu hasil
pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan
laboratorium adalah tenggang waktu mulai
pasien diambil sample sampai dengan
menerima hasil yang sudah diekspertisi.
NUMERATOR(PEMBILANG) Jumlah Komulatif waktu tunggu hasil
pelayanan laboratorium pasien yang
disurvey dalam satu bulan.
DENOMINATOR(PENYEBUT) Jumlah pasien yang diperiksa di
laboratorium yang di survey dalam bulan
tersebut.
TARGET PENCAPAIAN ≤ 140 menit
KRITERIA INKLUSI Pemeriksaan laboratorium kimia darah dan
darah rutin.
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA Jumlah Komulatif waktu tunggu hasil
pelayanan laboratorium pasien yang
disurvey dalam satu bulan./ Jumlah pasien
yang diperiksa di laboratorium yang di
survey dalam bulan tersebut. X 100%
SUMBER DATA Survey
CARA PENGUMPULAN DATA Mengisi form pemeriksaan laboratorium
kimia darah dan darah rutin.
Survey pasien yang dilakukan pemeriksaan
darah rutin dan kimia darah rawat inap dan
rawat jalan
waktu
13
lainnya.
INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA Form lama waktu tunggu pemeriksaan
darah rutin dan kimia darah
PENANGGUNG JAWAB Kepala Instalasi Laboratorium.
14. ANGKA PENYERAHAN HASIL LABORATORIUM SALAH ORANG
JUDUL INDIKATOR Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil

pemeriksaan laboratorium
Rumah Sakit.
TUJUAN Tergambarnya ketelitian pelayanan
laboratorium
DEFINISI OPERASIONAL Kesalahan penyerahan hasil laboratorium
adalah penyerahan hasil laboratorium pada
salah orang.
NUMERATOR(PEMBILANG) Jumlah seluruh pasien yang diperiksa
laboratorium dalam satu bulan dikurangi
jumlah penyerahan hasil laboratorium salah
orang dalam satu bulan
DENOMINATOR(PENYEBUT) Jumlah pasien yang diperiksa di
laboratorium dalam bulan tersebut.
KRITERIA INKLUSI Seluruh pasien yang di periksa dalam satu
bulan
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA Jumlah seluruh pasien yang diperiksa
laboratorium dalam satu bulan dikurangi
jumlah penyerahan hasil laboratorium salah
orang dalam satu bulan / Jumlah pasien
yang diperiksa di laboratorium dalam bulan
tersebut. X 100%
SUMBER DATA Instalasi Laboratorium
CARA PENGUMPULAN DATA Mengisi Form ada tidaknya hasil
pemeriksaan laboratorium di berikan salah
orang
Pasien yang dilakukan pemeriksaan
Laboratorium rawat inap dan rawat jalan
waktu
14
lainnya.
INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA Form hasil pemeriksaan di berikan salah
orang
PENANGGUNG JAWAB Kepala instalasi Laboratorium
15. WAKTU PELAPORAN HASIL KRITIS LABORATORIUM
JUDUL INDIKATOR Waktu Lapor hasil kritis laboratorium

Rumah Sakit.
DIMENSI MUTU Efisiensi, Efektifitas, dan kesinambungan
pelayanan.
Laboratorium
DEFINISI OPERASIONAL Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium
adalah waktu yang diperlukan untuk
memberikan jawaban kepada dokter yang
mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan
dan mulai dibaca oleh dokter spesialis
patologi klinik sampai hasilnya diterima
oleh dokter yang mengirim (kisan atau
tulisan)
Yang dimaksud dengan kritis adalah hasil
pemeriksaan yang termasuk dalam kategori
kritis yang ditetapkan dengan kebijakan
rumah sakit.
Red Category Condition adalah keadaan
yang masuk dalam kondisi kategori kritis
atau yang memerlukan penatalaksanaan
segera, waktu tunggu yang memanjang
dapat berakibat:
Menurunkan kepercayaan terhadap layanan
laboratorium
Memperpanjang diagnose dan terapi
penderita
NUMERATOR(PEMBILANG) Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis
yang dilaporkan < 30 menit
DENOMINATOR(PENYEBUT) Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium
kritis
KRITERIA INKLUSI Semua hasil pemeriksaan laboratorium
kritis yang sesuai dengan RED Category
Condition
KRITERIA EKSKLUSI Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan
laboratorium yang bukan kritis dan tidak
termasuk RED Category Condition ; hasil
pemeriksaan laboratorium patologi klinik
kritis yang sudah dapat dilihat oleh DPJP /
perujuk melalui system informasi yang
sudah ditindaklanjuti
FORMULA Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis
yang dilaporkan < 30 menit / Jumlah
seluruh pemeriksaan laboratorium kritis X
100%
15
CARA PENGUMPULAN DATA Mengisi form lama waktu lapor hasil kritis
laboratorium
waktu
lainnya.
INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA Form lama waktu lapor hasil kritis
laboratorium
PENANGGUNG JAWAB Kepala instalasi laboratorium
16. WAKTU TUNGGU HASIL PELAYANAN RADIOLOGI FOTO THORAX
JUDUL INDIKATOR Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

Rumah Sakit.
DIMENSI MUTU Efektifitas, kesinambunagan pelayanan,
efisiensi
radiologi
DEFINISI OPERASIONAL Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
adalah tenggang waktu mulai pasien di foto
sampai dengan menerima hasil yang sudah
diekespertisi
NUMERATOR(PEMBILANG) Jumlah komulatif waktu tunggu hasil
pelayanan thorax foto dalam satu bulan
DENOMINATOR(PENYEBUT) Jumlah pasien yang di foto thorax dalam
bulan tersebut
KRITERIA INKLUSI Pemeriksaan Radiologi foto thorax
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA Jumlah komulatif waktu tunggu hasil
pelayanan thorax foto dalam satu bulan /
Jumlah pasien yang di foto thorax dalam
bulan tersebut X 100%
SUMBER DATA Instalasi Radiologi
CARA PENGUMPULAN DATA Mengisi form lama waktu tunggu pelayanan
Radiologi foto thorax
Pasien yang dilakukan pemeriksaan foto
Thorax rawat inap dan rawat jalan
16
waktu
lainnya.
INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA Form lama waktu tunggu pelayanan foto
thorax
PENANGGUNG JAWAB Kepala instalasi Radiologi
17. ANGKA FOTO YANG GAGAL ATAU RUSAK
JUDUL INDIKATOR Kejadian kegagalan pelayanan Radiologi

Rumah Sakit.
DIMENSI MUTU Efektifitas dan efisiensi
TUJUAN Tergambarnya efektifitas dan efisiensi
pelayanan rontgen.
DEFINISI OPERASIONAL Kegagalan pelayanan rontgen adalah
kerusakan foto yang tidak dapat dibaca.
NUMERATOR(PEMBILANG) Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca
dalam satu bulan
DENOMINATOR(PENYEBUT) Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1
bulan
KRITERIA INKLUSI Pemeriksaan Radiologi
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca
dalam satu bulan / Jumlah seluruh
pemeriksaan foto dalam 1 bulan X 100%
SUMBER DATA Register Radiologi
CARA PENGUMPULAN DATA Mengisi Form yang rusak atau gagal
radiologi rawat inap dan rawat jalan
waktu
lainnya.
INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA Form foto yang rusak atau gagal
18. ANGKA FOTO YANG TELAH DI VERIFIKASI OLEH DOKTER RADIOLOGI
JUDUL INDIKATOR Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksanaan

17
Rumah Sakit.
DIMENSI MUTU Kompetensi Teknis
TUJUAN Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan
rontgen dilakukan oleh tenaga ahli untuk
memastikan ketepatan diagnosis
DEFINISI OPERASIONAL Pelaksana ekspertisi rontgen adalah dokter
spesialis radiologi yang mempunyai
kewenangan untuk melakukan pembacaan
foto rontgen / hasil pemeriksaan radiologi.
Bukti pembacaan dan verifikasi adalah
dicantumkannya tanda tangan dokter
spesialis radiologi pada lembar hasil
pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter
yang meminta.
NUMERATOR(PEMBILANG) Jumlah foto rontgen yang dibaca dan
verifikasi oleh dokter spesialis radiologi
dalam 1 bulan
DENOMINATOR(PENYEBUT) Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen
dalam 1 bulan
KRITERIA INKLUSI Pemeriksaan Radiologi
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA Jumlah foto rontgen yang dibaca dan
verifikasi oleh dokter spesialis radiologi
dalam 1 bulan/ Jumlah seluruh pemeriksaan
foto rontgen dalam 1 bulan X 100%
SUMBER DATA Register instalasi radiologi
CARA PENGUMPULAN DATA Mengisi form hasil radiologi yang
dibacakan oleh dokter raidologi.
radiologi rawat inap dan rawat jalan
waktu
lainnya.
INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA Form hasil radiologi yang dibacakan oleh
dokter radiologi
19. KETEPATAN WAKTU PEMBERIAN MAKANAN KEPADA PASIEN
JUDUL INDIKATOR Ketepatan waktu pemberian makanan

kepada pasien
18
Rumah Sakit.
DIMENSI MUTU Efektifitas, akses, kenyamanan
TUJUAN Tergambarnya efektifitas pelayanan
instalasi gizi
DEFINISI OPERASIONAL Ketepatan waktu pemberian makanan
kepada pasien adalah ketepatan penyediaan
makanan, pada pasien sesuai dengan jadwal
yang telah ditentukan.
JENIS INDIKATOR Prose dan Outcome
NUMERATOR(PEMBILANG) Jumlah pasien rawat inap yang di survey
yang mendapat makanan tepat waktu dalam
satu bulan
DENOMINATOR(PENYEBUT) Jumlah seluruh pasien rawat inap yang di
survey
TARGET PENCAPAIAN ≥ 90%
KRITERIA EKSKLUSI Pasien rawat inap yang puasa
FORMULA Jumlah pasien rawat inap yang di survey
yang mendapat makanan tepat waktu dalam
satu bulan / Jumlah seluruh pasien rawat
inap yang di survey X 100%
SUMBER DATA Survey
CARA PENGUMPULAN DATA Mengisi form pemberian makanan kepada
pasien
Seluruh pasien di Rumah sakit
waktu
lainnya.
INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA Form pemberian makanan kepada pasien
PENANGGUNG JAWAB Kepala instalasi GIZI
20. SISA MAKANAN YANG TIDAK TERMAKAN OLEH PASIEN
JUDUL INDIKATOR Sisa makanan yang tidak termakan oleh

pasien
Rumah Sakit.
DIMENSI MUTU Efektifitas dan efisisen
TUJUAN Tergambarnya efektifitas dan efisiensi
pelayanan instalasi GIZI
DEFINISI OPERASIONAL Sisa makanan adalah porsi makanan yang
tersisa yang tdiak termakan oleh pasien
( sesuai dengan pedoman asuhan gizi rumah
sakit)
19
NUMERATOR(PEMBILANG) Jumlah komulatif porsi sisa makanan dari
pasien yang di survey
DENOMINATOR(PENYEBUT) Jumlah pasien yang di survey dalam satu
bulan.
TARGET PENCAPAIAN ≥ 20 %
FORMULA Jumlah komulatif porsi sisa makanan dari
pasien yang di survey / Jumlah pasien yang
di survey dalam satu bulan.X 100%
SUMBER DATA Survey
pasien
waktu
lainnya.
PENANGGUNG JAWAB Kepala instalasi Gizi
21. TIDAK ADANYA KEJADIAN KESALAHAN PEMBERIAN DIET
JUDUL INDIKATOR Tidak adanya kesalahan dalam pemberian

diet pasien
Rumah Sakit.
DIMENSI MUTU Keamanan, efisien
TUJUAN Tergambarnya kesalahan dan efisiensi
pelayanan instalasi Gizi
DEFINISI OPERASIONAL Kesalahan dalam memberikan diet adalah
kesalahan dalam memberikan jenis diet
NUMERATOR(PEMBILANG) Jumlah pemberian makanan yang di survey
dikurangi jumlah pemberian makanan yang
salah diet
bulan.
FORMULA Jumlah pemberian makanan yang di survey
dikurangi jumlah pemberian makanan yang
salah diet / Jumlah pasien yang di survey
dalam satu bulan.X 100%
SUMBER DATA Survey
20
pasien.
waktu
lainnya.
PENANGGUNG JAWAB Kepala instalasi gizi
22. PENULISAN RESEP SESUAI FORMULARIUM
JUDUL INDIKATOR Penulisan resep sesuai formularium

Rumah Sakit.
DIMENSI MUTU Efisiensi
TUJUAN Tergambarnya efisiensi pelayanan obat
kepada pasien
DEFINISI OPERASIONAL Formularium obat adalah daftar obat yang
digunakan di rumah sakit
NUMERATOR(PEMBILANG) Jumlah resep yang diambil sebagai sample
yang sesuai formularium dalam satu bulan.
DENOMINATOR(PENYEBUT) Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai
sampel dalam satu bulan ( n minimal 50)
KRITERIA INKLUSI Resep yang diberikan ke instalasi farmasi
KRITERIA EKSKLUSI Obat yang tidak masuk dalam formularium
nasional
FORMULA Jumlah resep yang diambil sebagai sample
yang sesuai formularium dalam satu bulan./
Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai
sampel dalam satu bulan ( n minimal 50) X
100%
CARA PENGUMPULAN DATA Mengisi form resep di tulis sesuai
formularium nasional
SAMPEL Sesuai kebijakan rumah sakit
Seluruh resep yang masuk ke instalasi
farmasi
waktu
21
lainnya.
INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA Form penulisan resep sesuai formularium
PENANGGUNG JAWAB Kepala instalasi Farmasi
23. WAKTU TUNGGU PELAYANAN OBAT JADI
JUDUL INDIKATOR Waktu tunggu pelayanan obat jadi

Rumah Sakit.
efisiensi
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
DEFINISI OPERASIONAL Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah
tenggang waktu mulai pasien menyerahkan
resep sampai dengan menerima obat jadi.
NUMERATOR(PEMBILANG) Jumlah komulatif waktu tunggu pelayanan
obat jadi pasien yang di survey dalam satu
bulan.
bulan tersebut.
TARGET PENCAPAIAN ≤ 30 %
KRITERIA INKLUSI Semua resep obat jadi di apotik rawat inap
dan rawat jalan
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA Jumlah komulatif waktu tunggu pelayanan
obat jadi pasien yang di survey dalam satu
bulan. / Jumlah pasien yang di survey
dalam satu bulan tersebut.X 100%
SUMBER DATA Instalasi farmasi
CARA PENGUMPULAN DATA Mengisi form waktu tunggu pelayanan
resep obat jadi
farmasi
waktu
lainnya.
INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA Form Waktu tunggu pelayanan resep obat
jadi
PENANGGUNG JAWAB Kepala instalasi farmasi
24. TIDAK ADANYA KEJADIAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT
22
JUDUL INDIKATOR Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian
obat
Rumah Sakit.
DIMENSI MUTU Keselamatan dan kenyamanan
TUJUAN Tergambarnya kejadian kesalahan dalam
pemberian obat
DEFINISI OPERASIONAL Keslahan pemberian obat:
 Salah dalam memberikan jenis obat
 Salah dalam memberikan dosis
 Salah Orang
 Salah jumlah
NUMERATOR(PEMBILANG) Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi
yang disurvey dikurangi jumlah pasien yang
mengalami kesalahan pemberian obat
DENOMINATOR(PENYEBUT) Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi
yang di survey
KRITERIA INKLUSI Semua resep obat jadi di apotik rawat inap
dan rawat jalan
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi
yang disurvey dikurangi jumlah pasien yang
mengalami kesalahan pemberian obat /
Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi
yang di survey X 100%
SUMBER DATA Survey
CARA PENGUMPULAN DATA Mengisi form kejadian kesalahan pemberian
obat
farmasi
waktu
lainnya.
INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA Form kejadian kesalahan pemberian obat
25. ANGKA KEJADIAN LINEN YANG HILANG
JUDUL INDIKATOR Tidak adanya kejadian linen yang hilang

23
Rumah Sakit.
DIMENSI MUTU Efisiensi dan efektifitas
TUJUAN Tergambarnya pengendalian dan mutu
pelayanan laundry
DEFINISI OPERASIONAL Tidak ada
NUMERATOR(PEMBILANG) Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari
sampling dalam satu tahun
DENOMINATOR(PENYEBUT) Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari
sampling tersebut
KRITERIA INKLUSI Jumlah linen yang tersedia di semua unit
rumah sakit
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari
sampling dalam satu tahun / Jumlah linen
yang seharusnya ada pada hari sampling
tersebut X 100%
SUMBER DATA Survey
CARA PENGUMPULAN DATA Mengisi form pencacatan linen di rumah
sakit
Semua linen yang ada di unit rumah sakit
waktu
lainnya.
INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA Form pecatatan jumlah linen
PENANGGUNG JAWAB Kepala instalasi loundry
26. PENYEDIAAN LINEN YANG BERSIH UNTUK BANGSAL
JUDUL INDIKATOR Ketepatan waktu penyediaan linen untuk

ruang rawat inap
Rumah Sakit.
DIMENSI MUTU Efisiensi dan efektifitas
TUJUAN Tergambarnya pengendalian dan mutu
pelayanan laundry
DEFINISI OPERASIONAL Ketepatan waktu penyediaan linen adalah
ketepatan penyediaan linen sesuai dengan
ketentuan waktu yang di tetapkan
NUMERATOR(PEMBILANG) Jumlah hari dalam satu bulan dengan
penyediaan linen tepat waktu
DENOMINATOR(PENYEBUT) Jumlah hari dalam satu bulan
KRITERIA INKLUSI Jumlah linen kotor perhari yang di
bersihkan laundry
24
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA Jumlah hari dalam satu bulan dengan
penyediaan linen tepat waktu / Jumlah hari
dalam satu bulan X 100%
SUMBER DATA Survey
CARA PENGUMPULAN DATA Mengisi form pencatatan linen kotor yang di
ambil laundry dari tiap unit, dan mencatat
linen kembali ke unit dalam keadaan bersih
oleh laundry
Semua unit yang memiliki linen
waktu
lainnya.
INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA Form pencacatan linen kotor dan bersih
PENANGGUNG JAWAB Kepala instalasi Loundry
27. KECEPATAN WAKTU MENANGGAPI KERUSAKAN ALAT
JUDUL INDIKATOR Kecepatan waktu menanggapi kerusakan

alat
Rumah Sakit.
DIMENSI MUTU Efektifitas, efisiensi, kesinambungan
pelayanan
TUJUAN Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan
dalam pemeliharaan alat
DEFINISI OPERASIONAL Kecepatan waktu menanggapi alat yang
rusak adalah waktu yang dibutuhkan mulai
laporan alat rusak diterima sampai dengan
petugas melakukan pemeriksaan terhadap
alat yang rusak untuk tindak lanjut
perbaikan, maksimal dalam waktu 15 menit
harus sudah di tanggapi.
NUMERATOR(PEMBILANG) Jumlah laporan keruskan alat yang
ditanggapi kurang atau sama dengan 15
menit dalam satu bulan
DENOMINATOR(PENYEBUT) Jumlah seluruh laporan kerusakan alat
dalam satu bulan
KRITERIA INKLUSI Semua laporan kerusakan alat yang di
laporkan ke bagian IPSRS
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA Jumlah laporan keruskan alat yang
ditanggapi kurang atau sama dengan 15
menit dalam satu bulan / Jumlah seluruh
25
laporan kerusakan alat dalam satu bulan X
100%
SUMBER DATA Survey
CARA PENGUMPULAN DATA Mengisi form laporan kerusakan alat
Semua laporan kerusakan alat
waktu
lainnya.
INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA Form pencatatan laporan kerusakan alat ke
IPSRS
PENANGGUNG JAWAB Kepala IPSRS
28. WAKTU PENYEDIAAN DOKUMEN REKAM MEDIC RAWAT JALAN
JUDUL INDIKATOR Waktu penyediaan rekam medik rawat jalan

Rumah Sakit.
DIMENSI MUTU Efektifitas, kenyamanan, efisiensi
pendaftaran rawat jalan
DEFINISI OPERASIONAL Dokumen rekam medis rawat jalan adalah
dokumen rekam medis pasien baru atau
pasien lama yang digunakan pada pelayanan
rawat jalan. Waktu penyediaan dokumen
rekam medik mulai dari pasien mendaftar
sampai rekam medis disediakan / ditemukan
oleh petugas.
NUMERATOR(PEMBILANG) Jumlah komulatif waktu penyediaan rekam
medis sampel rawat jalan yang diamati
DENOMINATOR(PENYEBUT) Total sampel penyediaan rekam medis yang
diamati (N tidak kurang dari 100)
TARGET PENCAPAIAN Rerata ≤ 10 menit
KRITERIA INKLUSI Dokumen rekam medik pasien baru dan
lama rawat jalan
KRITERIA EKSKLUSI Dokumen rekam medik pasien rawat inap
FORMULA Jumlah komulatif waktu penyediaan rekam
medis sampel rawat jalan yang diamati /
Total sampel penyediaan rekam medis yang
diamati (N tidak kurang dari 100) X 100%
SUMBER DATA Hasil survey pengamatan di ruang
pendaftaran rawat jalan untuk pasien baru /
di ruang rekam medik untuk pasien lama
CARA PENGUMPULAN DATA Mengisi form pencacatan penyediaan
26
dokumen rekam medik rawat jalan
Semua pasien rawat jalan yang baru ataupun
yang lama (ulangan)
waktu
lainnya.
INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA Form pencatatan penyediaan dokumen
rekam medik rawat jalan
PENANGGUNG JAWAB Kepala instalasi rekam medik
29. WAKTU PENYEDIAAN REKAM MEDIK RAWAT INAP
JUDUL INDIKATOR Waktu penyediaan dokumen rekam medik

rawat inap
Rumah Sakit.
DIMENSI MUTU Efektifitas, kenyamanan, efisiensi
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam
medik rawat inap.
DEFINISI OPERASIONAL Dokumen rekam medis rawat inap adalah
dokumen rekam medis pasien baru atau
pasien lama yang digunakan pada pelayanan
rawat inap. Waktu penyediaan dokumen
rekam medik pelayanan rawat inap adalah
waktu mulai pasien diputuskan untuk rawat
inap oleh dokter sampai rekam medik rawat
inap tersedia di bangsal pasien.
NUMERATOR(PEMBILANG) Jumlah komulatif waktu penyediaan rekam
medik sampel rawat inap yang diamati
DENOMINATOR(PENYEBUT) Total sampel penyediaan rekam medis
rawat inap yang diamati
TARGET PENCAPAIAN Rerata ≤ 15 menit
KRITERIA INKLUSI Semua pasien rawat inap
KRITERIA EKSKLUSI Pasien rawat jalan
FORMULA Jumlah komulatif waktu penyediaan rekam
medik sampel rawat inap yang diamati /
Total sampel penyediaan rekam medis
rawat inap yang diamati X 100 %
SUMBER DATA Hasil Survey pengamatan di ruang
pendaftaran rawat jalan
CARA PENGUMPULAN DATA Mengisi form lama waktu penyediaan
dokumen rawat inap
SAMPEL Sesuai kebijakan Rumah Saki
Dokumen rekam medik rawat inap yang di
survey
27
waktu
lainnya.
INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA Form lama waktu penyediaan dokumen
rawat inap
PENANGGUNG JAWAB Kepala instalasi Rekam Medik
30. KELENGKAPAN INFORMED CONCENT
JUDUL INDIKATOR Kelengkapan informed concent setelah

mendapatkan informasi yang jelas
Rumah Sakit.
TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk
memberikan kepada pasien dan mendapat
persetujuan dari pasien akan tindakan medik
yang dilakukan
DEFINISI OPERASIONAL Informed concent adalah persetujuan yang
diberikan pasien / keluarga pasien atas dasar
penjelasan mengenai tindakan medik yang
akan dilakukan terhadap pasien tersebut
NUMERATOR(PEMBILANG) Jumlah pasien yang mendapat tindakan
medik yang di survey yang mendapat
informasi lengkap sebelum memberikan
persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan.
DENOMINATOR(PENYEBUT) Jumlah pasien yang mendapat tindakan
medik yang di survey dalam 1 bulan
KRITERIA INKLUSI Semua pasien yang memerlukan informed
concent
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA Jumlah pasien yang mendapat tindakan
medik yang di survey yang mendapat
informasi lengkap sebelum memberikan
persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan./
Jumlah pasien yang mendapat tindakan
medik yang di survey dalam 1 bulan X
100%
SUMBER DATA Survey
CARA PENGUMPULAN DATA Mengisi form kelengkapan informed
concent atau melakukan audit rekam medik
SAMPEL Sesuai kebijakam rumah sakit
Semua pasien yang memerlukan informed
concent
28
waktu
lainnya.
INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA Form pengisian informed concent dengan
lengkap
PENANGGUNG JAWAB Kepala instalasi rekam medik
31. WAKTU TUNGGU PELAYANAN DI RAWAT JALAN
JUDUL INDIKATOR Waktu tunggu pelayanan rawat jalan

Rumah Sakit.
DIMENSI MUTU Efektifitas, efisiensi dan kesinambungan
pelayanan
TUJUAN Terselenggaranya pelayanan rawat jalan
pada hari kerja yang mudah dan cepat di
akses oleh pasien
DEFINISI OPERASIONAL Waktu tunggu rawat jalan (WTRJ) adalah
rata- rata waktu yang diperlukan mulai dari
pasien yang sudah terdaftar tiba dipoliklinik
sampai dilayani dokter
NUMERATOR(PEMBILANG) Jumlah waktu pasien yang sudah terdaftar
sejak tiba di poliklinik sampai dengan
dilayani dokter
DENOMINATOR(PENYEBUT) Jumlah seluruh sampel atau seluruh pasien
rawat jalan.
KRITERIA INKLUSI Pasien rawat jalan yang telah selesai
melakukan pendaftaran
KRITERIA EKSKLUSI Pasien yang tidak datang pada waktu yang
di tentukan, atau saat di panggil.
FORMULA Jumlah waktu sejak pasien yang sudah
terdaftar tiba di poliklinik, sampai dengan
dilayani dokter dibagi jumlah seluruh
sampel atau jumlah seluruh pasien rawat
jalan.
SUMBER DATA Instalasi rawat jalan
Cacatan: survey observasi
langsung(sampling) bila jumlah pasien > 50
pasien perbulan
poli rawat jalan
Semua pasien rawat jalan yang di survey
waktu
29
lainnya.
INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA Form lama waktu tunggu pelayanan poli
rawat jalan
PENANGGUNG JAWAB Kepala instalasi rawat jalan
32. RESPON TIME PETUGAS MENANGANI JENAZAH.
JUDUL INDIKATOR Waktu tanggap pelayanan pemulasaran

jenazah
Rumah Sakit.
DIMENSI MUTU Kenyamanan
TUJUAN Tergambarnya kepedulian rumah sakit
terhadap kebutuhan pasien akan
pemulasaran jenazah
DEFINISI OPERASIONAL Waktu tanggap pelayanan pemulasaran
jenazah adalah waktu yang dibutuhkan
mulai pasien dinyatakan meninggal sampai
dengan jenazah mulai ditangani oleh
petugas
NUMERATOR(PEMBILANG) Total komulatif waktu pelayanan
pemulasaran jenazah pasien yang diamati
dalam satu bualan
DENOMINATOR(PENYEBUT) Total pasien yang diamati dalam satu bulan
TARGET PENCAPAIAN ≤ 2 jam
KRITERIA INKLUSI Semua pasien yang meninggal di rumah
sakit
KRITERIA EKSKLUSI Jenazah yang langsung dibawa pulang oleh
keluarga tanpa pelayanan dari petugas karna
jenazah
FORMULA Jumlah komulatif waktu tanggap pelayanan
jenazah di kamar jenazah
SUMBER DATA Hasil pengamatan
CARA PENGUMPULAN DATA Mengisi form waktu tanggap pelayanan
jenazah
Seluruh jenazah yang di tangani oleh
petugas jenazah
waktu
lainnya.
INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA Form waktu tanggap pelayanan jenazah
PENANGGUNG JAWAB Kepala instalasi pemulasaran jenazah
33. KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PHATWAY

30
JUDUL INDIKATOR Angka kepatuhan terhadap clinical phatway
Rumah Sakit.
DIMENSI MUTU Kesinambungan pelayanan ( continuoum of
care) dan keselamatan pasien
TUJUAN Terselenggaranya standarisasi proses
asuhan klinis, mengurangi risiko proses
asuhan klinis, mengurangi adanya variasi
asuhan klinis, dan memberikan asuhan
klinis yang tepat waktu serta penggunaan
sumber daya yang efisien dan konsisten
sehingga menghasilkan mutu pelayanan
yang tinggi dengan menggunakan praktek
klinik yang berbasis bukti.
DEFINISI OPERASIONAL Kepatuhan clinical pathway adalah
kepatuhan para staf medis/ DPJP dalam
menggunakan clinical pathway untuk
memberikan asuhan klinis pasien secara
terstandarisasi dan terintegrasi sehingga
dapat meminimalkan adanya variasi proses
asuhan klinis.
Setiap rumah sakit menetapkan paling
sedikit 5 clinical pathway dari data 5
penyakit terbanyak dengan ketentuan high
volume, high cost, high risk, dan diprediksi
sembuh
Evaluasi atau cara penilaian penerapan ke-5
clinical pathway tersebut adalah:
1) Dilakukan audit clinical pathway
berupa kegiatan monitoring dan
evaluasi terhadap kepatuhan
pelaksanaan asuhan klinis
( indicator proses ) dan terhadap
lama hari perawatan / LOS
( Indikator output)
2) Dokumen clinical pathway
diintegrasikan pada berkas rekam
medis kepatuhan diukur dengan
ketepatan LOS sesuai CP pada
kasus tanpa varian tambahan.
3) Audit clinical pathway dilakukan
berkala setiap bulan.
NUMERATOR(PEMBILANG) -
DENOMINATOR(PENYEBUT) -
TARGET PENCAPAIAN Ada 5 CP sudah di implementasikan
terintegrasi dalam berkas rekam medis dan
sudah di evaluasi
KRITERIA INKLUSI -
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA Telusur dokumen:
1) Ada CP
2) Ada CP yang di implementasikan
terintegrasi di rekam medis
3) Ada CP yang di implementasikan,
terintegrasi dan di evaluasi
31
CARA PENGUMPULAN DATA Mencatat nomor rekam medis clinical
pathway di semua ruangan, dan akan di
lakukan audit clinical pathway
 Diagram Batang digunakan untuk
melihat perkembangan dari waktu
ke waktu
INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA Form clinical pathway
PENANGGUNG JAWAB Komite medik/ Komite mutu, kepala
instalasi rawat inap, kepala instalasi rekam
medik
34. LAMA WAKTU MENANGANI COMPLAIN
JUDUL INDIKATOR Kecepatan respon terhadap complain

Rumah Sakit.
DIMENSI MUTU Efektiftas dan mutu pelayanan
TUJUAN Terselenggaranya pelayanan di semua unit
yang mampu memberikan kepuasan
pelanggan
DEFINISI OPERASIONAL Kecepatan respon terhadap complain adalah
kecepatan rumah sakit dalam menanggapi
komplain baik tertulis, lisan atau melalui
media mass, yang sudah diidentifikasi
tingkat risiko dan dampak risiko dengan
penetapan grading/ dampak risiko berupa
ekstrim (merah), tinggi (kuning), rendah
( hijau), dan dibuktikan dengan data, dan
tindak lanjut atas respon time complain
tersebut sesuai dengan kategorisasi/ grading
/ dampak risiko.
Warna merah :
Cenderung berhubungan dengan polisi,
pengadilan, kematian, mengancam system, /
kelangsungan organisasi, potensi kerugian
material, dll.
Warna kuning:
Cenderung berhubungan dengan
pemberitaan media, potensi kerugian in
material, dll.
Warna hijau:
Tidak menimbulkan kerugian berarti, baik
material,maupun inmaterial.
Kriteria panilaian :
1) Melihat data rekapitulasi complain
yang dikategorikan merah, kuning,
hijau.
2) Melihat data tindak lanjut complain
setiap kategori yang dilakukan
dalam kurun waktu sesuai standar.
3) Membuat persentase jumlah
32
complain yang ditindaklanjuti
terhadap seluruh complain disetiap
kategori;
a) Komplain kategori merah
(KKM) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal
1x24 jam.
b) Komplain kategori kuning
(KKK) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 3
hari.
c) Komplain kategori hijau
(KKH) ditanggapi dan
hari.
NUMERATOR(PEMBILANG) KKM + KKK+ KKH (%)
DENOMINATOR(PENYEBUT) 3
TARGET PENCAPAIAN >7 %
KRITERIA INKLUSI Komplain baik tertulis, lisan atau melalui
media mass
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA (KKM + KKK+ KKH) : 3
SUMBER DATA Survey kepuasan pelanggan, laporan,
rekapitulasi complain, keluhan.
CARA PENGUMPULAN DATA Mencatat semua komplian pelanggan di
buku complain
waktu
lainnya.
INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA Buku complain pelanggan
PENANGGUNG JAWAB Kepala bagian pelayanan pelanggan
35. ANGKA KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA
JUDUL INDIKATOR Kepuasan pasien dan keluarga

Rumah Sakit.
DIMENSI MUTU Fokus kepada pasien dan kesinambungan
TUJUAN Terwujudnya pemantauan dan pengukuran
tingkat kepuasan pasien dan keluarga
sebagai dasar upaya - upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
Terselenggaranya pelayanan di semua unit,
pelanggan.
33
DEFINISI OPERASIONAL  Kepuasan adalah pernyataan
tentang persepsi pelanggan terhadap
jasa pelayanan kesehatan yang
diberikan oleh RS. Kepuasan
pelanggan dapat dicapai apabila
pelayanan yang diberikan sesuai
atau melampaui harapan pelanggan.
Hal ini dapat diketahui dengan
melakukan survey kepuasan
pelanggan untuk mengetahui
tingkat kepuasan pelanggan dengan
mengacu pada kepuasan pelanggan
berdasarkan indeks kepuasan
masyarakat (IKM)
 Pemantauan dan pengukuran
kepuasan pasien dan keluarga
adalah kegiatan untuk mengukur
tingkat kesenjangan pelayana RS
yang diberikan dengan harapan
pasien dan keluarga yang di rawat
jalan, rawat inap, dan gawat darurat.
 Kepuasan pasien dan keluarga di
ukur dengan mendapatkan
gambaran persepsi pasien dan
keluarga pada saat mendapatkan
pengalaman selama di layani di RS
melalui:
 Metode kuesioner atau interview
dengan konversi rentang angka “
Tidak Puas “ sampai “ puas “ → 1-5
 Jumlah responden berdasarkan
sampling pasien rawat jalan / rawat
inap dan gawat darurat.
 Pelayanan yang diukur berdasarkan
persepsi dan pengalaman pasien
terhadap:
 Fasilitas: Sarana, prasarana, alat.
 SDM : Perawat, Dokter, Petugas
lain.
 Farmasi : Kecepatan, sikap petugas,
penjelasan penggunaan, obat.
 Service → pendaftaran, ruang
tunggu, pelayanan: kecepatan,
kemudahan, kenyamanan.
 Pengambilan kuesioner → sesuai
kebijakan RS minimal 1x
persemester dan dilaksanakan oleh
internal/ eksternal RS.
Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi
layanan sesuai dengan metode dan
ketentuan sebagaiman diatur dalam
pedoman umum penyusunan indeks
kepuasan masyarakat unit layanan instansi
pemerintah.
JENIS INDIKATOR Proses
NUMERATOR(PEMBILANG) Hasil penilaian IKM
Jumlah komulatif hasil penilaian kepuasan
dari pasien yang disurvey (dalam persen)
DENOMINATOR(PENYEBUT) Skala maksimal penilaian IKM
Jumlah total pasien yang dilakukan survey
34
(n minimal 50)
TARGET PENCAPAIAN Angka kepuasan pasien dan keluarga >80%
atau ≥ 85%
KRITERIA INKLUSI Semua pasien, keluarga, pengunjung
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA Hasil penilaian IKM/ Skala maksimal
penilaian IKM X 100%
SUMBER DATA Hasil kuesioner dan rekapitulais hasil
kuesioner
Hasil survey
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA Sesuai kebijakan rumah sakit
3 bulan setiap 6 bulan
PERIODE ANALISA Persemester 6 bulan sekali
CARA PENGUMPULAN DATA Melakukan survey kepuasan pasien dan
keluarga dengan alat bantu kuesioner
Survey
Sampling dihitung dan dipilih sesuai dengan
sampling yang benar
Minimal sampel 50
waktu
lainnya.
INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA 1) Formulir kuesioner untuk
responden
2) Formulir reakpitulasi responden
sebanyak sample yang di ambil ,
formulir survey kepuasan
pelanggan (IKM)
PENANGGUNG JAWAB Unit pelayanan pelanggan
Pejabat penanggung jawab pelayanan
36. BED OCCUPANCY RATE (BOR)
JUDUL INDIKATOR Angka BOR

Rumah Sakit.
DIMENSI MUTU Efektifitas, dan mutu pelayanan
TUJUAN Tergambarnya pemanfaatan pelayanan
rawat inap
DEFINISI OPERASIONAL Bed Occupancy Rate adalah persentase
pemakaian tempat tidur pada satuan waktu
tertentu
NUMERATOR(PEMBILANG) Jumlah hari perawatan di rumah sakit
DENOMINATOR(PENYEBUT) Jumlah tempat tidur x jumlah hari dalam
satu periode
TARGET PENCAPAIAN Parameter ideal : 70 – 80 %
KRITERIA INKLUSI -
35
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA [Jumlah hari perawatan di rumah sakit
dibagi ( jumlah tempat tidur x jumlah hari
dalam satu periode )] x 100%
CARA PENGUMPULAN DATA Melakukan pencatatan di buku register di
semua ruang rawat inap, tanggal pasien
masuk ruangan, tanggal pasien pulang, aps,
meninggal, atau rujuk ke rumah sakit lain,
lama di rawat
Seluruh pasien rawat inap
waktu
lainnya.
INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA Buku register pasien di tiap unit rawat inap
PENANGGUNG JAWAB Kepala instalasi rawat inap, Kepala Rekam
medik
36
INDIKATOR PPI
1. ANGKA INFEKSI SALURAN KENCING (ISK)
JUDUL INDIKATOR Angka Infeksi Saluran Kencing (ISK)

Rumah Sakit.
DIMENSI MUTU Efektifitas dan Keselamatan pasien
TUJUAN Menurunkan kejadian infeksi saluran
kencing (ISK)
DEFINISI OPERASIONAL Infeksi saluran kencing (ISK) adalah infeksi
yang terjadi sebagai akibat dari pemasangan
kateter > 48 jam
Kriteria :
A. Gejala dan Tanda :
Umum : demam , urgensi,
frekuensi, dysuria, nyeri
suprapubic,
Usia < 1 tahun : demam, hipotermi,
apneu, bradikardi, latergia, muntah-
muntah.
B. Nitrit dan / atau leukosit esterase
positif dengan carik celup
( dipstick).
C. Pyuria > 10 leukosit / LPB sedimen
37
urin atau > 10 leukosit / ml atau > 3
leukosit /LPB dari urine tanpa
dilakukan sentrifus.
D. Terdapat koloni mikroorganisme
pada hasil pemeriksaan urine kultur.
E. Diagnosis dokter yang merawat
menyatakan adanya ISK.
F. Terapi dokter sesuai ISK
NUMERATOR(PEMBILANG) Jumlah kasus infeksi saluran kemih (ISK)
DENOMINATOR(PENYEBUT) Jumlah lama hari pemakaian kateter urine
menetap.
TARGET PENCAPAIAN ≤ 4,7%
KRITERIA INKLUSI Pasien rawat inap dengan kateter terpasang
> 48 jam
KRITERIA EKSKLUSI Pasien yang terpasang kateter urin ≤ 48 jam
FORMULA Jumlah kasus infeksi saluran kemih (ISK) /
Jumlah lama hari pemakaian kateter urine
menetap. X 1000
SUMBER DATA Rekam medik
CARA PENGUMPULAN DATA Mengisi form surveilens HAIS setiap
harinya
Semua pasien yang terpasang kateter urine
menetap
waktu
lainnya.
INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA Form surveilens HAIS
PENANGGUNG JAWAB Tim PPI
Komite mutu
Kepala instalasi rawat inap
2. ANGKA INFEKSI DAERAH OPERASI (IDO)
JUDUL INDIKATOR Angka infeksi daerah operasi

(IDO)
Rumah Sakit.
TUJUAN Menurunkan kejadian infeksi daerah operasi
(IDO)
DEFINISI OPERASIONAL Infeksi daerah operasi adalah infeksi yang
terjadi pada daerah insisi daerah operasi
dalam waktu 30 hari tanpa implant dan satu
tahun dengan implant pasca bedah
Kriteria :
38
A. Pus keluar dari luka operasi atau
drain yang dipasang diatas fascia
B. Biakan positif dari cairan yang
keluar dari luka atau jaringan yang
diambil secara aseptic
C. Sengaja dibuka oleh dokter karena
terdapat tanda peradangan kecuali
hasil biakan negative ( paling
sedikit terdapat satu dari tanda –
tanda infeksi berikut ini: nyeri,
bengkak local , kemerahan dan
hangat local ) dan
D. Dokter yang menangani
menyatakan terjadi infeksi.
NUMERATOR(PEMBILANG) Jumlah kasus infeksi daerah operasi (IDO)
DENOMINATOR(PENYEBUT) Jumlah kasus operasi
KRITERIA INKLUSI Kasus operasi
KRITERIA EKSKLUSI Prosedur sirkumsisi ; stitch abscess
FORMULA (Jumlah kasus infeksi daerah operasi
(IDO) / Jumlah kasus operasi ) x 100 %
CARA PENGUMPULAN DATA Mengisis form surveilens Hais Setiap
harinya
Semua pasien yang di operasi kecuali
sirkumsisi
waktu
lainnya.
Komite mutu
Kepala instalasi Rawat Inap
3. ANGKA INFEKSI ALIRAN DARAH PERIFER (PHLEBITIS)
JUDUL INDIKATOR Angka infeksi aliran darah perifer

(phlebitis)
Rumah Sakit.
DIMENSI MUTU Efektifitas dan keselamatan pasien
TUJUAN Menurunnya kejadian infeksi aliran darah
DEFINISI OPERASIONAL Phlebitis merupakan inflamasi pada vena,
yang ditandai dengan adanya daerah yang
merah, nyeri dan pembengkakan di daerah
39
penusukan atau sepanjang vena ( Brunner
dan Sudarth, 2002)
NUMERATOR(PEMBILANG) Jumlah kasus phlebitis
DENOMINATOR(PENYEBUT) Seluruh pasien yang terpasang kateter
intarvena
KRITERIA INKLUSI Pasien rawat inap yang terpasang kateter
intravena
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA N / D X 100%
SUMBER DATA Instalasi rawat inap
CARA PENGUMPULAN DATA Mengisi form surveilens HAis harian
SAMPEL Seluruh pasien rawat inap yang terpasang
kateter intravena
RENCANA ANALISA Menggunakan diagram garis untuk melihat
perubahan data dari waktu ke waktu
INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA Form harian surveilens HAIS
40
INDIKATOR SASARAN
KESELAMATAN PASIEN
1. KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan pemasangan gelang identitas

pada pasien IGD yang rawat inap
 Permenkes 11/ 2017 tentang SKP
TUJUAN Tergambarnya kepatuhan staf dalam
implementasi ketepatan identifikasi pasien.
DEFINISI OPERASIONAL Identifikasi pasien adalah pemasangan
gelang identitas pada pasien IGD yang akan
di rawat inap
NUMERATOR(PEMBILANG) Jumlah pasien baru rawat inap yang sudah
di pasang gelang sesuai dengan prosedur
DENOMINATOR(PENYEBUT) Jumlah pasien baru rawat inap dari IGD
KRITERIA INKLUSI -
KRITERIA EKSKLUSI  Pasien telah meninggal sebelum
transfer ke rawat inap dilakukan
 Pasien yang masuk rawat inap tidak
dari IGD
41
SUMBER DATA Observasi terpasangnya gelang pasien dari
IGD di unit rawat inap
CARA PENGUMPULAN DATA Concurrent
SAMPEL Semua pasien baru rawat inap yang masuk
dari IGD
RENCANA ANALISA Menggunakan diagram batang
INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA Cek list observasi
PENANGGUNG JAWAB Kepala instalasi rawat inap
2. PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF
JUDUL INDIKATOR Ketepatan melakukan Tulbakon saat

menerima instruksi verbal melalui telepon
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam
menjamin keselamatan pasien dengan
prosedur komunikasi efektif lisan via
telepon yang di konfirmasi dan di
tandatangani oleh pemberi instruksi dalam
waktu 1 x 24 jam
DEFINISI OPERASIONAL Komunikasi efektif lisan via telepon adalah
kegiatan untuk memastikan setiap instruksi
verbal agar dilakukan dengan benar dan
sesuai instruksi
Pemberi instruksi adalah petugas kesehatan
( DPJP, Dokter jaga, dan professional
pemberi asuhan lainnya) yang memberikan
instruksi melalui telepon. Kepatuhan
penandatanganan komunikasi via lisan /
telepon adalah bukti konfirmasi yang di
tandatangani oleh petugas kesehatan dalam
waktu 1x24 jamsetelah pemberian perintah
lisan via telepon
NUMERATOR(PEMBILANG) Jumlah komunikasi lisan via telepon yang di
konfirmasi dan ditandatangani oleh petugas
kesehatan dalam waktu 1x24 jam dalam 1
bulan
DENOMINATOR(PENYEBUT) Jumlah seluruh komunikasi lisan via telepon
dalam bulan yang sama.
KRITERIA INKLUSI -
KRITERIA EKSKLUSI -
SUMBER DATA Laporan kepala ruangan rawat inap
CARA PENGUMPULAN DATA Sensus harian
SAMPEL Seluruh pasien rawat inap
INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA Sensus harian
3. PENINGKATAN KEAMANAN OBAT HIGH ALERT

42
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan penyimpanan elektrolit kosentrat
sesuai prosedur
TUJUAN  Meningkatkan kepatuhan terhadap
prosedur penyimpanan elektrolit
kosentrat
 Mencegah kesalahan pemberian
elektrolit kosentrat
DEFINISI OPERASIONAL Obat yang perlu diwaspadai (high alert)
adalah obat yang memiliki resiko lebih
tinggi untuk menyebabkan / menimbulkan
adanya komplikasi atau membahayakan
pasien secara signifikan jika terdapat
kesalahan penggunaan dan penyimpanan
JENIS INDIKATOR Proses, struktur dan outcome
NUMERATOR(PEMBILANG) Jumlah temuan observasi penyimpanan
yang sesuai dengan prosedur
DENOMINATOR(PENYEBUT) Total jumlah observasi penyimpanan yang
dilakukan
KRITERIA INKLUSI -
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA N/ D x 100%
SUMBER DATA Observasi lapangan
CARA PENGUMPULAN DATA Sensus harian, retrospective
SAMPEL Minimal 30 sampel / bulan
INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA Sensus harian, retrospective
PENANGGUNG JAWAB Gudang farmasi, farmasi rawat jalan dan
rawat inap, IGD, Kamar Operasi, ICU,
Kamar bersalin
4. INSIDEN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DI WASPADAI
JUDUL INDIKATOR Kurangnya keamanan pengelolaan obat-

obatan NORUM/LASA, Elektrolit
konsentrat, insulin, nutrisi parenteral,
sedasi, heparin, agen radiokontras IV, dana
gen kemoterapi
 Sasaran keselamatan pasien 3
TUJUAN Tergambarnya pelaksanaan prosedur
pengamanan obat high allert
DEFINISI OPERASIONAL Obat yang perlu diwaspadai (high allert)
adalah obat yang memiliki resiko lebih
tinggi untuk menyebabkan / menimbulkan
adanya komplikasi atau membahayakan
pasien secara signifikan jika terdapat
kesalahan penggunaan dan penyimpanan
JENIS INDIKATOR Proses, outcome
NUMERATOR(PEMBILANG) Insiden / kejadian kesalahan yang terkait
dengan keamanan obat- obatan yang perlu
di waspadai
DENOMINATOR(PENYEBUT) Jumlah pemeriksaan obat yang perlu di
43
waspadai
TARGET PENCAPAIAN 0 % kejadian
KRITERIA INKLUSI  Penyimpanan obat high allert tidak
dilakukan secara benar ( prosedur
penyimpanan yang benar : obat
high allert disimpan terpisah,
elektrolit konsentrat diberi stiker
orange; NORUM / LASA diberi
stiker hijau; insulin dan nutrisi
parenteral diberi stiker kuning; obat
sedasi , heparin , agen radiokontras
IV, diberi stiker merah; agen
kemoterapi diberi stiker ungu.
 Pemberian obat high alert tidak
menggunakan prosedur 5 ( lima )
benar
 Tidak ada daftra obat high allert di
masing- masing unit
 Prosedur ejaan tidak digunakan
untuk obat yang bersifat
LASA/NORUM
KRITERIA EKSKLUSI Obat- obatan yang tidak tergolong high
allert
SUMBER DATA Laporan insiden
SAMPEL Semua unit pelayanan
INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA Laporan insiden
PENANGGUNG JAWAB Kepala ruang instalasi rawat inap dan rawat
jalan.
5. TIDAK DILAKUKANNYA PENANDAAN LOKASI OPERASI
JUDUL INDIKATOR Kejadian tidak dilakukannya penandaan

lokasi operasi
TUJUAN Tergambarnya kedisiplinan penandaan
lokasi operasi, untuk menghindari kesalahan
lokasi operasi
DEFINISI OPERASIONAL Tidak dilakukannya penandaan lokasi
operasi oleh operator
JENIS INDIKATOR Struktur, proses dan outcome
NUMERATOR(PEMBILANG) Jumlah kejadian tidak dilakukannya
penandaan lokasi operasi pada semua kasus
operasi yang harus dilakukan penandaan
lokasi operasi perbulan
DENOMINATOR(PENYEBUT) Jumlah kasus operasi yang harus dilakukan
penandaan lokasi operasi dalam bulan
tersebut
KRITERIA INKLUSI Tidak dilakukannya penandaan lokasi
44
operasi pada semua kasus operasi beda sisi/
perbedaan kanan kiri (laterality), multiple
struktur ( jari tangan, jari kaki, lesi) atau
multiple level ( tulang belakang)
KRITERIA EKSKLUSI Operasi yang tidak memerlukan penandaan
lokasi operasi antara lain:
1) Terdapat luka atau lesi yang jelas
dimana luka atau lesi tersebut
menjadi bagian yang akan ditindak
2) Kasus organ tunggal ( contoh :
operasi Caesar, jantung, TUR,
sirkumsisi)
3) Kasus yang melibatkan gigi, mulut,
( untuk penandaan gigi, akan
dilakukan di rontgent gigi)
4) Prosedur yang melibatkan bayi
premature dimana penandaan akan
menyebabkan tato permanen.
5) Secara klinis atau anatomi, tidak
memungkinkan untuk diberi tanda :
permukaan mukosa, perineum ,
amandel, hemoroid)
SUMBER DATA Status rekam medis pasien di instalasi
kamar operasi
SAMPEL Semua kasus operasi yang harus dilakukan
penandaan
RENCANA ANALISA Analisis persentase dan tren kejadian
INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA Sensus harian
PENANGGUNG JAWAB Kepala instalasi kamar operasi
6. KESALAHAN PROSEDUR OPERASI
JUDUL INDIKATOR Terjadinya insiden kesalahan prosedur

operasi pada pasien
DIMENSI MUTU Keselamatan pasien
TUJUAN Tercapainya keselamatan pasien dengan
tidak terjadinya insiden salah prosedur
operasi
DEFINISI OPERASIONAL Terjadi insiden kesalahan prosedur operasi
pada saat pasien dilakukan tindakan operasi.
JENIS INDIKATOR Proses -outcome
NUMERATOR(PEMBILANG) Jumlah insiden salah prosedur operasi
dalam bulan tersebut
DENOMINATOR(PENYEBUT) Jumlah prosedur operasi dalam bulan
tersebut
TARGET PENCAPAIAN 0 kejadian
KRITERIA INKLUSI Semua kejadian prosedur operasi pada
pasien yang mendapat tindakan
pembedahan
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA -
SUMBER DATA Laporan insiden di instalasi kamar operasi
45
CARA PENGUMPULAN DATA -
SAMPEL Semua kejadian insiden di instalasi kamar
operasi
INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA Laporan insiden
7. KESALAHAN LOKASI OPERASI
JUDUL INDIKATOR Terjadinya insiden kesalahan lokasi

TUJUAN Tercapainya keselamatan pasien dengan
tidak terjadinya kesalahan lokasi operasi.
DEFINISI OPERASIONAL Terjadinya insiden kesalahan lokasi pada
saat pasien dilakukan tindakan operasi
NUMERATOR(PEMBILANG) Jumlah insiden kesalahan lokasi operasi
dalam bulan tersebut
DENOMINATOR(PENYEBUT) Jumlah operasi bulan tersebut
TARGET PENCAPAIAN 0
KRITERIA INKLUSI Semua kesalahan lokasi operasi pada pasien
yang mendapat tindakan pembedahan
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA -
SUMBER DATA Laporan insiden instalasi kamar operasi,
instalasi rawat inap
CARA PENGUMPULAN DATA Sensus harian dan setiap hari
SAMPEL Semua pasien yang dilakukan tindakan
pembedahan
RENCANA ANALISA Analisis angka kejadian, trend dan factor
risiko
INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA Form sensus harian
8. KEPATUHAN CUCI TANGAN
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan cuci tangan

TUJUAN Terwujudnya layanan kesehatan yang
berorientasi pada standar keselamatan
pasien untuk mengurangi resiko infeksi
yang terkait pelayanan kesehatan
DEFINISI OPERASIONAL Kebersihan tangan ( hand hygiene) adalah
segala usaha yang dilakukanuntuk
membersihkan kotoran yang secara kasat
mata terlihat dan pengangkatan
mikroorganisme yang tertinggal sementara
di tangan dengan menggunakan sabun dan
air yang mengalir ( hand wash), atau dengan
46
cairan berbasis alcohol ( handrub) dalam 6
langkah ( WHO 2009)
Petuga yang dinilai mencakup SEMUA
PETUGAS yang bertugas di
ruangan( dokter, perawat, peserta didik,
pekarya , cleaning service)
JENIS INDIKATOR Keselamatan
NUMERATOR(PEMBILANG) Total kebersihan tangan yang dilakukan
DENOMINATOR(PENYEBUT) Peluang kebersihan tangan
KRITERIA INKLUSI Semua peluang kebersihan tangan
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA N/D X 100%
SUMBER DATA Cacatan data dan pengamatan kebersihan
tangandi semua unit pelayanan pasien
CARA PENGUMPULAN DATA Concurrent dengan observasi langsung
SAMPEL Sampling dihitung dan dipilih sesuai dengan
kaidah sampling yang benar
RENCANA ANALISA Diagram garis digunakan untuk
menampilkan perubahan data dari waktu ke
waktu
INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA Concurrent dengan observasi langsung
9. PENGURANGAN RESIKO JATUH
JUDUL INDIKATOR Persentase kelengkapan pengisisan asesmen

risiko jatuh pasien rawat inap
TUJUAN  Meningkatkan kepatuhan dalam
implementasi prosedur pengurangan
resiko jatuh.
 Meningkatkan keselamatan pasien
rawat inap.
DEFINISI OPERASIONAL Kelengkapan pengisian asesmen resiko
jatuh merupakan indikasi kepatuhan
terhadap prosedur keselamatan untuk
pencegahan pasien jatuh.
NUMERATOR(PEMBILANG) Jumlah asesmen risiko jatuh yang diisi
lengkap
DENOMINATOR(PENYEBUT) Total jumlah sampel asesmen risiko jatuh
yang di analisis
KRITERIA INKLUSI Semua kasus beresiko jatuh
KRITERIA EKSKLUSI Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen
ulang maupun edukasi seperti pasien
meninggal, pasien gangguan jiwa, yang
sudah melewati fase akut, dan pasien
menolak di edukasi
47
CARA PENGUMPULAN DATA Mengisi sensus harian kepatuhan pengisian
asesmen resiko jatuh
Pasien yang beresiko jatuh
waktu
lainnya.
INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA Form sensus harian pengisian asesmen
resiko jatuh
48
12 INDIKATOR
KEMENKES
1. KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan pemasangan gelang identitas

pada pasien IGD yang rawat inap
TUJUAN Tergambarnya kepatuhan staf dalam
implementasi ketepatan identifikasi pasien.
DEFINISI OPERASIONAL Identifikasi pasien adalah pemasangan
gelang identitas pada pasien IGD yang akan
di rawat inap
NUMERATOR(PEMBILANG) Jumlah pasien baru rawat inap yang sudah
di pasang gelang sesuai dengan prosedur
DENOMINATOR(PENYEBUT) Jumlah pasien baru rawat inap dari IGD
KRITERIA INKLUSI -
49
KRITERIA EKSKLUSI  Pasien telah meninggal sebelum
transfer ke rawat inap dilakukan
 Pasien yang masuk rawat inap tidak
dari IGD
SUMBER DATA Observasi terpasangnya gelang pasien dari
IGD di unit rawat inap
CARA PENGUMPULAN DATA Concurrent
SAMPEL Semua pasien baru rawat inap yang masuk
dari IGD
INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA Cek list observasi
2. EMERGENCY RESPON TIME (EMT)
JUDUL INDIKATOR Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di Gawat

Darurat
DASAR PEMIKIRAN UU No 44/ 2009 tentang RS.
Kepmenkes No. 129/ Menkes/SK/II/2008
tentang SPM Rumah Sakit.
TUJUAN Terselenggaranya pelayanan yang cepat,
responsive dan mampu menyelamatkan
pasien gawat darurat.
DEFINISI OPERASIONAL Kecepatan pelayanan dokter di gawat
darurat adalah kecepatan pasien dilayani
sejak pasien datang sampai mendapat
pelayanan dokter (menit).
NUMERATOR(PEMBILANG) Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan
sejak kedatangan semua pasien yang di
sampling secara acak sampai dilayani
dokter.
DENOMINATOR(PENYEBUT) Jumlah seluruh pasien yang di sampling
( minimal n=50).
TARGET PENCAPAIAN ≤ 5 menit terlayani setelah pasien datang.
KRITERIA INKLUSI Paien yang dilayani di gawat darurat.
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA Jumlah komulatif waktu sejak kedatangan
pasien sampai dilayani oleh dokter IGD/
Jumlah seluruh pasien yang di sampling X
100%
SUMBER DATA Sample
PERIODE ANALISA 3 Bulan Sekali
CARA PENGUMPULAN DATA Melakukan pencatatan di form, dimana
form berisi jam pasien datang, jam pasien
ditangani, lama waktu tunggu pasien di
IGD.
Form diisi setiap hari oleh petugas IGD
Sampel minimal 50
waktu
50
lainnya.
INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA Form waktu tanggap pelayanan dokter di
IGD
PENANGGUNG JAWAB Kepala Instalasi Gawat Darurat.
3. WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN

Rumah Sakit.
pelayanan
akses oleh pasien
dilayani dokter
rawat jalan.
jalan.
langsung(sanpling) bila jumlah pasien > 50
pasien perbulan
poli rawat jalan
waktu
51
lainnya.
rawat jalan
4. PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF
JUDUL INDIKATOR Waktu Tunggu Operasi Elektif

PMK 1438 Tahun 2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran
efisiensi
TUJUAN Tergambarnya kecepatan penanganan
antrian pelayanan bedah.
DEFINISI OPERASIONAL Waktu tunggu operasi elektif adalah
tenggang waktu mulai dokter memutuskan
untuk operasi yang terencana sampai
dengan operasi mulai dilaksanakan.
NUMERATOR(PEMBILANG) Jumlah waktu tunggu Operasi yang
terencana
DENOMINATOR(PENYEBUT) Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh
pasien dengan operasi yang terencana.
TARGET PENCAPAIAN ≤ 2 hari
KRITERIA INKLUSI Pasien yang masuk rawat inap dengan
rencana operasi
KRITERIA EKSKLUSI Operasi di batalkan karena kondisi pasien
yang tidak memungkinkan dilakukan
operasi, ditunda / dibatalkan atas
permintaan keluarga, fasilitas ( ruangan /
peralatan tidak dapat dipakai disebabkan
kondisi diluar kendali manajemen).
FORMULA Jumlah waktu tunggu operasi yang
terencana dari seluruh pasien yang dioperasi
dibagi jumlah seluruh sampel atau jumlah
seluruh pasien dengan operasi yang
terncana.
SUMBER DATA Instalasi Bedah Sentral
CARA PENGUMPULAN DATA Mengisi form Operasi Elektif, dimana di
form tersebut diisi tanggal dan hari pasien
dirawat dengan rencana operasi, tanggal
pasien di operasi, lama waktu tunggu pasien
di operasi.
SAMPEL Sesuai Kebijakan Rumah Sakit
Seluruh pasien yang direncanakan Operasi
waktu
lainnya.
INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA Form waktu tunggu operasi elektif
52
PENANGGUNG JAWAB Kepala Instalasi bedah sentral
5. KEPATUHAN JAM VISITE DOKTER
JUDUL INDIKATOR Jam Visite Dokter Spesialis

DIMENSI MUTU Akses, Kesinambungan Pelayanan.
TUJUAN Tergambarnya kepedulian tenaga medis
terhadap ketepatan waktu pemberian
pelayanan.
DEFINISI OPERASIONAL Visite dokter spesialis adalah kunjungan
dokter spesialis setiap hari kerja sesuai
dengan ketentuan waktu kepada setiap
pasien yang menjadi tanggung jawabnya,
yang dilakukan antara jam 08.00 sampai
dengan 14.00.
NUMERATOR(PEMBILANG) Jumlah visite dokter spesialis antara jam
08.00 sampai dengan 14.00 yang di survey.
DENOMINATOR(PENYEBUT) Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis
yang di survey.
TARGET PENCAPAIAN 100% visite antara jam 08.00-14.00
KRITERIA INKLUSI Semua pasien yang divisite dokter spesialis
KRITERIA EKSKLUSI Keadaan darurat, atau dokter sedang cuti
sehingga membuat dokter spesialis tidak
bisa visite tepat waktu.
FORMULA Seluruh jumlah pasien yang divisite dokter
spesialis tepat waktu / jumlah seluruh pasien
yang divisite X 100%
SUMBER DATA Survey
PERIODE ANALISA Tiga bulan sekali
CARA PENGUMPULAN DATA Melakukan pencatatan di form jam visite
dokter spesialis, dimana di form tersebut
berisi, tanggal dan hari dokter visite,jam
visite dokter spesialis. Jika dokter spesialis
terlambat visite, di tulis dengan pulpen tinta
merah, jika sesuai waktu yang ditentukan
ditulis dengan pulpen hitam atau biru.
Seluruh pasien dokter Spesialis yang di
survey
waktu
lainnya.
INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA Form Jam visite dokter spesialis
6. WAKTU LAPOR HASIL TES KRITIS LABORATORIUM
53
JUDUL INDIKATOR Waktu Lapor hasil kritis laboratorium
Rumah Sakit.
DIMENSI MUTU Efisiensi, Efektifitas, dan kesinambungan
pelayanan.
Laboratorium
DEFINISI OPERASIONAL Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium
adalah waktu yang diperlukan untuk
memberikan jawaban kepada dokter yang
mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan
dan mulai dibaca oleh dokter spesialis
patologi klinik sampai hasilnya diterima
oleh dokter yang mengirim (kisan atau
tulisan)
Yang dimaksud dengan kritis adalah hasil
pemeriksaan yang termasuk dalam kategori
kritis yang ditetapkan dengan kebijakan
rumah sakit.
Red Category Condition adalah keadaan
yang masuk dalam kondisi kategori kritis
atau yang memerlukan penatalaksanaan
segera, waktu tunggu yang memanjang
dapat berakibat:
Menurunkan kepercayaan terhadap layanan
laboratorium
Memperpanjang diagnose dan terapi
penderita
NUMERATOR(PEMBILANG) Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis
yang dilaporkan < 30 menit
DENOMINATOR(PENYEBUT) Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium
kritis
KRITERIA INKLUSI Semua hasil pemeriksaan laboratorium
kritis yang sesuai dengan RED Category
Condition
KRITERIA EKSKLUSI Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan
laboratorium yang bukan kritis dan tidak
termasuk RED Category Condition ; hasil
pemeriksaan laboratorium patologi klinik
kritis yang sudah dapat dilihat oleh DPJP /
perujuk melalui system informasi yang
sudah ditindaklanjuti
FORMULA Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis
yang dilaporkan < 30 menit / Jumlah
seluruh pemeriksaan laboratorium kritis X
100%
CARA PENGUMPULAN DATA Mengisi form lama waktu lapor hasil kritis
laboratorium
54
waktu
lainnya.
INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA Form lama waktu lapor hasil kritis
laboratorium
PENANGGUNG JAWAB Kepala instalasi laboratorium
7. KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL (FORNAS)
JUDUL INDIKATOR Penulisan resep sesuai formularium

Rumah Sakit.
DIMENSI MUTU Efisiensi
TUJUAN Tergambarnya efisiensi pelayanan obat
kepada pasien
DEFINISI OPERASIONAL Formularium obat adalah daftar obat yang
digunakan di rumah sakit
NUMERATOR(PEMBILANG) Jumlah resep yang diambil sebagai sample
yang sesuai formularium dalam satu bulan.
DENOMINATOR(PENYEBUT) Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai
sampel dalam satu bulan ( n minimal 50)
KRITERIA INKLUSI Resep yang diberikan ke instalasi farmasi
KRITERIA EKSKLUSI Obat yang tidak masuk dalam formularium
nasional
FORMULA Jumlah resep yang diambil sebagai sample
yang sesuai formularium dalam satu bulan./
Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai
sampel dalam satu bulan ( n minimal 50) X
100%
CARA PENGUMPULAN DATA Mengisi form resep di tulis sesuai
formularium nasional
farmasi
waktu
lainnya.
INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA Form penulisan resep sesuai formularium
55
8. KEPATUHAN CUCI TANGAN
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan cuci tangan

TUJUAN Terwujudnya layanan kesehatan yang
berorientasi pada standar keselamatan
pasien untuk mengurangi resiko infeksi
yang terkait pelayanan kesehatan
DEFINISI OPERASIONAL Kebersihan tangan ( hand hygiene) adalah
segala usaha yang dilakukanuntuk
membersihkan kotoran yang secara kasat
mata terlihat dan pengangkatan
mikroorganisme yang tertinggal sementara
di tangan dengan menggunakan sabun dan
air yang mengalir ( hand wash), atau dengan
cairan berbasis alcohol ( handrub) dalam 6
langkah ( WHO 2009)
Petuga yang dinilai mencakup SEMUA
PETUGAS yang bertugas di
ruangan( dokter, perawat, peserta didik,
pekarya , cleaning service)
JENIS INDIKATOR Keselamatan
NUMERATOR(PEMBILANG) Total kebersihan tangan yang dilakukan
DENOMINATOR(PENYEBUT) Peluang kebersihan tangan
KRITERIA INKLUSI Semua peluang kebersihan tangan
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA N/D X 100%
SUMBER DATA Cacatan data dan pengamatan kebersihan
tangandi semua unit pelayanan pasien
CARA PENGUMPULAN DATA Concurrent dengan observasi langsung
SAMPEL Sampling dihitung dan dipilih sesuai dengan
kaidah sampling yang benar
RENCANA ANALISA Diagram garis digunakan untuk
menampilkan perubahan data dari waktu ke
waktu
INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA Concurrent dengan observasi langsung
9. KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RISIKO CEDERA AKIBAT PASIEN JATUH
JUDUL INDIKATOR Persentase kelengkapan pengisisan asesmen

risiko jatuh pasien rawat inap
TUJUAN  Meningkatkan kepatuhan dalam
implementasi prosedur pengurangan
resiko jatuh.
 Meningkatkan keselamatan pasien
rawat inap.
DEFINISI OPERASIONAL Kelengkapan pengisian asesmen resiko
jatuh merupakan indikasi kepatuhan
terhadap prosedur keselamatan untuk
56
pencegahan pasien jatuh.
NUMERATOR(PEMBILANG) Jumlah asesmen risiko jatuh yang diisi
lengkap
DENOMINATOR(PENYEBUT) Total jumlah sampel asesmen risiko jatuh
yang di analisis
KRITERIA INKLUSI Semua kasus beresiko jatuh
KRITERIA EKSKLUSI Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen
ulang maupun edukasi seperti pasien
meninggal, pasien gangguan jiwa, yang
sudah melewati fase akut, dan pasien
menolak di edukasi
CARA PENGUMPULAN DATA Mengisi sensus harian kepatuhan pengisian
asesmen resiko jatuh
Pasien yang beresiko jatuh
waktu
lainnya.
INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA Form sensus harian pengisian asesmen
resiko jatuh
10. KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY

Rumah Sakit.
TUJUAN Terselenggarnya standarisasi proses asuhan
klinis, mengurangi risiko proses asuhan
klinis, mengurangi adanya variasi asuhan
klinis, dan memberikan asuhan klinis yang
tepat waktu serta penggunaan sumber daya
yang efisien dan konsisten sehingga
menghasilkan mutu pelayanan yang tinggi
dengan menggunakan praktek klinik yang
berbasis bukti.
57
asuhan klinis.
sembuh
( Indikator output)
sudah di evaluasi
KRITERIA INKLUSI -
KRITERIA EKSKLUSI -
4) Ada CP
ke waktu
medik
11. KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA

58
Rumah Sakit.
pelanggan.
Hal ini dapat dikatehui dengan
masyarakat (IKM)
melalui:
terhadap:
lain.
59
pemerintah.
(n minimal 50)
atau ≥ 85%
KRITERIA EKSKLUSI -
kuesioner
Hasil survey
Survey
sampling yang benar
Minimal sampel 50
waktu
lainnya.
responden
pelanggan (IKM)
12. KECEPATAN RESPON TERHADAP COMPLAIN

Rumah Sakit.
60
pelanggan
DEFINISI OPERASIONAL Kecepatan respon terhadap complain adaalh
komplai baik tertulis, lisan atau melalui
/ dampak risiko.
Warna merah :
material, dll.
Warna kuning:
material, dll.
Warna hijau:
hijau.
kategori;
d) Komplain kategori merah
1x24 jam.
e) Komplain kategori kuning
hari.
f) Komplain kategori hijau
hari.
media mass
KRITERIA EKSKLUSI -
61
buku complain
waktu
lainnya.
62
INDIKATOR MUTU
PRIORITAS
A. INDIKATOR AREA KLINIS

1. KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY

63
Rumah Sakit.
TUJUAN Terselenggarnya standarisasi proses asuhan
klinis, mengurangi risiko proses asuhan
klinis, mengurangi adanya variasi asuhan
klinis, dan memberikan asuhan klinis yang
tepat waktu serta penggunaan sumber daya
yang efisien dan konsisten sehingga
menghasilkan mutu pelayanan yang tinggi
dengan menggunakan praktek klinik yang
berbasis bukti.
asuhan klinis.
sembuh
( Indikator output)
sudah di evaluasi
KRITERIA INKLUSI -
KRITERIA EKSKLUSI -
7) Ada CP
64
ke waktu
medik
2. KETERLAMBATAN OPERASI SECTIO CESAREA
JUDUL INDIKATOR Keterlambatan operasi section cesarean

Rumah Sakit.
TUJUAN Tergambarnya mutu pelayanan kebidanan
dan kandungan yang efektif sehingga
member kepuasan pasien dan meningkatkan
keselamatan pasien
DEFINISI OPERASIONAL Sectio cesarea adalah suatu tindakan
pembedahan untuk melahirkan janin dari
perut ibu
Keterlambatan Sectio cesarea adalah
penundaan operasi section cesarean > 30
menit dari jadwal yang telah ditentukan.
NUMERATOR(PEMBILANG) Jumlah pasien yang jadwal operasi section
cesarean tertunda > 30 menit dalam satu
bulan
DENOMINATOR(PENYEBUT) Jumlah seluruh pasien yang dijadwalkan
operasi section cesarea
KRITERIA INKLUSI Semua pasien operasi section cesarea tepat
waktu
KRITERIA EKSKLUSI Pasien yang memerlukan tindakn section
cesarean cito
FORMULA N/D X100%
SUMBER DATA Sesuai kebijakan Rumah sakit
Semua pasien yang dijadwalkan untuk
operasi section cesarean
SAMPEL Seluruh pasien yang dijadwalkan untuk
waktu
65
lainnya.
INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA Form pencatatan pasien yang di tunda
penjadwalan section cesarean
PENANGGUNG JAWAB Kepala instalasi kebidanan
3. ANGKA INFEKSI IDO
JUDUL INDIKATOR Angka infeksi daerah operasi

(IDO)
Rumah Sakit.
TUJUAN Menurunkan kejadian infeksi daerah operasi
(IDO)
DEFINISI OPERASIONAL Infeksi daerah operasi adalah infeksi yang
terjadi pada daerah insisi daerah operasi
dalam waktu 30 hari tanpa implant dan satu
tahun dengan implant pasca bedah
Kriteria :
E. Pus keluar dari luka operasi atau
drain yang dipasang diatas fascia
F. Biakan positif dari cairan yang
keluar dari luka atau jaringan yang
diambil secara aseptic
G. Sengaja dibuka oleh dokter karena
terdapat tanda peradangan kecuali
hasil biakan negative ( paling
sedikit terdapat satu dari tanda –
tanda infeksi berikut ini: nyeri,
bengkak local , kemerahan dan
hangat local ) dan
H. Dokter yang menangani
menyatakan terjadi infeksi.
NUMERATOR(PEMBILANG) Jumlah kasus infeksi daerah operasi (IDO)
DENOMINATOR(PENYEBUT) Jumlah kasus operasi
KRITERIA INKLUSI Kasus operasi
KRITERIA EKSKLUSI Prosedur sirkumsisi ; stitch abscess
FORMULA (Jumlah kasus infeksi daerah operasi
(IDO) / Jumlah kasus operasi ) x 100 %
CARA PENGUMPULAN DATA Mengisis form surveilens Hais Setiap
harinya
Semua pasien yang di operasi kecuali
sirkumsisi
waktu
66
lainnya.
Komite mutu
Kepala instalasi Rawat Inap
4. ANGKA ISK
JUDUL INDIKATOR Angka Infeksi Saluran Kencing (ISK)

Rumah Sakit.
TUJUAN Menurunkan kejadian infeksi saluran
kencing (ISK)
DEFINISI OPERASIONAL Infeksi saluran kencing (ISK) adalah infeksi
yang terjadi sebagai akibat dari pemasangan
kateter > 48 jam
Kriteria :
G. Gejala dan Tanda :
Umum : demam , urgensi,
frekuensi, dysuria, nyeri
suprapubic,
Usia < 1 tahun : demam, hipotermi,
apneu, bradikardi, latergia, muntah-
muntah.
H. Nitrit dan / atau leukosit esterase
positif dengan carik celup
( dipstick).
I. Pyuria > 10 leukosit / LPB sedimen
urin atau > 10 leukosit / ml atau > 3
leukosit /LPB dari urine tanpa
dilakukan sentrifus.
J. Terdapat koloni mikroorganisme
pada hasil pemeriksaan urine kultur.
K. Diagnosis dokter yang merawat
menyatakan adanya ISK.
L. Terapi dokter sesuai ISK
NUMERATOR(PEMBILANG) Jumlah kasus infeksi saluran kemih (ISK)
DENOMINATOR(PENYEBUT) Jumlah lama hari pemakaian kateter urine
menetap.
TARGET PENCAPAIAN ≤ 4,7
KRITERIA INKLUSI Pasien rawat inap dengan kateter terpasang
> 48 jam
KRITERIA EKSKLUSI Pasien yang terpasang kateter urin ≤ 48 jam
FORMULA Jumlah kasus infeksi saluran kemih (ISK) /
Jumlah lama hari pemakaian kateter urine
menetap. X 1000
SUMBER DATA Rekam medik
67
CARA PENGUMPULAN DATA Mengisi form surveilens HAIS setiap
harinya
Semua pasien yang terpasang kateter urine
menetap
waktu
lainnya.
Komite mutu
Kepala instalasi rawat inap
5. ANGKA PHLEBITIS
JUDUL INDIKATOR Angka infeksi aliran darah perifer

(phlebitis)
Rumah Sakit.
TUJUAN Menurunnya kejadian infeksi aliran darah
DEFINISI OPERASIONAL Phlebitis merupakan inflamasi pada vena,
yang ditandai dengan adanya daerah yang
merah, nyeri dan pembengkakan di daerah
penusukan atau sepanjang vena ( Brunner
dan Sudarth, 2002)
NUMERATOR(PEMBILANG) Jumlah kasus phlebitis
DENOMINATOR(PENYEBUT) Seluruh pasien yang terpasang kateter
intarvena
KRITERIA INKLUSI Pasien rawat inap yang terpasang kateter
intravena
KRITERIA EKSKLUSI -
SUMBER DATA Instalasi rawat inap
CARA PENGUMPULAN DATA Mengisi form surveilens HASI harian
SAMPEL Seluruh pasien rawat inap yang terpasang
kateter intravena
RENCANA ANALISA Menggunakan diagram garis untuk melihat
perubahan data dari waktu ke waktu
INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA Form harian surveilens HAIS
6. ANGKA KEMATIAN IBU BERSALIN
68
JUDUL INDIKATOR Kejadian kematian ibu karena persalinan.
Rumah Sakit.
TUJUAN Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit
terhadap pelayanan persalinan.
DEFINISI OPERASIONAL Kematian ibu melahirkan yang disebabkan
karena perdarahan, pre eklamsia, ekslamsia,
partus lama dan sepsis.
Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi
pada saat kehamilan semua skala persalinan
dan nifas.
Pre – eklamsia dan eclampsia mulai terjadi
pada kehamilan trimester kedua, pre –
ekslamsia dan ekslamsia merupakan
kumpulan dari dua dari tiga tanda, yaitu:
 Tekanan darah sistolik > 160 mmhg
dan diastolic > 110mmhg.
 Protein uria > 5 gr / 24jam 3+/4 –
pada pemeriksaan kualitati
 Oedem tungkai
Eklamsia adalah tanda pre eclampsia yang
disertai dengan kejang dan atau penurunan
kesadaran.
Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang
terjadi akibat penanganan aborsi, persalinan
dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat
oleh pasien atau penolong
NUMERATOR(PEMBILANG) Jumlah kematian pasien persalinan karena
sepsis.
DENOMINATOR(PENYEBUT) Jumlah pasien – pasien persalinan dengan
perdarahan, pre- eclampsia / eclampsia dan
sepsis
TARGET PENCAPAIAN  Perdarahan ≤ 1%
 Pre – eclampsia ≤ 30%
 Sepsis ≤ 0,2%
KRITERIA INKLUSI kematian pasien persalinan karena
sepsis.
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA Jumlah kematian pasien persalinan karena
sepsis./ Jumlah pasien – pasien persalinan
dengan perdarahan, pre- eclampsia /
eclampsia dan sepsis X 100%
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA Tiap bulan
CARA PENGUMPULAN DATA Mengisi form kematian persalinan, karena
perdarahan, pre- eclampsia , eclampsia dan
sepsis perbulannya.
rumah sakit.
69
waktu
lainnya.
INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA Form kematian pasien karena bersalinan,
karena perdarahan, pre – eclampsia,
eclampsia , sepsis.
PENANGGUNG JAWAB Komite Medik.
7. ANGKA IMD
JUDUL INDIKATOR Pelaksanaan Inisiasi Menyusu Dini

DIMENSI MUTU Kontak dini antara ibu dan bayi
TUJUAN Terlaksananya IMD pada bayi baru lahir
sehingga memungkinkan terjadinya skin
to skin kontak antara ibu dan bayi secara
dini
DEFINISI OPERASIONAL Pelaksanaan IMD adalah proses
membiarkan bayi menyusu sendiri,
dengan cara segera setelah kelahiran,
bayi diletakkan di dada ibu yg dilakukan
oleh bidan/petugas kesehatan
NUMERATOR(PEMBILANG) Jumlah bayi yang dilakukan IMD
DENOMINATOR(PENYEBUT) Jumlah persalinan/kelahiran
KRITERIA INKLUSI Bayi yang dapat dilakukan IMD
KRITERIA EKSKLUSI Kondisi ibu atau bayi yang tidak mungkin
untuk dilakukan IMD
SUMBER DATA Form catatan IMD
SAMPEL Seluruh persalinan/ kelahiran
waktu
lainnya.
INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA Form cacatan IMD
PENANGGUNG JAWAB Kepala instalasi VK atau Perinatologi
B. INDIKATOR AREA MANAJEMEN

70
1. WAKTU TUNGGU PEMERIKSAAN USG RAWAT JALAN KURANG DARI SATU JAM
JUDUL INDIKATOR Waktu tunggu pemeriksaan USG rawat

jalan kurang dari 1 jam
Rumah Sakit.
pelayanan
USG yang mudah dan cepat di akses oleh
pasien
DEFINISI OPERASIONAL Waktu tunggu pemeriksaan USG rawat
jalan adalah rata- rata waktu yang
diperlukan mulai dari pasien yang sudah
terdaftar tiba dipoliklinik sampai dilakukan
USG oleh dokter
dilayani dokter
rawat jalan yang akan dilakukan USG
TARGET PENCAPAIAN ≤ 1 jam
melakukan pendaftaran untuk USG
jalan yang akan dilakukan USG
pasien perbulan
poli rawat jalan pemeriksaan USG
waktu
lainnya.
rawat jalan
2. KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA
71
Rumah Sakit.
pelanggan.
Hal ini dapat dikatehui dengan
masyarakat (IKM)
melalui:
terhadap:
lain.
72
pemerintah.
(n minimal 50)
atau ≥ 85%
KRITERIA EKSKLUSI -
kuesioner
Hasil survey
Survey
sampling yang benar
Minimal sampel 50
waktu
lainnya.
responden
pelanggan (IKM)
3. KECEPATAN RESPON MENANGANI COMPLAIN

73
Rumah Sakit.
pelanggan
DEFINISI OPERASIONAL Kecepatan respon terhadap complain adaalh
komplai baik tertulis, lisan atau melalui
/ dampak risiko.
Warna merah :
material, dll.
Warna kuning:
material, dll.
Warna hijau:
hijau.
kategori;
g) Komplain kategori merah
1x24 jam.
h) Komplain kategori kuning
hari.
i) Komplain kategori hijau
hari.
media mass
74
KRITERIA EKSKLUSI -
buku complain
waktu
lainnya.
4. WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN

Rumah Sakit.
pelayanan
akses oleh pasien
dilayani dokter
rawat jalan.
jalan.
pasien perbulan
75
poli rawat jalan
waktu
lainnya.
rawat jalan
5. PENYEDIAAN OBAT OBAT EMERGENCY KEBIDANAN
JUDUL INDIKATOR Penyediaan obat- obat emergency

kebidanan
Rumah Sakit.
TUJUAN Terpenuhinya obat – obat emergency
kebidanan di RS, agar dapat memberikan
pelayanan yang optimal dan meningkatkan
keselamatan pasien
DEFINISI OPERASIONAL Obat Emergency adalah obat- obatan yang
diperlukan untuk keadaan yang mengancam
nyawa .
NUMERATOR(PEMBILANG) Obat emergency kebidanan yang tidak
tersedia di VK atau ruang kebidanan, dan
kamar operasi
DENOMINATOR(PENYEBUT) Seluruh obat emergency kebidanan yang
harus ada di VK atau kebidanan, dan Kamar
Operasi
KRITERIA INKLUSI Obat- obat emergency Kebidanan yang ada
di VK, kebidanan dan Kamar Operasi
KRITERIA EKSKLUSI -
SUMBER DATA Pencatatan emergency kit kebidanan, stok
VK dan stok emergency kamar operasi
CARA PENGUMPULAN DATA Observasi pencatatan di buku ekit
emergency kebidanan, stok VK dan stok
emergency kamar operasi
SAMPEL Seluruh obata emergency kebidanan
76
waktu
lainnya.
INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA Buku ekit, stok VK, dan stok emergency
kamar operasi
PENANGGUNG JAWAB Kepala instalasi farmasi
C. INDIKATOR AREA KESELAMATAN PASIEN (SESUAI INDIKATOR KESELAMATAN

PASIEN)
77
INDIKATOR PROGNAS
78
A. PONEK
1. ANGKA IMD
JUDUL INDIKATOR Pelaksanaan Inisiasi Menyusu Dini

DIMENSI MUTU Kontak dini antara ibu dan bayi
TUJUAN Terlaksananya IMD pada bayi baru lahir
sehingga memungkinkan terjadinya skin to
skin kontak antara ibu dan bayi secara dini
DEFINISI OPERASIONAL Pelaksanaan IMD adalah proses
membiarkan bayi menyusu sendiri, dengan
cara segera setelah kelahiran, bayi
diletakkan di dada ibu yg dilakukan oleh
bidan/petugas kesehatan
NUMERATOR(PEMBILANG) Jumlah bayi yang dilakukan IMD
DENOMINATOR(PENYEBUT) Jumlah persalinan/kelahiran
KRITERIA INKLUSI Bayi yang dapat dilakukan IMD
KRITERIA EKSKLUSI Kondisi ibu atau bayi yang tidak mungkin
untuk dilakukan IMD
SUMBER DATA Form catatan IMD
SAMPEL Seluruh persalinan/ kelahiran
waktu
lainnya.
INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA Form cacatan IMD
PENANGGUNG JAWAB Kepala instalasi VK atau Perinatologi
2. ANGKA KETERLAMBATAN PASIEN OPERASI SECTIO CESAREA (SC) (> 30 MENIT)
JUDUL INDIKATOR Keterlambatan operasi section cesarean

Rumah Sakit.
79
keselamatan pasien
DEFINISI OPERASIONAL Sectio cesarea adalah suatu tindakan
pembedahan untuk melahirkan janin dari
perut ibu
Keterlambatan Sectio cesarea adalah
penundaan operasi section cesarean > 30
menit dari jadwal yang telah ditentukan.
NUMERATOR(PEMBILANG) Jumlah pasien yang jadwal operasi section
cesarean tertunda > 30 menit dalam satu
bulan
DENOMINATOR(PENYEBUT) Jumlah seluruh pasien yang dijadwalkan
operasi section cesarea
KRITERIA INKLUSI Semua pasien operasi section cesarea tepat
waktu
KRITERIA EKSKLUSI Pasien yang memerlukan tindakn section
cesarean cito
FORMULA N/D X100%
SUMBER DATA Sesuai kebijakan Rumah sakit
Semua pasien yang dijadwalkan untuk
SAMPEL Seluruh pasien yang dijadwalkan untuk
waktu
lainnya.
INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA Form pencatatan pasien yang di tunda
penjadwalan section cesarean
PENANGGUNG JAWAB Kepala instalasi kebidanan
3. ANGKA KEMATIAN IBU DAN BAYI
JUDUL INDIKATOR Angka kematian ibu dan bayi

 Permenkes no.97 th.2014 tentang
pelayanan kesehatan kehamilan
 Progrm nasional RS
TUJUAN Terwujudnya gambaran peningkatan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien serta
mendukung program nasional rumah sakit
yang diatur pemerintah
DEFINISI OPERASIONAL Kematian ibu merupakan kematian ibu pada
saat hamil atau kematian dalam kurun
waktu 42 hari sejak terminasi kehamilan
tanpa memandang lamanya kehamilan ,
80
yakni kematian yang disebabkan karena
kehamilannya atau penanganannya, tetapi
bukan karena sebab – sebab lain seperti
kecelakaan dan jatuh.
Kematian bayi merupakan kematian yang

terjadi pada bayi usia 0 – 11 bulan
( termasuk neonatal)
JENIS INDIKATOR Efektifitas dan keselamatan pasien
NUMERATOR(PEMBILANG) Kematian ibu
Jumlah kematian ibu karena hamil, bersalin
dan nifas
Kematian bayi
Jumlah bayi usia 0-11 bulan yang
meninggal
DENOMINATOR(PENYEBUT) Kematian ibu per 100.000 kelahiran hidup
Jumlah kelahiran hidup ibu bersalin
Kematian bayi per 1000 kelahiran hidup

Jumlah kelahiran hidup
TARGET PENCAPAIAN -
KRITERIA INKLUSI Jumlah kematian ibu dan bayi
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA Kematian ibu
N/D X 100.000
Kematian bayi
N / D X 1000
PERIODE ANALISA Satu tahun
CARA PENGUMPULAN DATA Mengisi register kelahiran dan kematian ibu
dan bayi
SAMPEL Seluruh kelahiran di rumah sakit
waktu
lainnya.
INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA Register kelahiran dan kematian ibu dan
bayi
PENANGGUNG JAWAB Kepala instalasi kebidanan. Kepala instalasi
perinatologi
4. PELAKSANAAN ANC ( ANTE NATAL CARE)
JUDUL INDIKATOR Pelaksanaan ante natal care (ANC)

Rumah Sakit.
 Program Nasional RS
81
keselamatan pasien
DEFINISI OPERASIONAL Ante Natal Care merupakan pemeriksaan
kehamilan yang bertujuan untuk
meningkatkan kesehatan fisik dan mental
pada ibu hamil secara optimal,hingga
mampu menghadapi masa persalinan, nifas,
menghadapi persiapan pembarian ASI
secara ekslusif, serta kembalinya alat
reproduksi dengan wajar.
NUMERATOR(PEMBILANG) Jumlah pasien di poliklinik kebidanan yang
dilakukan ante natal care (ANC)
DENOMINATOR(PENYEBUT) Seluruh ibu hamil yang mendaftar di
poliklinik kebidanan
KRITERIA INKLUSI Ibu hamil yang dilakukan pemeriksaan ante
natal care (ANC)
KRITERIA EKSKLUSI Ibu hamil yang menolak untuk dilakukan
ante natal care (ANC)
CARA PENGUMPULAN DATA Mengisi form ANC( Ante natal care)
SAMPEL Seluruh ibu hamil yang control di poliklinik
waktu
lainnya.
INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA Form ANC ( Ante Natal Care)
PENANGGUNG JAWAB Kepala instalasi rawat jalan.
B. TB
1. KEGIATAN PENEGAKAN DIAGNOSIS TUBERCULOSIS (TB)
JUDUL INDIKATOR Kegiatan penegakan diagnosis tuberculosis

(TB)
Rumah Sakit.
DIMENSI MUTU Efektifitas dan keselamatan
TUJUAN Terlaksananya diagnosis TB melalui
pemeriksaan mikroskopis pada pasien rawat
jalan.
DEFINISI OPERASIONAL Penegakan diagnosis pasti TB melalui
jalan.
82
NUMERATOR(PEMBILANG) Jumlah penegakan diagnosis TB melalui
pemeriksaan mikroskopis TB di RS dalam 3
bulan
DENOMINATOR(PENYEBUT) Jumlah penegakan diagnosis TB di RS
dalam 3 bulan
KRITERIA INKLUSI Penegakan diagnosis TB melalui
jalan
KRITERIA EKSKLUSI -
SUMBER DATA Rekam medis rawat jalan
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA Tiga bulan
PERIODE ANALISA Enam bulan
CARA PENGUMPULAN DATA Mengisi form pencatatan pemeriksaan
pasien TB
SAMPEL Seluruh pasien yang dilakukan pemeriksaan
TB
waktu
lainnya.
INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA form pencatatan pemeriksaan pasien TB
2. KEGIATAN PENEGAKAN DIAGNOSIS TUBERCULOSIS (TB)
JUDUL INDIKATOR Kegiatan penegakan diagnosis tuberculosis

TB
Rumah Sakit.
TUJUAN Tersedianya data pencatatan dan pelaporan
TB di RS
DEFINISI OPERASIONAL Pencacatan dan pelaporan semua pasien TB
yang berobat rawat jalan ke RS
NUMERATOR(PEMBILANG) Jumlah seluruh pasien TB rawat jalan yang
di catat dan dilaporkan
DENOMINATOR(PENYEBUT) Seluruh kasus TB rawat jalan di RS
KRITERIA INKLUSI Seluruh pasien TB rawat jalan yang dicatat
dan dilaporkan
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA N/D X 100%
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA Tiga bulan
PERIODE ANALISA Enam bulan
83
CARA PENGUMPULAN DATA Mengisi form pencatatan pemeriksaan
pasien TB
SAMPEL Seluruh pasien TB yang di laporkan
waktu
lainnya.
INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA form pencatatan pemeriksaan pasien TB
C. PPRA
D. HIV / AIDS
84

IGD

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

IGD

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INDIKATOR MUTU

JUDUL INDIKATOR Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di Gawat

JUDUL INDIKATOR Kemampuan menangani Life Saving di

3. ANGKA PASIEN YANG HARUS MEMBAYAR UANG MUKA DI IGD

JUDUL INDIKATOR Tidak adanya keharusan untuk membayar

4. KEPATUHAN JAM VISITE DOKTER SPESIALIS

JUDUL INDIKATOR Jam Visite Dokter Spesialis

5. LAMA WAKTU TUNGGU OPERASI ELEKTIF

JUDUL INDIKATOR Waktu Tunggu Operasi Elektif

6. ANGKA KEMATIAN PASIEN > 48 JAM

JUDUL INDIKATOR Kematian pasien > 48 jam

7. ANGKA PASIEN APS

JUDUL INDIKATOR Kejadian Pulang Paksa

8. REAKSI PENGGUNAAN DARAH DAN PRUDOK DARAH

JUDUL INDIKATOR Kejadian Reaksi Tranfusi

9. ANGKA PASIEN KEMBALI KEPERAWATAN INTENSIF DENGAN KASUS YANG SAMA

JUDUL INDIKATOR Rata- rata pasien yang kembali ke

10. ANGKA KEMAMPUAN MENANGANI BBLR 1500gr- 2500gr

JUDUL INDIKATOR Kemampuan menangani BBLR 1500 gr-

11. KEJADIAN PASIEN MENINGGAL KARENA BERSALIN

JUDUL INDIKATOR Kejadian kematian ibu karena persalinan.

12. JUMLAH PASIEN SC

JUDUL INDIKATOR Pertolongan persalinan melalui seksio

JUDUL INDIKATOR Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

14. ANGKA PENYERAHAN HASIL LABORATORIUM SALAH ORANG

JUDUL INDIKATOR Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil

15. WAKTU PELAPORAN HASIL KRITIS LABORATORIUM

JUDUL INDIKATOR Waktu Lapor hasil kritis laboratorium

16. WAKTU TUNGGU HASIL PELAYANAN RADIOLOGI FOTO THORAX

JUDUL INDIKATOR Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

17. ANGKA FOTO YANG GAGAL ATAU RUSAK

JUDUL INDIKATOR Kejadian kegagalan pelayanan Radiologi

18. ANGKA FOTO YANG TELAH DI VERIFIKASI OLEH DOKTER RADIOLOGI

JUDUL INDIKATOR Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksanaan

19. KETEPATAN WAKTU PEMBERIAN MAKANAN KEPADA PASIEN

JUDUL INDIKATOR Ketepatan waktu pemberian makanan

20. SISA MAKANAN YANG TIDAK TERMAKAN OLEH PASIEN

JUDUL INDIKATOR Sisa makanan yang tidak termakan oleh

21. TIDAK ADANYA KEJADIAN KESALAHAN PEMBERIAN DIET

JUDUL INDIKATOR Tidak adanya kesalahan dalam pemberian

22. PENULISAN RESEP SESUAI FORMULARIUM

JUDUL INDIKATOR Penulisan resep sesuai formularium

23. WAKTU TUNGGU PELAYANAN OBAT JADI

JUDUL INDIKATOR Waktu tunggu pelayanan obat jadi

24. TIDAK ADANYA KEJADIAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT

25. ANGKA KEJADIAN LINEN YANG HILANG

JUDUL INDIKATOR Tidak adanya kejadian linen yang hilang

26. PENYEDIAAN LINEN YANG BERSIH UNTUK BANGSAL

JUDUL INDIKATOR Ketepatan waktu penyediaan linen untuk

27. KECEPATAN WAKTU MENANGGAPI KERUSAKAN ALAT

JUDUL INDIKATOR Kecepatan waktu menanggapi kerusakan

28. WAKTU PENYEDIAAN DOKUMEN REKAM MEDIC RAWAT JALAN

JUDUL INDIKATOR Waktu penyediaan rekam medik rawat jalan

29. WAKTU PENYEDIAAN REKAM MEDIK RAWAT INAP

JUDUL INDIKATOR Waktu penyediaan dokumen rekam medik

30. KELENGKAPAN INFORMED CONCENT

JUDUL INDIKATOR Kelengkapan informed concent setelah

31. WAKTU TUNGGU PELAYANAN DI RAWAT JALAN

JUDUL INDIKATOR Waktu tunggu pelayanan rawat jalan

32. RESPON TIME PETUGAS MENANGANI JENAZAH.

JUDUL INDIKATOR Waktu tanggap pelayanan pemulasaran

33. KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PHATWAY