Monitoring Indikator Mutu U

RS. Bhakti Husada II

Periode :
No Indikator Elemen Indikator
1 2 3 4 5 6 7
Jlh. Pasien Operasi yang ditandai
Kepatuhan Penandaan Lokasi
1 Jlh. Pasien operasi yang seharusnya
Operasi
ditandai
Jlh. Pasien Operasi elektif yang ditunda
Penundaan atau pembatalan atau dibatalkan
2
operasi elektif
Jlh. Pasien Operasi elektif
Paraf Perawat
Nama Jelas

Purwakarta,
Komite PMKP

(_______________________________)
Kamar Bedah.00.08.18.001
ing Indikator Mutu Unit Kamar Bedah
S. Bhakti Husada II Purwakarta

Tanggal
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

PIC Data Unit Kamar Bedah

(________________________________)
 Jumlah

t Kamar Bedah

_________________)
 Monitoring Indikator Mutu Unit
RS. Bhakti Husada II Pur

Data Penundaan atau Pembatalan

No Tanggal Jam Nama Pasien Tanggal Lahir Nomor RM Diagnosa

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Purwakarta,
Komite PMKP

(____________________________)

Kamar Bedah.00.08.18.002
nitoring Indikator Mutu Unit Kamar Bedah
RS. Bhakti Husada II Purwakarta

Penundaan atau Pembatalan Operasi Elektif

Alasan
Jenis Tindakan Nama Operator
Penundaan/Pembatalan

PIC Data Unit Kamar Bedah

(__________________________)
 Nama dan Tanda
Tangan Perawat

a Unit Kamar Bedah

__________________)
 Laporan Respon Penanganan Pasien U
Rumah Sakit Bhakti Husada II Purwaka
Tanggal : ..........................................
Pelayanan :

No Tanggal No. Reg No. MR Nama Pasien Dokter

Kepala Unit Rekam Medis

(...............................................................)
IAN.00.08.18.001
 pon Penanganan Pasien UGD
t Bhakti Husada II Purwakarta
...........................................

Keadaan Pasien/Cara
Jam Masuk Mulai Penanganan Rata-Rata Triage
Keluar

Purwakarta,
Ketua Komite PMKP

dr. Aji Wiyasa

 Monitoring Indikator Mutu Unit Laboratorium
RS. Bhakti Husada II Purwakarta

Periode :
Respon Time Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium Maksimal 5 M
Nama Nomor Tanggal Jenis
No Tanggal Asal Unit
Pasien RM Lahir Pemeriksaan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Purwakarta,
Komite PMKP

(_______________________)
Lab.00.08.18.002
toring Indikator Mutu Unit Laboratorium
RS. Bhakti Husada II Purwakarta

aporan Hasil Kritis Laboratorium Maksimal 5 Menit Waktu

Waktu Lapor Penerima Nama dan Tanda
Hasil Kritis Pemeriksaan
Pemeriksaan Hasil Hasil Tangan Pelapor
Kritis

PIC Data Unit Laboratorium

(_____________________________)
 Monitoring Indikator Mutu Unit Rawat Jala
RS. Bhakti Husada II Purwakarta

Periode :
Waktu Tunggu Pelayanan Rawat Jalan > 60 M
Tanggal
No Indikator
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Jlh. Pasien dilayani > 60 Menit
1
Jlh. Pasien berobat di rawat jalan
Paraf Perawat
Nama Jelas
Purwakarta,
Komite PMKP

(_______________________________)
RJ.00.08.18.002a
r Mutu Unit Rawat Jalan
ada II Purwakarta

an Rawat Jalan > 60 Menit

Tanggal
Keterangan
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

akarta,
PIC Data Unit Rawat Jalan

(_______________________________)
 Laporan Pasien Registrasi-Rawat Jalan
Rumah Sakit Bhakti Husada II Purwakarta
Periode ...................................(Tanggal)

DOKTER :
Kelompok Umur :
Poliklinik :
Shift :
User :
Penjamin :
UMUR
No Tanggal No. REG Nama Pasien Alamat KEL UMUR
L P

RJ.00.08.18.002b
egistrasi-Rawat Jalan
Husada II Purwakarta
...................(Tanggal)

Waktu
Selesai Periksa Kunjungan Kasus Diagnosa
Pendaftaran
Poliklinik
Dokter Poli Penjamin User
 Laporan Visite Dokter
Rumah Sakit Bhakti Husada II Purwakarta
Periode ..........................

Dokter :
Ruangan :
Kriteria :
Tipe Visite :
No Ruangan Tanggal Visite Pasien Dokter DPJP

IAN.00.08.18.002
Dokter
da II Purwakarta
.............

Kode RS : 32140385
Dokter Keterangan

Purwakarta,

(_________________________)
 Laporan Kepatuhan Peresepan Obat Form
Rumah Sakit Bhakti Husada II Purwa
Periode ..........................................

Jumlah Resep
No Resep Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Resep Fornas
2 Total Resep Perhari
Hasil Penghitungan Harian

Petugas Farmasi

(_____________________________)
IAN.00.08.18.003

NB : Laporan Farmasi Laporan Peresepan Obat Formularium

tuhan Peresepan Obat Formularium
akit Bhakti Husada II Purwakarta
................................................

Jumlah Resep
Tanggal Total
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Purwakarta,
Kepala Unit Farmasi Klinis

(__________________________________)
 Formulir Instrumen Evaluasi
Pelaksanaan Identifikasi Pasien

Ruangan : Bulan :
Elemen Monitoring
No Tanggal Jam Nama Petugas
1 2 3 4 5
Keterangan :
1 Melakukan identifikasi saat pemberian obat
2 Melakukan identifikasi saat pengambilan spesimen
3 Melakukan identifikasi sebelum tindakan medis
4 Melakukan pencocokan identitas pasien dengan identitas yang ada digelang
5 Melakukan identifikasi saat assemen pasien
Kesalahan Identifikasi Pasien Ya Tidak
Persentase Kepatuhan Pelaksanaan Identifikasi Pasien :
Jumlah petugas yang telah dilakukan identifikasi secara benar / Jumlah petugas pelayanan yang
diobservasi X 100%

Auditor

(______________________)
IAN.00.08.18.004
 Formulir Monitoring Indikator M
RS. Bhakti Husada II
Periode :
No Indikator Besaran Variabel 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Jumlah Obat High Alert yang
dipantau yang diberikan label high
Kepatuhan Pelabelan alert dalam 1 bulan (Pcs)
2
Obat High Alert
Jumlah seluruh Obat High Alert
yang dipantau dalam 1 bulan (Pcs)
Purwakarta,
Komite PMKP

(________________________)
IAN.00.08.18.005
Monitoring Indikator Mutu Unit Gawat Darurat
RS. Bhakti Husada II Purwakarta

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

a,
PIC Data Unit Gawat Darurat

(_______________________)
 Keterangan

PIC Data Unit Gawat Darurat

(_______________________)
 Monitoring Indikator Mutu Nasional
RS. Bhakti Husada II Purwakarta

Kepatuhan Verifikasi DPJP

Periode :
No Tanggal dan Jam Hasil Temuan

IAN.00.08.18.006
onal
ta

Jumlah Verifikasi Seharusnya

Purwakarta,
Auditor

(_________________________)