REVIEW REKAM MEDIK

No RM :
Diagnosa :
DPJP :
Status Pemulangan : Kontro/ Rujuk/ Meninggal / APS / Sembuh

STD DOKUMEN YANG DIMINTA Ada / Tidak Ada Keterangan

Registrasi Pasien (Agama, Kepercayaan ,
HPK 2 Nilai Pribadi, Hambatan Pelayanan,
Kebutuhan tambahan)
HPK6.3 Persetujuan Umum
HPK6.4 Persetujuan operasi dan tindakan invasif
Persetujuan Anestesi dan sedasi
Persetujuan transfusi darah dan produk darah
Persetujuan tindakan dan prosedur risiko tinggi
Persetujuan riset, penyelidikan dan percobaan
HPK.8
klinik
PAB5.1 Risiko, keuntungan dan anestesi alternative
Risiko, keuntungan, komplikasi, dan alternatif
PAB7.1
operasi
ASESMEN
STD DOKUMEN YANG DIMINTA

AP.1.3 Kebutuhan medis pasien

Kebutuhan keperawatan pasien
Asesmen medis selama 24 jam, di update jika
AP1.4.1
berumur lebih dari 30 hari
Asesmen keperawatan selama 24 jam
TELAAH REKAM MEDIS LANJUTAN
STD DOKUMEN YANG DIMINTA
Asesmen terdokumentasi dalam 24 jam setelah
AP.1.5
masuk dirawat
Asesmen medis terdokumentasi sebelum
AP.1.5.1
operasi
AP.1.6 Asesmengizi dan status fungsional
AP.1.7 Asesmennyeri saat masuk
Asesmen dan asesmen ulang pasien yang akan
AP.1.9
meninggal
Asesmen untuk kebutuhan khusus (misal: gigi,
AP.1.10
pendengaran, mata, dll)
Asesmen awal untuk rencana
AP.1.11
keluar/pemulangan pasien dari rumah sakit
Asesmen setiap hari oleh dokter untuk pasien
AP.2
akut (SOAP)
PP.2.1 Ukuran keberhasilan dari rencana asuhan
Asesmen kebutuhan pendidikan pasien dan
PPK.2
keluarga
Asesmen pra sedasi (moderat dan dalam)
PAB.3 Monitoring selama sedasi
Kriteria sadar kembali
PAB.4 Asesmen pra anestesi dan pra-induksi
MPO.4 Daftar obat yang diminum sebelum dirawat
Jenis obat yang diresepkan dicatat di rekam
MPO.4.3
medis
MPO.7 Efekobat yang tidak diharapkan (adverse effect)
STD DOKUMEN YANG DIMINTA
Asesmen meliputi hal-hal sebagai berikut :
PPK.2.1
a. Budaya pasien dan keluarganya
b. Tingkat pendidikan,bahasa
c. Kendala emosional
d. Kendala fisik dan kognitif
 e. Kesediaan pasien menerima informasi
MKI.19.3 Pencatatan, tanggal, waktu dari setiap entri data
APK.1.1.3 Pencatatan setiap keterlambatan tindakan
APK.2.1 Rencana asuhan pada pasien
Resume pulang memuat sebagai berikut:
a.Alasan dirawat, diagnosis (masuk, utama,
sekunderbilaada)
b.Temuan fisik penting dan lainnya
APK.3.2.1 c. Tindakan diagnostik dan prosedur
yang dilakukan
d. Obat yang diberikan, termasuk obat
setelah pulang
e. Instruksi tindak lanjut (follow-up)
Rekam medik pasien dirujuk memuat:
a. Nama rumah sakit yang menerima dan
Nama orang yang menyetujuimenerima
APK.4.4
b. Alasan pasien dirujuk
c. Alasan lain pasien dirujuk
d. Perubahan kondisi pasien dan status
pasien