Oleh:
Devi Novita C111 10 313
Nindita Ayundari C111 11 139
Sulasri Musliy C111 11 198
Pembimbing:
dr. Khrisna Yudha
dr. Zulpan Zulkarnain
Supervisor:
dr. Muhammad Phetrus Johan, M.Kes, Sp.OT
Pembimbing I Pembimbing II
Supervisor
I. Identitas Pasien
Nama : MN
Umur : 16 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
RM : 809502
Tgl Masuk : 26 Juli 2017
II. Anamnesis
Keluhan Utama : Benjolan pada lutut kanan
Anamnesis Terpimpin :
Dialami sejak 4 bulan sebelum masuk Rumah Sakit, awalnya benjolan
sebesar telur ayam, namun sejak 2 bulan lalu membesar hingga sekarang.
Benjolan disertai nyeri sehingga pasien tidak bisa berjalan. Nyeri terutama
pada malam hari, tidak dipengaruhi aktivitas. Riwayat penurunan berat
badan ada sejak 2 bulan lalu. Riwayat trauma tidak ada. Riwayat benjolan
di bagian tubuh lain tidak ada. Riwayat kanker dalam keluarga tidak ada.
Riwayat demam tidak ada. Riwayat batuk lama tidak ada. Riwayat
pengobatan paru tidak ada. Riwayat batuk lama dan pengobatan paru
dikeluarga tidak ada.
Aspek Anterior
Aspek Lateral
Aspek Medial
V. GAMBARAN RADIOLOGI
Foto X-Ray Genu Dextra AP/Lateral
Kesan:
Primary bone tumor proksimal tibia dextra sugestif osteosarcoma
Kesan:
Soft tissue mass pada distal femur dextra suspek malignancy
Foto X-Ray Cruris Dextra AP/Lateral
Kesan:
Primary bone tumor proksimal tibia dextra sugestif osteosarcoma
Kesan:
Cor dan pulmo normal
Tidak tampak tanda tanda metastasis pada foto thorax ini
VI. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
VII. RESUME
Seorang laki-laki, 16 tahun, masuk Rumah Sakit dengan keluhan benjolan
pada lutut kanan, dialami sejak 4 bulan sebelum masuk Rumah Sakit,
awalnya benjolan sebesar telur ayam, lalu membesar hingga sekarang.
Benjolan disertai nyeri sehingga pasien tidak bisa berjalan. Nyeri terutama
pada malam hari, tidak dipengaruhi aktivitas. Riwayat penurunan berat
badan ada sejak 2 bulan lalu. Riwayat trauma tidak ada. Riwayat benjolan
di bagian tubuh lain tidak ada. Riwayat kanker dalam keluarga tidak ada.
Riwayat demam tidak ada. Riwayat batuk lama tidak ada. Riwayat
pengobatan paru tidak ada. Riwayat batuk lama dan pengobatan paru
dikeluarga tidak ada.
Dari pemeriksaan fisis, didapatkan pada inspeksi tampak benjolan pada
knee joint dextra. Warna sama dengan sekitarnya, luka ada pada aspek
lateral ukuran 20 cm x 10 cm dasar subkutis, darah ada, pus ada, venektasi
ada, Shiny skin ada.
Pada palpasi ditemukan adanya nyeri tekan, dan luka lebih hangat dari
sekitarnya. Range of Motion Pergerakan aktif dan pasif knee joint terbatas
karena nyeri dan adanya benjolan.. Pada pemeriksaan neurovaskuler distal
Pulsasi dari arteri dorsalis pedis teraba.
Dari pemeriksaan radiologi, ditemukan Primary bone tumor pada proksimal
os tibia dextra sugestif osteosarcoma, dari pemeriksaan foto X-Ray Thorax
cor dan pulmo normal, tidak ditemukan tanda tanda metastasis pada foto
thorax.
VIII. DIAGNOSIS
Primary bone tumor at the proximal tibia suspect osteosarcoma
IX. PENATALAKSANAAN
IVFD
Antibiotik
Analgesik
PPI
Rencana transfemoral amputation (proximal femur)
OSTEOSARCOMA
I. PENDAHULUAN
Sel stromal dapat berbentuk spindle dan atipikal, dengan nucleus yang
berbentuk irregular. Terdapat beberapa tipe osteosarkoma yang berbeda, dan
gambarannya dikelompokkan dengan sel yang paling banyak terdapat,
yaitu osteoblastic, chondroblastic, dan fibroblastic, meskipun tipe ini secara klinis
tidak dapat dibedakan. Osteosarkoma tipe telangiectatic mengandung ruangan yang
luas berisi darah. Pembentukan kartilago merupakan fitur utama pada osteosarkoma
periosteal dan parosteal, dan biasanya muncul dari kortek tulang,
pada aspek posterior distal dari femur.1,5
Lokasi tumor dan usia penderita pada pertumbuhan pesat dari tulang
memunculkan perkiraan adanya pengaruh dalam patogenesis osteosarkoma. Mulai
tumbuh bisa di dalam tulang atau pada permukaan tulang dan berlanjut sampai pada
jaringan lunak sekitar tulang. Epifisis dan tulang rawan sendi bertindak sebagai
barier pertumbuhan tumor ke dalam sendi.4
Osteosarkoma mengadakan metastase secara hematogen, paling sering ke
paru atau pada tulang lainnya dan didapatkan sekitar 15%-20% telah mengalami
metastase pada saat diagnosis ditegakkan. Metastase secara limpogen hampir tidak
terjadi.4
Diagnosis ditegakkan dengan gejala klinis, pemeriksaan laboratorium,
pemeriksaan radiografi seperti plain foto, CT scan, MRI, bone scan, angiografi dan
dengan pemeriksaan histopatologis melalui biopsi. Prognosis osteosarkoma
tergantung pada staging dari tumor dan efektif-tidaknya penanganan.3
Penanganan osteosarkoma saat ini dilakukan dengan memberikan
kemoterapi, baik pada preoperasi (induction = neoadjuvant chemotherapy), dan
pascaoperasi (adjuvant chemotherapy). Pengobatan secara operasi, prosedur Limb
Salvage merupakan tujuan yang diharapkan dalam operasi suatu osteosarkoma.
Follow-up post-operasi pada penderita osteosarkoma merupakan langkah tindakan
yang sangat penting.4
BAB II
TINJAUAN KEPUSTAKAAN
2.1 Definisi
2.2 Epidemiologi
Di Amerika Serikat insiden pada usia kurang dari 20 tahun adalah 4.8 kasus
per satu juta populasi. Insiden dari osteosarkoma konvensional paling tinggi pada
usia 10-20 tahun, Setidaknya 75% dari kasus osteosarkoma adalah osteosarkoma
konvensional. Observasi ini berhubungan dengan periode maksimal dari
pertumbuhan skeletal. Namun terdapat juga insiden osteosarkoma sekunder yang
rendah pada usia 60 tahun, yang biasanya berhubungan dengan penyakit paget.6
2.4 Klasifikasi
Klasifikasi dari osteosarkoma merupakan hal yang kompleks, namun 75% dari
osteosarkoma masuk kedalam kategori “klasik” atau konvensional, yang termasuk
osteosarkoma osteoblastic, chondroblastic, dan fibroblastic. Sedangkan sisanya
sebesar 25% diklasifikasikan sebagai “varian” berdasarkan:
Gambar 1: Predileksi osteosarkoma pada 1649 pasien dari Mayo Clinic files.
Gejala biasanya telah ada selama beberapa minggu atau bulan sebelum
pasien didiagnosa. Gejala yang paling sering terdapat adalah nyeri, terutama nyeri
pada saat aktifitas dan massa atau pembengkakan. Tidak jarang terdapat riwayat
trauma, meskipun peran trauma pada osteosarkoma tidaklah jelas. Fraktur patologis
sangat jarang terjadi, terkecuali pada osteosarkoma telangiectatic yang lebih sering
terjadi fraktur patologis.2,6,7
Bukti radiologis dari deposit metastase pada paru dan tempat lainnya
ditemukan pada 10% sampai 20% pasien pada saat diagnosis, dengan 85% sampai
90% metastase berada pada paru-paru. Tempat metastase lainnya yang paling sering
adalah pada tulang, metastase pada tulang lainnya dapat soliter atau multipel.
Sindrom dari osteosarkoma multipel ditujukan pada adanya multipel tumor pada
berbagai tulang, dengan keterlibatan metafisis yang simetris.8
a) Laboratorium
LDH
ALP (kepentingan prognostik)
Hitung darah lengkap
Tes fungsi hati: Aspartate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase
(ALT), bilirubin, dan albumin.
Elektrolit : Sodium, potassium, chloride, bicarbonate, calcium, magnesium,
phosphorus.
Tes fungsi ginjal: blood urea nitrogen (BUN), creatinine
b) Radiografi
1. X-ray
Foto polos merupakan hal yang esensial dalam evaluasi pertama dari lesi
tulang karena hasilnya dapat memprediksi diagnosis dan penentuan pemeriksaan
lebih jauh yang tepat. Gambaran foto polos dapat bervariasi, tetapi kebanyakan
menunjukkan campuran antara area litik dan sklerotik. Sangat jarang hanya berupa
lesi litik atau sklerotik.
Gnathic tumor dapat berupa litik, sklerotik atau campuran dan sering terjadi
destruksi tulang, reaksi periosteal dan ekstensi pada jaringan lunak. osteosarkoma
intracortical dideskripsikan sebagai gambaran radiolusen dan geographic, dan
mengandung mineralisasi internal dalam jumlah yang kecil. Osteosarkoma derajat
tinggi mempunyai gambaran massa jaringan lunak yang luas dengan berbagai
derajat mineralisasi yang muncul dari permukaan tulang. Osteosarkoma parosteal
secara tipikal merupakan tumor berdensitas tinggi yang muncul dari area tulang
yang luas. Tidak seperti osteochondroma, osteosarkoma parosteal tidak melibatkan
kavitas medulla tulang.7
2. CT Scan
3. MRI
4. Bone Scintigraphy
c) Angiografi
2.8 Penatalaksanaan
a) Medikamentosa
b) Pembedahan
Tujuan utama dari reseksi adalah keselamatan pasien. Reseksi harus sampai
batas bebas tumor. Semua pasien dengan osteosarkoma harus menjalani
pembedahan jika memungkinkan reseksi dari tumor prmer. Tipe dari pembedahan
yang diperlukan tergantung dari beberapa faktor yang harus dievaluasi dari pasien
secara individual. Batas radikal, didefinisikan sebagai pengangkatan seluruh
kompartemen yang terlibat (tulang, sendi, otot) biasanya tidak diperlukan. Hasil
dari kombinasi kemoterapi dengan reseksi terlihat lebih baik jika dibandingkan
dengan amputasi radikal tanpa terapi adjuvant, dengan tingkat 5-year survival
rates sebesar 50-70% dan sebesar 20% pada penanganan dengan hanya radikal
amputasi.1
Fraktur patologis, dengan kontaminasi semua kompartemen dapat
mengeksklusikan penggunaan terapi pembedahan limb salvage, namun jika dapat
dilakukan pembedahan dengan reseksi batas bebas tumor maka pembedahan limb
salvage dapat dilakukan. Pada beberapa keadaan amputasi mungkin merupakan
pilihan terapi, namun lebih dari 80% pasien dengan osteosarkoma pada eksrimitas
dapat ditangani dengan pembedahan limb salvage dan tidak membutuhkan
amputasi. Jika memungkinkan, maka dapat dilakukan rekonstruksi limb-salvage
yang harus dipilih berdasarkan konsiderasi individual, sebagai berikut :1,5,8
Autologous bone graft: hal ini dapat dengan atau tanpa vaskularisasi.
Penolakan tidak muncul pada tipe graft ini dan tingkat infeksi rendah. Pada
pasien yang mempunyai lempeng pertumbuhan yang imatur mempunyai
pilihan yang terbatas untuk fiksasi tulang yang stabil (osteosynthesis).
Allograft: penyembuhan graft dan infeksi dapat menjadi permasalahan,
terutama selama kemoterapi. Dapat pula muncul penolakan graft.
Prosthesis: rekonstruksi sendi dengan menggunakan prostesis dapat soliter
atau expandable, namun hal ini membutuhkan biaya yang besar. Durabilitas
merupakan permasalahan tersendiri pada pemasangan implant untuk pasien
remaja.
Rotationplasty: tehnik ini biasanya sesuai untuk pasien dengan tumor yang
berada pada distal femur dan proximal tibia, terutama bila ukuran tumor yang
besar sehingga alternatif pembedahan hanya amputasi.
o Selama reseksi tumor, pembuluh darah diperbaiki dengan cara end-to-
end anastomosis untuk mempertahankan patensi dari pembuluh darah.
Kemudian bagian distal dari kaki dirotasi 180º dan disatukan dengan
bagian proksimal dari reseksi. Rotasi ini dapat membuat sendi ankle
menjadi sendi knee yang fungsional.
o Sebelum keputusan diambil lebih baik untuk keluarga dan pasien melihat
video dari pasien yang telah menjalani prosedur tersebut.
Resection of pulmonary nodules: nodul metastase pada paru-paru dapat
disembuhkan secara total dengan reseksi pembedahan. Reseksi lobar
atau pneumonectomy biasanya diperlukan untuk mendapatkan batas bebas
tumor. Prosedur ini dilakukan pada saat yang sama dengan pembedahan
tumor primer. Meskipun nodul yang bilateral dapat direseksi melalui median
sternotomy, namun lapangan pembedahan lebih baik jika
menggunakan lateral thoracotomy. Oleh karena itu direkomendasikan untuk
melakukan bilateral thoracotomies untuk metastase yang bilateral (masing-
masing dilakukan terpisah selama beberapa minggu).1
Siklus kemoterapi: hal ini secara umum memerlukan pasien untuk masuk
rumah sakit untuk administrasi dan monitoring. Obat aktif termasuk
methotrexate, cisplatin, doxorubicin, and ifosfamide. Pasien yang ditangani
dengan agen alkylating dosis tinggi mempunyai resiko tinggi untuk
myelodysplasia dan leukemia. Oleh karena itu hitung darah harus selalu
dilakukan secara periodik. 1
Demam dan neutropenia: diperlukan pemberian antibiotic intravena. 1
Kontrol lokal: penanganan di rumah sakit diperlukan untuk kontrol lokal dari
tumor (pembedahan), biasanya sekitar 10 minggu. Reseksi dari metastase juga
dilakukan pada saat ini. 1
Sedangkan yang perlu diperhatikan pada pasien yang rawat jalan antara lain:
Hitung jenis darah: pengukuran terhadap hitung jenis darah dilakukan dua kali
seminggu terhadap granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF) pasien,
pengukuran G-CSF dapat dihentikan ketika hitung neutrophil mencapai nilai
1000 atau 5000/μL. 1
Kimia darah: sangat penting untuk mengukur kimia darah dan fungsi hati pada
pasien dengan nutrisi parenteral dengan riwayat toksisitas (terutama jika
penggunaan antibiotik yang nephrotoxic atau hepatotoxic dilanjutkan.1
Monitoring rekurensi: monitoring harus tetap dilanjutkan terhadap lab darah
dan radiografi, dengan frekuensi yang menurun seiring waktu. Secara umum
kunjungan dilakukan setiap 3 bulan selama tahun pertama, kemudian 6 bulan
pada tahun kedua dan seterusnya. 1
Follow-up jangka panjang: ketika pasien sudah tidak mendapat terapi selama
lebih dari 5 tahun, maka pasien dipertimbangkan sebagai survivors jangka
panjang. Individu ini harus berkunjung untuk monitoring dengan pemeriksaan
yang sesuai dengan terapi dan efek samping yang ada termasuk evaluasi
hormonal, psychosocial, kardiologi, dan neurologis. 1
2.8 Prognosis
Faktor yang mempengaruhi prognosis termasuk lokasi dan besar dari tumor,
adanya metastase, reseksi yang adekuat, dan derajat nekrosis yang dinilai setelah
kemoterapi.8
a) Lokasi tumor
b) Ukuran tumor
Prognosis juga terlihat lebih baik pada pasien dengan nodul pulmoner yang
sedikit dan unilateral, bila dibandingkan dengan nodul yang bilateral, namun
bagaimanapun juga adanya nodul yang terdeteksi bukan berarti metastase. Derajat
nekrosis dari tumor setelah kemoterapi tetap merupakan faktor prognostik. Pasien
dengan skip metastase dan osteosarkoma multifokal terlihat mempunyai prognosa
yang lebih buruk.8
d) Reseksi tumor
PENUTUP
Kesimpulan