ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN CHF

“CONGESTIVE HEART FAILURE”

Ruangan Filipus
Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Stase KDP
Program Profesi Ners

Disusun Oleh:
Ronaldo Agustinus Metekohy 14901220115

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXIX

INSTITUT KESEHATAN IMMANUEL
BANDUNG
2022
 ASUHAN KEPERAWATAN DASAR
Nama Mahasiswa : Ronaldo Agustinus Metekohy
Nim : 1490122115
Tempat Praktik : RUMAH SAKIT IMMANUEL
Tanggal : 22 NOVEMBER 2022

I. Pengkajian
A. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : Aden Saenudin
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 9 Februari 1966
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Suku : Sunda
Status Perkawinan Pekerjaan : Menikah
TB/BB : 171/62
Golongan Darah :A
Diagnosa Medis : CHF
Gangguan KDM :
Alamat : Jln. Babakar Ciparay, Gg Hasan

2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ibu Ai
Jenis Kelamin :Perempuan
Umur : 55 Tahun
Pendidikan : SMA
Agama : Muslim
Suku : Sunda
Hubungan Dengan Pasien : Istri
Pekerjaan : Ibu RT
Alamat : Jln. Babakar Ciparay, Gg Hasan

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
(Keluhan Yang Paling Dirasakan Pada Saat Pengkajian)
 Tn. U masuk rumah sakit pada tanggal 27 dengan keluhan sesak,
pembengkakan pada kaki kanan
2. Riwayat Kesehatan Saat Ini
 Saat dilakukan pengkajian, klien tampak lemas, terpasang 02 Nasal 3 liter, klien
mengatakan sulit tidur, klien mengatakan ia merasa sesak, terdapat pembengkakan
pada kaki kanan.
Faktor Pencetus :
 Pasien mengatakan ia tidak mengetahui dengan pasti penyebab
terjadinya diare yg di alami
Timbul Keluhan : ( )Bertahap () Mendadak
Faktor Yang Memperberat : -
 Upaya Untuk Mengatasi Masalah Dan Keberhasilannya : -
3. Riwayat Kesehatan Masalalu Penyakit Yang Sering Di Alami : -
Pernah Di Rawat () Ya ( ) Tidak,
Penyakit : Asam Lambung
Waktu : Juni 2022
Pernah Di Operasi ( ) Ya ( ) Tidak,
Jenis : -
Waktu : -
Alergi : ( ) Makanan ( )Obat Obatan ( ) Faktor Lingkungan ( ) Lain Lain
Faktor-Faktor Resiko Penyebab Masalah Kesehatan Saat Ini
………………………………………………………………………
Kebiasaan Hidup Tidak Sehat Merokok/Kopi/Alkohol: pasien
merokok dan tidak mengkomsumsi alkohol
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Kebiasaan Hidup Tidak Sehat : -
Penyakit Menular : -
Penyakit Menurun : Hipertensi
Genogram 3 Generasi Beserta Keretangan

Keterangan :
: perempuan
: laki-laki
: meninggal
: klien
: tinggal serumah

C. Pengkajian Pola Fungsional

1. Persepsi Terhadap Kesehatan : pasien mengetakan merasa cemas akan penyakitnya
dikarenakan kurangnya pengetahuan tentang CHF.
2. Pola Nafas
Sebelum Sakit : normal
Selama Sakit : sesak
3. Kebutuhan Cairan & Elektrolit
Sebelum Sakit : pasien mengkomsumsi air mineral 8 gelas perhari
Selama Sakit : pasien mengkomsumsi air mineral 5 gelas perhari
4. Pola Nutrisi-Metabolik
Sebelum Sakit : napsu makan normal
Selama Sakit : napsu makan normal
5. Pola Eliminasi BAK BAB
Sebelum Sakit : BAK/BAB teratur
Selama Sakit : BAK/BAB teratur
6. Pola Aktifitas Dan Latihan
Sebelum Sakit : Pasien rutin melakukan aktifitas sehari-hari
Selama Sakit : pasien tidak dapat melakukan aktifitas
7. Pola Istirahat Dan Tidur
Sebelum Sakit : durasi tidur pasien 6-8 jam
Selama Sakit : durasi tidur pasien kurang dari 6 jam
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Composmentis
TB/BB : 171/62
2. TTV
Tekanan darah : 120/83
Nadi : 68
Pernafasan : 22
Suhu : 36,5
Spo2 : 99

3. Kulit dan kuku : turgor kulit baik, kuku

bersih
4. Kepala dan rambut : kepala normal, rambut bersih
5. Mata : simertis

6. Hidung : tidak ada secret

7. Telinga : normal
8. Mulut (bibir gigi lidah faring) : bibir agak pucat, gigi bersih
9. Dada
 Paru paru
I : simetris
P : vokal fremitus simetris
P : bunyinya sonor
A : terdapat bunyi ronkhi basah di bagian dada atau paru bagian kanan bawah
dan bunyi wheezing
 Jantung
I : simetris, tidak ada luka bekas operasi
P : ictus cordis teraba
P : pekak
A : irama irreguler, suara napas tambahan gallop
 Abdomen
I : simetris
A : bising usus normal 12x/menit
P : tidak ada nyeri tekan
P : timpani
10. Genitalia : normal
11. Ektremitas
 Ektremitas atas : normal
 Ektremitas bawah : edema pada kaki kanan
E. Data Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
- hemoglobin 13,1 g/Dl
- Hematokrit 40%
- Leukosit 6,33 103/mm3
- Trombosit 215 103/mm3
- eritrosit 4,5 juta/mm
- MCV 89 fL
- MCH 29 pg/mL
- MCHC 33g/Dl
- basofil 0,9%
- Eosinofil 2,5%
- netrofil staf 0,0%
- netrofil segmen 54,8%
 - limfosit 29,2%
- monosit: 12,6%
- Netrophil-to-lymphochyte ratio 1,9
- limfosit absolut 1848 / mm2
- glukosa darah sewaktu 129 mg/dL
- Natrium 138 mEq/L
- Kalium 3,4 mEq/L
- Antigen SARS-Cov-2

2. Pemeriksaan diagnostik
kolom udara dalam trachea normal, aorta normal, cor membesar dengan apek tertanam pada
diafragma . sinus kostohrenikus kanan tumpul , sinus kiri dan diafragma normal .

pulmo : hili berbercak, coracan brocovaskuler bertambah. Tampak bercak lunak di perihiler
dan paracardial bilateral. Costae clavicular, dan jaringan lunak dinding dada normal. Kesan
pembesaran jantung dengan edema paru serta efusi pleura kanan.
 3. Terapi
No Nama obat
1 Amlodipine 10 mg 1x1
2 Nitrokaf 2,5 mg 2x1
3 Miniaspi 80 gr 1x1
4 Clonidine 100 mg 3x1
5 Furosemide 2x1 ampul
Indikasi
Untuk menurunkan tekanan darah pada kondisi
hipertensi
Untuk membantu merilekskan pembuluh darah,
mempertahankan aliran darah ke jantung dan
meringankan gejala angina serta gagal jantung
Untuk mencegah terjadinya pembekuan darah,
stroke, serangan jantung, serta penyempitan darah ke
otak
Untuk mengatasi hipertensi, mengurangi efek sakit
yang parah akibat kanker dan sebagai terapi untuk
dismenore parah
Untuk mengatasi penumpukan cairan dalam tubuh
atau edema
 F. Analisa Data
No Hari dan tanggal Data Kemungkinan penyebab Masalah
keperawatan
1 28 november Data subjektif Kongesti pulmonalis Pola napas
2022 - klien tidak efektif
mengatakan
sesak tekanan hidrostatik

Data objektif perembesan cairan ke

alveoli
- TD: 120/83
Mmhg
- Suhu: 36,50C kerusakan pertukaran gas

- Nadi: 68x/menit
edema paru
- RR: 22X/menit
- Spo2: 99
pengembangan paru tidak
- klien tampak optimal
lemas
- terpasang 02 pola napas tidak efektif
Nasal 3 liter
- thorax foto:
pembesaran
jantung dengan
edema paru
serta efusi
pleura kanan

2 22 november Data subjektif Gagal jantung hipervolemi

2022 - Klien a
mengatakan
pembengkakan Renal flow menurun
pada kaki kanan
Data objektif RAA meningkat
- Klien tampak
lemah retensi Na+H20
- TD: 120/83
Mmhg
- Suhu: 36,50C Hipervolmia

- Nadi: 68x/menit
- RR: 22X/menit
- Spo2: 99
- Terdapat edema
 pada kaki kanan

3 22 november Data subjektif Kongesti pulmonalis gangguan

2022 - Klien pola tidur
mengatakan
sulit tidur tekanan hidrostatik

Data objektif perembesan cairan ke

alveoli
- Durasi tidur
klien kurang
dari 6 jam kerusakan pertukaran gas
- Klien terpasang
02 Nasal 3 liter
edema paru
- TD: 120/83
Mmhg
pengembangan paru tidak
- Suhu: 36,50C optimal
- Nadi: 68x/menit
- RR: 22X/menit sesak napas

- Spo2: 99
gangguan pola tidur

G. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Pola napas tidak efektif
2. hipervolemia
3. Gangguan pola tidur
 II. Rencana Keperawatan

No. Hari dan Tujuan Rencana tindakan Rasional Tanda

DP. tanggal tangan
1 28 november setelah dilakukan Manajemen jalan - Untuk
2022 asuhan keperawatan napas (I.01011). mengetahui
selama 3x24 jam Observasi frekuensi,
diharapkan masalah - Monitor pola kedalaman dan
pola napas tidak napas (frekuensi, usaha napas
efektif dapat kedalaman, - Untuk
teratasi, dengan usaha napas) mengetahui
kriteria hasil: - Monitor bunyi bunyi napas
- klien tidak napas tambahan tambahan
merasa Terapeutik
sesak - Atur posisi semi
- klien fowler/fowler - Posisi semi
tampak - Berikan minum fowler dapat
tenang hangat meningkatkan
- TTV normal - Berikan oksigen ekspansi paru
Edukasi dan
- Ajarkan teknik menurunkan
batuk efektif sesak
kolaborasi - Agar pasien
- Kolaborasi tidak merasa
dengan tim sesak
kesehatan lain
untuk pemberian
obat. - Agar pasien
koperatif
- Melatih otot
relaksasi dada
- Untuk
mengeluarkan
dahak
2 28 november setelah dilakukan Manajemen - Untuk
2022 asuhan keperawatan hipervolemia mengetahui
selama 3x24 jam (I.03114). tanda dan gejala
diharapkan masalah Observasi yang muncul
hipervolemia dapat - Periksa tanda - Untuk
teratasi, dengan dan gejala mengetahui
kriteria hasil: hypervolemia penyebab
- tidak ada - Identifikasi hypervolemia
edema pada penyebab - Untuk
kaki kanan hipervolemia mengetahui
- klien - Monitor kecepatan infus
tampak kecepatan infus - Untuk
tenang secara ketat mengurangi
- TTV normal Terapeutik asupan cairan
- Batasi asupan agar
garam dan keseimbangan
cairan cairan kembali
- Tinggikan normal
kepala tempat - Untuk
 tidur 30-400 mempertahanka
Edukasi n kenyamanan,
- Ajarkan cara meningkatkan
membatasi ekspasi paru
cairan dan
kolaborasi memaksimalka
- Kolaborasi n oksigenasi
dengan tim pasien
kesehatan lain - Agar pasien
untuk pemberian dapat
diuretik mengontrol
intake dan
output cairan
secara mandiri
- Membantu
mengeluarkan
kelebihan
garam dan air
dalam tubuh
melalui urin
3 28 november setelah dilakukan Dukungan tidur - Untuk
2022 asuhan keperawatan (I.05174). mengetahui
selama 3x24 jam Observasi pola aktivitas
diharapkan masalah - Identifikasi pola dan tidur klien
gangguan pola tidur aktivitas dan - untuk
dapat teratasi, tidur mengetahui
dengan kriteria - Identifikasi faktor
hasil: faktor pengganggu
- Klien tidur pengganggu tidur klien
6-8 jam tidur - untuk
- klien tidak - Identifikasi mengetahui
merasa makanan dan makanan dan
sesak minuman yang minuman yang
- klien mengganggu mengganggu
tampak tidur tidur yang
tenang - Identifikasi obat dikonsumsi
- TTV normal tidur yang oleh klien
dikomsusmsi - menurunkan
Terapeutik gangguan pola
- Modifikasi tidur
lingkungan - agar tidak ada
- Batasi waktu gangguan pola
tidur siang jika tidur pada
perlu malam hari
- Fasilitasi - menurunkan
menghilangkan gangguan pola
stress sebelum tidur
tidur - agar memiliki
- Tetapkan jadwal jam tidur yang
tidur rutin tetap
- Sesuaikan - menurunkan
jadwal gangguan pola
pemberian obat tidur
dan tindakan - agar klien
 untuk mengetahui
menunjang pentingnya
siklus tidur tidur cukup
Edukasi selama sakit
- Jelaskan - memberikan
pentingnya tidur penjelasan agar
cukup selama klien menepati
sakit kebiasaan
- Anjurkan waktu tidur
menepati - memberikan
kebiasaan waktu penjelasan agar
tidur klien
- Anjurkan menghindari
menghindari makanan/minu
makanan atau man yang
minuman yang mengganggu
mengganggu tidur
tidur - memberikan
- Anjurkan penjelasan agar
penggunaan obat klien
tidur yang tidak menggunakan
mengandung obat tidur yang
supresor tidak
terhadap tidur mengandung
- Ajarkan faktor- supresor
faktor yang - agar klien
berkontribusi mengetahui
terhadap faktor-faktor
gangguan pola yang
tidur. berkontribusi
- Ajarkan terhadap
relaksasi otot gangguan pola
autogenik atau tidur
cara - agar klien
nonfarmakologi mengetahui
lainnya. cara
menurunkan
gangguan pola
tidur

III. Catatan Keperawatan

No. Hari/tanggal/jam tindakan Hasil Tanda

DP. tangan
1 28 november 2022 Manajemen jalan napas
(I.01011). - Klien tampak
Observasi Dispnea, pernapasan
08.00 WIB - Monitor pola napas cepat, gerakan dada
(frekuensi, kedalaman, tidak simetris
 usaha napas)
- Monitor bunyi napas - Adanya bunyi rhonki
08.10 WIB tambahan dan wheezing
Terapeutik - Posisi tidur klien
- Atur posisi semi semi fowler
08.20 WIB fowler/fowler
- Berikan minum hangat - Klien terpasang
08.30 WIB - Berikan oksigen kanul nasal 02 3 ml
Edukasi
08.40 WIB - Ajarkan teknik batuk - Klien tampak
efektif koperatif dan
09.00 WIB kolaborasi mengikuti anjuran
- Kolaborasi dengan tim yang diberikan
kesehatan lain untuk - Klien telah diberikan
09.15 WIB pemberian obat. obat oleh dokter dan
tim perawat
2 28 november 2022 Manajemen
hipervolemia (I.03114). - Edema pada kaki
Observasi kanan
09.30 WIB - Periksa tanda dan gejala - Kemungkinan
hypervolemia karena retensi
09.35 WIB - Identifikasi penyebab natrium
hipervolemia
09.45 WIB - Monitor kecepatan - Tetesan infus
infus secara ketat 20x/menit
Terapeutik
09. 55 WIB - Batasi asupan garam - Asupan garam dan
dan cairan cairan telah
10.00 WIB - Tinggikan kepala diberikan oleh
tempat tidur 30-400 petugas ahli gizi
Edukasi - Posisi kepala
10.10 WIB - Ajarkan cara tempat tidur 30-400
membatasi cairan
kolaborasi - Klien telah
10.30 WIB - Kolaborasi dengan tim diberikan diuretic
kesehatan lain untuk oleh dokter dan tim
pemberian diuretik perawat

3 28 november 2022 Dukungan tidur

(I.05174). - Klien sulit tidur
Observasi dengan tenang dan
10.40 WIB - Mengidentifikasi pola durasi tidur kurang
aktivitas dan tidur dari 5 jam
10.45 WIB - Mengidentifikasi faktor - Klien sulit tidur
pengganggu tidur karena merasa sesak
Terapeutik
- Memodifikasi - Pencahayaan sudah
10.50 WIB lingkungan diatur, kebisingan
- Menyesuaikan jadwal dikurangi , suhu
11.00 WIB pemberian obat dan matras dan tempat
tindakan untuk tidur disesuaikan
menunjang siklus tidur dengan kenyamanan
 Edukasi
- Menjelaskan klien
pentingnya tidur cukup - Klien tampak
11.05 WIB selama sakit koperatif dan
- Menganjurkan mengikuti anjuran
menepati kebiasaan yang diberikan
11.15 WIB waktu tidur
- Menganjurkan
menghindari makanan
11.25 WIB atau minuman yang
mengganggu tidur
- Menganjrukan
penggunaan obat tidur
yang tidak mengandung
11.40 WIB supresor terhadap tidur
- Mengajarkan faktor-
faktor yang
berkontribusi terhadap
gangguan pola tidur.
- Mengajarkan relaksasi
13.30 WIB otot autogenik atau cara
nonfarmakologi
lainnya.

13.45 WIB
1 29 november 2022 Manajemen jalan napas
(I.01011). - Klien tampak
Observasi Dispnea, pernapasan
15.00 WIB - Monitor pola napas cepat, gerakan dada
(frekuensi, kedalaman, tidak simetris
usaha napas) - Adanya bunyi rhonki
- Monitor bunyi napas dan wheezing
15.10 WIB tambahan
- - Posisi tidur klien
Terapeutik semi fowler
15.20 WIB - Atur posisi semi
fowler/fowler - Klien terpasang
15.30 WIB - Berikan minum hangat kanul nasal 02 3 liter
- Berikan oksigen - Klien tampak
15.40 WIB Edukasi koperatif dan
- Ajarkan teknik batuk mengikuti anjuran
16.00 WIB efektif yang diberikan
kolaborasi
- Kolaborasi dengan tim - Klien telah diberikan
16.15 WIB kesehatan lain untuk obat oleh dokter dan
pemberian obat. tim perawat

2 29 november 2022 Manajemen

hipervolemia (I.03114). - Edema pada kaki
Observasi kanan
16.30 WIB - Periksa tanda dan gejala - Kemungkinan
hypervolemia
 16.35 WIB - Identifikasi penyebab
hipervolemia karena retensi
16.45 WIB - Monitor kecepatan natrium
infus secara ketat - Tetesan infus
Terapeutik 20x/menit
16. 55 WIB - Batasi asupan garam
dan cairan - Asupan garam dan
17.00 WIB - Tinggikan kepala cairan telah
tempat tidur 30-400 diberikan oleh
Edukasi petugas ahli gizi
17.10 WIB - Ajarkan cara
membatasi cairan - Posisi kepala
kolaborasi tempat tidur 30-400
17.30 WIB - Kolaborasi dengan tim - Klien telah
kesehatan lain untuk diberikan diuretic
pemberian diuretik oleh dokter dan tim
perawat
3 29 november 2022 Dukungan tidur
(I.05174). - Klien sulit tidur
Observasi dengan tenang dan
17.40 WIB - Mengidentifikasi pola durasi tidur kurang
aktivitas dan tidur dari 5 jam
17.45 WIB - Mengidentifikasi faktor - Klien sulit tidur
pengganggu tidur karena merasa sesak
Terapeutik
- Memodifikasi - Pencahayaan sudah
17.50 WIB lingkungan diatur, kebisingan
- Menyesuaikan jadwal dikurangi , suhu
18.00 WIB pemberian obat dan matras dan tempat
tindakan untuk tidur disesuaikan
menunjang siklus tidur dengan kenyamanan
Edukasi klien
- Menjelaskan
pentingnya tidur cukup - Klien tampak
18.05 WIB selama sakit koperatif dan
- Menganjurkan mengikuti anjuran
menepati kebiasaan yang diberikan
18.15 WIB waktu tidur
- Menganjurkan
menghindari makanan
18.25 WIB atau minuman yang
mengganggu tidur
- Menganjrukan
penggunaan obat tidur
yang tidak mengandung
18.40 WIB supresor terhadap tidur
- Mengajarkan faktor-
faktor yang
berkontribusi terhadap
gangguan pola tidur.
- Mengajarkan relaksasi
20.30 WIB otot autogenik atau cara
nonfarmakologi
 lainnya.

20.45 WIB
1 30 november 2022 Manajemen jalan napas
(I.01011). - Klien tampak
Observasi Dispnea, pernapasan
08.00 WIB - Monitor pola napas cepat, gerakan dada
(frekuensi, kedalaman, tidak simetris
usaha napas) - Adanya bunyi rhonki
- Monitor bunyi napas dan wheezing
08.30 WIB tambahan
Terapeutik - Posisi tidur klien
- Atur posisi semi semi fowler
08.45 WIB fowler/fowler
- Berikan minum hangat - Klien terpasang
09.00 WIB - Berikan oksigen kanul nasal 02 3 liter
Edukasi - Klien tampak
09.30 WIB - Ajarkan teknik batuk koperatif dan
efektif mengikuti anjuran
09.45 WIB kolaborasi yang diberikan
- Kolaborasi dengan tim
kesehatan lain untuk - Klien telah diberikan
10.00 WIB pemberian obat. obat oleh dokter dan
tim perawat

2 30 november 2022 Manajemen

hipervolemia (I.03114). - Edema pada kaki
Observasi kanan
10.30 WIB - Periksa tanda dan gejala - Kemungkinan
hypervolemia karena retensi
10.45 WIB - Identifikasi penyebab natrium
hipervolemia
11.00 WIB - Monitor kecepatan - Tetesan infus
infus secara ketat 20x/menit
Terapeutik
11. 30 WIB - Batasi asupan garam - Asupan garam dan
dan cairan cairan telah
13.00 WIB - Tinggikan kepala diberikan oleh
tempat tidur 30-400 petugas ahli gizi
Edukasi - Posisi kepala
13.30 WIB - Ajarkan cara tempat tidur 30-400
membatasi cairan
kolaborasi - Klien telah
13.45 WIB - Kolaborasi dengan tim diberikan diuretic
kesehatan lain untuk oleh dokter dan tim
pemberian diuretik perawat

IV. Catatan Perkembangan

No. Hari/tanggal/jam Perkembangan pasien Tanda
DP. tangan
28 november S: klien mengatakan sesak, edema pada kaki kanan
2022 dan sulit tidur
13.50 WIB
0: - Ku: lemah,
- Klien terpasang 02 nassal 3 liter
- Terdapat edema pada kaki kanan
- Durasi tidur klien kurang dari 6 jam
- TD: 120/83 Mmhg
- Suhu: 36,50C
- Nadi: 68x/menit
- RR: 22X/menit
- Spo2: 99%
A:
- Masalah pola napas tidak efektif belum teratasi
- Masalah hypervolemia belum teratasi
- Masalah gangguan pola tidur belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

29 november S: klien mengatakan sesak, edema pada kaki kanan

2022 mulai berkurang, dan sudah bisa tidur dengan tenang

20.50 WIB 0: - Ku: lemah,

- Klien terpasang 02 nassal 3 liter
- terdapat edema pada kaki kanan
- Durasi tidur klien 6-7 jam
- TD: 126/85 Mmhg
- Suhu: 36,40C
- Nadi: 92x/menit
- RR: 20X/menit
- Spo2: 98%
A: Masalah sebagian teratasi
- Masalah pola napas tidak efektif belum teratasi
- Masalah hypervolemia belum teratasi
- Masalah gangguan pola tidur sudah teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

30 november S: klien mengatakan tidak merasa sesak, edema pada

 2022 kaki kanan mulai berkurang

13.50 WIB 0: - Ku: sedang,

- Edema pada kaki kanan mulai berkurang
- TD: 120/75 Mmhg
- Suhu: 36,00C
- Nadi: 83x/menit
- RR: 20X/menit
- Spo2: 95%
A: Masalah sebagian teratasi
- Masalah pola napas tidak efektif sudah teratasi
- Masalah hypervolemia sudah teratasi
P: Intervensi dihentikan dan pasien pulang