Rekam Medis DLP:

Penatalaksanaan Kasus Secara Holistik dan Komprehensif

PENATALAKSANAAN KASUS SECARA

HOLISTIK DAN KOMPREHENSIF

A. IDENTITAS PASIEN
No Kasus : 02
Nama Lengkap : Fitrah Jenis kelamin: L/P
Tanggal lahir : 13 Desember 2006 Umur: 11 tahun
Alamat : Jorong Ampera, Nagari Balai Tengah, Kec. Lintau Buo Utara
Kab. Tanah Datar

Telepon/ No.HP : -
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SD
Jika pasien adalah bayi/ balita:
Nama Ayah : Muklis
Tanggal lahir : 17 Juni 1962 Umur: 55 tahun
Alamat : Jorong Ampera, Nagari Balai Tengah, Kec. Lintau Buo Utara
Kab. Tanah Datar
Telepon/ No.HP : -
Pekerjaan : Tukang bangunan
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SD
Nama Ibu : Yetri Murni
Tanggal lahir : Umur:
Alamat :

Telepon/ No.HP :
Pekerjaan :
Agama :
Pendidikan terakhir :

Jika data didapatkan dari anggota keluarga atau orang lain (heteroanamnesis)

Nama Lengkap : Muklis Jenis kelamin: L

Tanggal lahir : 17 Juni 1962 Umur: 55 tahun
Alamat : Jorong Ampera, Nagari Balai Tengah, Kec. Lintau Buo Utara
Kab. Tanah Datar
Telepon/ No.HP : -

1
 Rekam Medis DLP:
Penatalaksanaan Kasus Secara Holistik dan Komprehensif

B. ANAMNESISPENYAKIT (DISEASE)
1. Keluhan Utama: Sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
(Uraikan sejak timbul hingga berkembangnya penyakit, obat-obatan yang telah diminum, pelayanan
kesehatan yang telah didapatkan termasuk sikap dan perilaku klien, keluarga dan lingkungan terhadap
masalah yang ada)

Sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu, sesak makin lama makin bertambah. Sesak tidak
dipengaruhi oleh aktifitas. Batuk ada, demam tidak ada. Pasien sebelumnya telah
berobat ke Pustu Balai Tengah tapi tidak ada perbaikan, kemudian pasien berobat ke
puskesmas Lintau Buo I. Penyakit sesak ini sudah diderita oleh pasien sejak 2 tahun
yang lalu. Pasien biasa meminum obat salbutamol .

3. Riwayat Penyakit Dahulu (beserta Pengobatan)

(Uraikan penyakit yang ada pada klien, pengobatan, pembedahan dan riwayat alergi. Uraikan pula
pelayanan kesehatan yang telah diterima termasuk imunisasi dan skrining)

Pasien menderita urtikaria sejak 2,5 tahun yang lalu. Jika kambuh urtikaria pasien
berobat ke pustu dan puskesmas. Imunisasi dasar lengkap.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

(Uraikan penyakit yang ada pada keluarga termasuk riwayat pengobatan. Diagram riwayat keluarga
disusun dalam bentuk genogram digambarkan terpisah).
 Orang tua laki laki menderita asma sejak usia 35 tahun.
 Orang tua perempuan menderita DM dan berobat teratur ke rumah sakit Ali
Hanafiah batusangkar.

5. Riwayat Personal Sosial

(Uraikan pula faktor risiko yang ada pada klien dan keluarganya dengan menggali berbagai
permasalahan dalam aspek-aspek pendidikan, pekerjaan, keluarga asal dan rumah tangga sekarang,
serta minat dangaya hidup)

Pasien tinggal di dekat pasar Balai Tengah bersama orang tua dan 1 orang kakak
laki laki .Mereka tinggal di rumah sendiri. Orang tua mempunyai pekerjaan sebagai
tukang dengan penghasilan sekitar Rp. 100.000,- setiap hari. Orang tua pasien dan
kakak laki laki perokok dengan merokok 1 bungkus setiap harinya. Orang tua pasien
dan kakak laki laki hanya tamat SD.

Hubungan antara pasien dengan orang tua dan saudaranya baik. Pasien dekat
dengan tetangga sekitar rumahnya. Mereka saling mengenal. Pasien tidak terbiasa
sarapan pagi di rumah sebelum berangkat ke sekolah dan terbiasa jajan baik di rumah
maupun di sekolah. Saat ini pasien mempunyai jaminan kesehatan berupa kartu KIS.
Pasien dan keluarga memiliki perilaku kesehatan yang kurang baik. Imunisasi anak

2
 Rekam Medis DLP:
Penatalaksanaan Kasus Secara Holistik dan Komprehensif

lengkap. Puskesmas berada lebih kurang 700 meter dari rumah pasien .

Dirumah pasien banyak terdapat hewan peliharaan yaitu anjing 2 ekor yang
digunakan oleh ayah dan saudara laki-lakinya untuk berburu, dan kucing 2 ekor yang
sering jadi teman bermain oelh pasien

6. ReviewSistem
(Anamnesis berdasarkan tinjauan pada semua sistem tubuh untuk mengantisipasi hal-hal yang
terlewatkan sebelumnya)

Pasien tidak ada mengalami masalah pada penglihatan, pendengaran , saluran nafas,
saluran cerna , saluran kencing, ekstremitas.

C. ANAMNESIS PENGALAMAN SAKIT (ILLNESS)

Pengalaman Sakit Pasien
(Uraikan pengalaman sakit pasien yang meliputi: pikiran, perasaan, efek pada fungsi dan harapan)

1. Pikiran: Jika minum obat sakitnya akan sembuh dan suatu saat bisa kambuh lagi

2. Perasaan: khawatir sakitnya tidak bisa sembuh

3. Efek pada fungsi: sesak nafas

4. Harapan: sembuh dari penyakit yang dideritanya

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum = baik

2. Kesadaran = komposmentis koopeeratif
3. Tanda Vital =
Tekanan Darah: 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 28 x/menit
Suhu : 37 ₀ C
4. Antropometri =
Tinggi Badan : 140 cm Indeks Massa Tubuh (IMT): 18,36
Berat Badan : 36 kg [TB (meter)/ BB (kg)2]
Lingkar Pinggang : 45 cm
Lingkar Panggul : 50 cm Waist-Hip Ratio:
Lingkar Lengan Atas: 30 cm
Status Gizi : Normal

3
 Rekam Medis DLP:
Penatalaksanaan Kasus Secara Holistik dan Komprehensif

5. Pemeriksaan Umum=
Kulit : tidak ada kelaianan
Kelenjar Limfe : tidak ada pembesaran kelenjer limfe
Otot : kekuatan otot normal
Tulang :tidak ada kelainan
Sendi : tidak ada kelainan
6. Pemeriksaan Khusus
Kepala : Bulat , simetris
Mata : konjunctiva tidak anemis , sklera tidak ikterik
Hidung : konka tidak melebar, septum nasi lurus
Telinga : tuli konduktif tidak ada, membrana timpani utuh, cerumen (-)
Mulut dan Gigi : tidak ada kelaianan
Tenggorokan :T0-T0 tidak hiperemis
Leher : KGB tidak teraba, massa (-), JVP tidak meningkat

Thorax Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Paru Normochest Fremitus Hipersonor Wheezing +/+,
Gerakan meningkat ki=ka suara nafas
nafas ki=ka kiri =ka bronkovesikular
Jantung Iktus tidak Iktus tidak Batas Bunyi jantung
terlihat teraba jantung normal, murmur
dbn (-), Gallop (-)
Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
Tidak Hepar, lien tympani Bising usus (+)
membuncit tidak teraba normal
Anogenital : tidak ada kelaianan

Ekstremitas : Akral Hangat Dingin

Kanan Atas Kiri Atas Kanan Bawah Kiri Bawah
Gerakan bebas bebas Bebas bebas
Tonus normal normal Normal Normal
Trofi - - - -
Refleks Fisiologis + + + +
Refleks Patologis - - - -
Sensibilitas normal normal Normal normal
Meningeal Signs Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium =
(Hasil serial)
Tidak ada
2. Radiologi =
Tidak dilakukan

4
 Rekam Medis DLP:
Penatalaksanaan Kasus Secara Holistik dan Komprehensif

3. Lainnya =
Tidak ada

F. DIAGNOSIS KLINIS

1. Differential Diagnosis= Bonkitis akut

2. Diagnosis Kerja= Asma Bronkial

G. DATA ANGGOTA KELUARGA INTI (KELUARGA ASAL)

No. Nama Jenis Tgl Lahir/ Pekerjaan No.HP Status

Kelamin Umur Kesehatan
1. Muklis L 55 tahun Tukang - Asma
bangunan bronkial
2. Tati Marlis P 41 tahun IRT - NIDDM
3. Nanda Eka Saputra L 25 tahun Tukang - Perokok,
bangunan alergi udaang
4. Fitrah P 11 tahun Pelajar - Asma
bronkial

H. DATA ANGGOTA KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH

No. Nama Jenis Tgl Lahir/ Pekerjaan No.HP Status

Kelamin Umur Kesehatan
1. muklis L 55 tahun Tukang - Asma
bangunan bronkial
2. Tati marlis P 41 tahun IRT - NIDDM
3. Nanda Eka Saputra L 25 tahun Tukang - Perokok,
bangunan alergi udang
4. fitrah P 11 tahun Pelajar - Asma
bronkial

5
 Rekam Medis DLP:
Penatalaksanaan Kasus Secara Holistik dan Komprehensif

I. INSTRUMEN PENILAIAN KELUARGA (FAMILY ASSESMENT TOOLS)

1.Genogram Keluarga (Family Genogram)

(Buatlah genogram keluarga sesuai kaidah umum pembuatan genogram dan dilengkapi dengan keterangan/legenda
di bawahnya).
KELUARGA MUKLIS
Tanggal pembuatan 10 Oktober 2017

♣ Syukur 1995 ♣ rosmani 2013

▲ Muklis,55 ♥ Tati M ,41

Nanda 25 ▲ Fitrah,11

Pengambil keputusan
Pencari nafkah
Pasien
▲ Asma Bronchial.
♥ NIDDM
♣ Factor umur ( tua ).

Legenda(tambahkan sesuai kebutuhan):

*B= Breadwinner
*C= Caregiver
*D= Decision Maker

2.Bentuk Keluarga (Family Structure)

Keluarga inti

6
 Rekam Medis DLP:
Penatalaksanaan Kasus Secara Holistik dan Komprehensif

3. Tahapan Siklus Kehidupan Keluarga (FamilyLife Cycle)

Kondisi saat ini

4. Peta Keluarga (Family Map)

(Buatlah peta keluarga yang menggambarkan psikodinamika keluarga sesuai kaidah umum pembuatan peta
keluarga dilengkapi dengan keterangan/legenda di bawahnya).

Agama
teman/
tetangga

Muklis Tati
Marlis

Keluarga
bekerja
fitrah

Sarana
Jaminan kesehatan

Kesehatan

7
 Rekam Medis DLP:
Penatalaksanaan Kasus Secara Holistik dan Komprehensif

5.APGAR Keluarga (Family APGAR)

[Adaptability-Partnership-Growth-Affection-Resolve]
(Isilah instrumen APGAR berikut sebagai skrining awal untuk melihat adanya disfungsi keluarga)

APGAR Keluarga Hampir selalu Kadang- Hampir tidak

(2) kadang(1) pernah(0)
1. Saya merasa puas karena saya dapat meminta pertolongan V
kepada keluarga saya ketika saya menghadapi permasalahan
2. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya membahas V
berbagai hal dengan saya dan berbagi masalah dengan saya.
3. Saya merasa puas karena keluarga saya menerima dan V
mendukung keinginan-keinginan saya untuk memulai
kegiatan atau tujuan baru dalam hidup saya.
4. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya V
mengungkapkan kasih sayang dan menanggapi perasaan-
perasaan saya, seperti kemarahan, kesedihan dan cinta.
5. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya dan saya V
berbagi waktu bersama.
Skor Total 10

Skala pengukuran: Skor: Contoh:

Hampir selalu = 2 8-10 = Sangat fungsional Jumlah = 7 poin.
Kadang-kadang = 1 4-7 = Disfungsional sedang Keluarga disfungsional sedang
Hampir tidak pernah = 0 0-3 = Disfungsional berat

6.SCREEM Keluarga (Family SCREEM)

(Social-Cultural-Religious-Educational-Economic-Medical)

Aspek SCREEM Sumber Daya Patologis

Social Hubungan antar keluarga dan
saudara harmonis

Cultural Budaya saling tolong menolong

di masyarakat

Religious Penganut agama islam yang taat

Educational Pendidikan rendah, hanya tamat

SD

Economic Ekonomi rendah

Medical Sarana kesehatan dekat, punya

jaminan kesehatan (BPJS)

8
 Rekam Medis DLP:
Penatalaksanaan Kasus Secara Holistik dan Komprehensif

7.Perjalanan Hidup Keluarga (Family Life Line)

Uraikan tentang kejadian penting/ krisis dalam kehidupan keluarga pasien yang mungkin
mempengaruhi keparahan sakit pasien (misal: kecelakaan lalu lintas, penyakit/ kematian
anggota keluarga, PHK, pindah rumah/ pekerjaan, bencana alam, dll.)

Tahun Usia Life Events/ Crisis Severity of Illness

(Tahun)
1998 Orang tua lai-laki
terdiagnosis asma bronkial

2004 Kakak laki-laki putus sekolah

2010 5 tahun Orang tua perempuan
terdiagnosa NIDDM
2015 9 tahun Pasien terdiagnosa asma
bronkial

J. RUMAH DAN LINGKUNGAN SEKITAR

1. Kondisi Rumah
(Jelaskan tentang kepemilikan rumah, situasi lokasi rumah, ukuran rumah, jenisdinding, lantai dan atap, kepadatan,
kebersihan, pencahayaan, ventilasi, sumber dan penampungan airserta sanitasi.)

Rumah milik orang tua, terletak di lokasi perkampungan penduduk. Ukuran

6mx9 m. Dinding terbuat dari batu bata, lantai semen dan atap seng. Penghuni
rumah hanya 4 orang. Rumah bersih dengan pencahayaan dan ventilasi baik
Sumber air berasal dari mata air yang dialirkan ke rumah.

2. Lingkungan Sekitar Rumah

(Jelaskan tentangsumber dan penampungan air,pengaturan limbah, pembuangan sampah, situasi halaman,
selokan, ,serta gambaran kedekatan dengan rumah tetangga sekitar)

Sehari hari pasien menggunakan air bersih yang berasal dari mata air yang
dialirkan melalu perpipaan ke rumah. SPAL ada, sampah dikumpulkan kemudian
dibuang ke tempat penampungan sementara, jarak rumah dengan rumah tetangga
dekat , halaman rumah bersih, selokan tidak bersih. Disebelah rumah pasien terdapat
tempat pembuang sampah dari pasar balai tengah .Sampah tersebut diambil oleh
petugas kebersihan 2 kali seminggu.

9
 Rekam Medis DLP:
Penatalaksanaan Kasus Secara Holistik dan Komprehensif

3. Denah Rumah
(Gambarkan denah rumah/ pembagian ruangan dalam rumah, dilengkapi dengan keterangan/ legenda)

4 5

3
1. TERAS. 2
2. RUANG TAMU.
3
3. KAMAR TIDUR.
4. KAMAR MANDI.
5. DAPUR. 1

K. INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT(PHBS)

No. Indikator PHBS Jawaban

Ya Tidak
1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan V
2. Pemberian ASI eksklusif pada bayi usia 0 - 6 bulan V
3. Menimbang berat badan balita setiap bulan V
4. Menggunakan air bersih yang memenuhi syarat kesehatan V
5. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun V
6. Menggunakan jamban sehat V
7. Melakukan pemberantasan sarang nyamuk di rumah dan V
lingkungannya sekali seminggu
8. Mengkonsumsi sayuran dan atau buah setiap hari V
9. Melakukan aktivitas fisik atau olahraga V
10 Tidak merokok di dalam rumah V
Kesimpulan: pasien masih belum melakukan pola hidup sehat, hal ini dapat dilihat dengan 2
indikator PHBS tridak terpenuhi.

L. CATATAN TAMBAHANHASIL KUNJUNGAN RUMAH

Nomor Tanggal Catatan, Kesimpulan dan Rencana Tindak Lanjut

Kunjungan

10
 Rekam Medis DLP:
Penatalaksanaan Kasus Secara Holistik dan Komprehensif

M. DIAGNOSIS HOLISTIK

Diagnosis Holistik
(Gabungan dari diagnosis klinis plus masalah psiko-sosial-kultural-spiritual pasien dan keluarga)=

 Aspek Klinis : ASMA BRONKIAL

 Aspek Personal :
 Keluhan Utama : sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu
 Harapan : sembuh dari penyakit yang diderita
 Khawatir : tidak bisa sembuh

 Aspek Risiko Internal :

 Batuk
 Masih kecil
 Pengetahuan tentang penyakit kurang
 Suka jajan
 Tidak suka sarapan
 Riw. urtikaria
 Aspek Risiko Eksternal :
 Orang tua dan saudara laki-laki perokok
 Merokok didalam rumah
 Pengetahuan kurang
 Ekonomi kurang
 Punya KIS
 Orang tua laki-laki menderita asma juga
 Orang tua perempuan menderita NIDDM

 Aspek Derajat Fungsional : Fungsional I

Uraian Diagnosis Holistik:

Pasien mempunyai keluhan utama sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu. Mempunyai
harapan bisa sembuh dari penyakit yang diderita, khawatir sakitnya tidak bisa sembuh
dan didiagnosa Asma Bronchial. Aspek resiko internal yang mempengaruhi
Batuk, masih kecil, pengetahuan tentang penyakit kurang, suka jajan, tidak suka
sarapan, riwayat urtikaria, sedangkan aspek resiko eksternal yang mempengaruhi
adalah orang tua dan saudara laki laki perokok, merokok di dalam rumah, pengetahuan
kurang, ekonomi kurang , orang tua laki laki menderita asma juga, orang tua
perempuan menderita NIDDM,punya kartu BPJS. Dari aspek fungsional pasien masih
bisa melakukan aktifitas fisik dengan baik ( fungsional 1 ).

N. PENGELOLAAN KOMPREHENSIF
(Meliputi upaya promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif dan paliatif (jika diperlukan); serta Lima Tahap
Pencegahanan)

1. Patient-Centered
 Promotif :
 Edukasi tentang penyakit Asma Bronchial.

11
 Rekam Medis DLP:
Penatalaksanaan Kasus Secara Holistik dan Komprehensif

 Edukasi tentang Gizi Seimbang.

 Preventif :
 Perbaiki gaya hidup dan Pola Makan.
 Orang tua dan saudara laki laki berhenti merokok.
 Orang tua peduli terhadap kesehatan anak.

 Kuratif :
 Salbutamol 2 mg 3x1 tab
 GG 3x1 tablet.
 CTM 3x1 tab.

 Early Diagonsis
 Test alergi
 Pemeriksaan BTA.
 Pemeriksaan Ro thorax.
 Pemeriksan TB, BB, LILA.

2. Family-Focused (Family Wellness Plan)

No. Nama Status Skrining Konseling Imunisasi Kemoprofilaksis

Kesehatan
1. Muklis Asma Test alergi. Cek - -
bronkial Ro foto kesehatan
thorax. berkala
BB dan TB. Penyuluhan
Gula darah, tentang
kolesterol bahaya
dan asam merokok
urat dan
penyakit
yang dapat
ditimbulkan
oleh asap
rokok.
-Edukasi
tentang
aktifitas
fisik dan
pola makan
(diet
seimbang )
Penyuluhan
tentang
asma
bronkial
2. Tati marlis NIDDM GDP, GD2 Edukasi
jam PP, tentang
kolesterol, aktifitas

12
 Rekam Medis DLP:
Penatalaksanaan Kasus Secara Holistik dan Komprehensif

asam urat, fisik dan

BB dan TB. pola makan
Pemeriksaan (diet
mata. seimbang.
Pemeriksaan Edukasi
lab fungsi tentang
ginjal. Ro NIDDM,
foto thorax Pencegahan
komplikasi.
Edukasi
tentang
diet DM.
3. nanda perokok Test alergi. Cek
Ro foto kesehatan
thorax. berkala
BB dan TB. Penyuluhan
Gula darah, tentang
kolesterol bahaya
dan asam merokok
urat dan
penyakit
yang dapat
ditimbulkan
oleh asap
rokok.
-Edukasi
tentang
aktifitas
fisik dan
pola makan
(diet
seimbang )

4. Community-Oriented:
 Edukasi tentang NIDDM dan asma bronchial.
 Kegiatan posbindu ditingkatkan.
 Hidup dengan CERDIK.
 Kegiatan olahraga bersama.
Kegiatan aktifitas fisik lainnya bersama ( berkebun bersama dan lain lain )

13