Pengkajian pada Klien Hipertiroid

Arifin, 2006539374

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses
pengumpulan data yang sistematis dari berbagai sumber untuk mengevaluasi dan
mengidentifikasi status kesehatan klien (Iyer et al., 1996 dalam Nursalam, 2001). Pengkajian
pada klien Pneumotoraks dapat dilakuakan dengan teknik wawancara dan pemeriksaan fisik,
serta menganal masalah klien dimulai dengan mengumpulkan data untuk mengidentifikasi
masalah kesehatan yang aktual maupun resiko. Data tersebut dikumpulkan berdasarkan data
subjektif dan data objektif. Data subjektif itu sendiri adalah data yang diungkapkan oleh klien
atau keluraga klien. Sedangkan data objektif yaitu data yang dihasilkan melalui observasi,
pemeriksaan fisik dan hasil pemeriksaan diagnostik.
Kasus:
Seorang Pria berusia 47 tahun datang kepoli klinik dengan keluhan dada kiri terasa berdebar
debar, matanya tampak melotot. Pasien juga mengeluh tangannya yang bergetar terus (tremor),
sering berkeringat dan merasa cepat lapar. Pemeriksaan fisik menunjukan hasil tekanan Darah:
130 / 80 mmHg, Suhu tubuh : 37,1ºC serta adanya tampak pembesaran ringan kelenjar tiroid.
Dengan hasil laboratarium yang menunjukkan kea rah gangguan tiroid

Pengkajian
Data Pasien Nama : Tn. Z,
Jenis Kelamin : Laki-laki,
Umur : 47 Tahun

Keluhan Utama Keluhan yang muncul antara lain:

1. Dada kiri terasa berdebar debar
2. Mata tanpak melotot
3. Tangannya bergetar terus (tremor)
4. Sering Berkeringat
5. Cepat lapar
Riwayat Penyakit Saat ini Beberapa tahun belakang ini saya merasa sedikit aneh pada leher
saya ada benjolan kecil disebalah kanan leher, benjolan ini tidak
ada nyeri sama sekali akan tetapi lama-lama membesar, tetapi
dada saya terasa berdebar, tangan sebelah kanan saya sering
bergetar secara terus-terusan, dan saya juga sering lapar

Riwayat Penyakit Masa lalu dan keluarga Hipertensi, demam tipoid dan DM

Riwayat Penggunaan Obat Captopril, Paracetamol

Pernafasan Subjektif
Tidak ada Riwayat penyakit pernafasan, tidak ada terpasang alat
bantu pernapasan, tidak merokok
Objektif
Pernafasan: 14 x/menit Paru: simetris penggunaan otot-otot bantu
nafas: tidak ada Bunyi Nafas: edema paru (krisis Tiroid)
Aktivitas/istirahat Subjetif
Pekerjaan sebagai kuli bangunan, pola tidur 5-6 jam, tidur siang
tidak pernah
Objektif
Rentang gerak bebas, namun terbatas akibat adanya benjolan pada
bagian leher dan merasa ada yang mengganjal, teromor tangan
disebelah kanan.
Sirkulasi Subjektif
Ada Riawayat penyakit hipertensi, tidak ada kelainan jantung,
diabetes tidak ada, ada kebas, tidak ada perubahan jumlah atau
frekuensi urin.
Objektif
Tekanan darah: 130/80 mmHg, Nadi: 80 x/menit , RR: 14
x/menit, Temp: 37,1oC
Integritas Ego Subjektif
Faktor Stres: penyakitnya dan peran seorang kepala keluarga.
Cara mengatasi stress; berdo'a. masalah finansial: pasien
memperoleh biaya pengobatan dari BPJS pemerintah. Agama :
islam. Tidak ada keputusasaan.
Objektif
Pasien terlihat cemas dan lebih banyak diam.
Eliminasi Subjektif
BAB: 2X/Hari. Bnetuk fases: lunak, kuning. Diare: tidak ada dan
tidak ada riawayat perndarahan BAK 3-4 x/hari, Karakteristik
urin: kuning. Nyeri saat BAK: tidak ada. Riwayat gagal ginjal
atau penyakit kandung kemih: tidak ada
Objektif
Hemoroid; tidak. Nyeti tekan: tidak ada
Nutrisi subjektif
Makan perhari 3-4 kali dengan sayur, nasi dan lauk pauk. Makan
paling telat jam 9.00 malam.
Objektif
Berat Badan: 62 kg Tinggi Badan: 145 cm. membrane mukosa:
lembab, pembesaran Tiroid: ada, pada leher sebelah kanan. Gigi:
normal.
Higeiene Subjektif
Aktifitas masih bebas bergerak tetapi sedikit terbatas pada bagian
leher kanan.
Objektif
Pakaian: rapi. Bau badan: tidak ada keseluruhan baik
Neurosensori Subjektif
Sakit kepala: tidak ada stroke: tidak ada. Tremor: ada mata: tidak
kabur. Keseluruhan baik
Objektif
 Daya ingat sangat baik jangka pendek dan panjang, adanya
teromor di tangan kanan, untuk keseluruhan baik.
Nyeri Subjektif
Lokasi: leher kanan. nyeri: tidak ada
Objektif
Pasein tidak merasakan nyeri pada benjolan dilher akan tetapi
hanya terlihat cemas.
Keamanan Subjektif
Penyakit kelamin/hubungan seksual: tidak ada kelainan
penglihatan/pendengaran: tidak ada. Keseluruhan baik
Objektif
Temp: 37,1oC jaringan kulit: baik. Tonus Otot: baik berjalan:
normal
Seksualitas Subjektif
Hubungan seksual dilakukan aktif: ada penggunaan alat kontra
sepsi seprti kondom: tidak ada. Masalah seksual: tidak ada
Objektif
Tidak dilakukan pemeriksaan
Interaksi social Subjektif
Peran dalam struktur keluarga: suami, ayah status perkawinan:
menikah
Objektif
Bicara normal dan tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
Pembelajaran Pendidikan: SD Bahasa: Indonesia. Harapan pasien untuk segera
sembuh dan bisa memjadi kepala keluarga yang menafkahi
keluarga.
Pemeriksaan Fisik Inspeksi: tanpak benjolan dileher.
Palpasi: teraba ada benjolanw, nyeri Ketika ditekan, kosisten
padat.
Hasil Laboraturium:
Jenis pemeriksaan Hasil Rujukan

Hemoglobin 12,5 g/dl 12-16

Leukosit 11.000/mmk 4.000-11.000

Neutrophil 56% 40-70

Limfosit 40% 20-40

Eosinophil 1% 1-5

Monosit 3% 2-8

Trombosit 420.000/mmk 150.000-450.000

Kolestrol total 179 mh/dL <200

trigleserida 150 mg/dL <150

GDS 100 mg/dL 80-140

hTSH 0,003 uU/ml 0,4-0,5

Referensi
Doenges, Marilynn E., Moorhouse, Mary F., Murr, Alice C. (2010). Nursing Care Plans
Guidelines for Individualizing Client Care Across the Life Span. Philadelphia: Davis
Company.

Nursalam. (2001). Proses dan Dokumentasi Keperawatan: Konsep dan Praktik. Jakarta: Salemba
Medika.
Wilkinson, J. M. (2011). Buku Diagnosis Keperawatan: diagnosis NANDA, Intervensi NIC,
kriteria hasil NO; alih bahasa, Esty Wahyuningsih; Edisi 9. Jakarta: EGC.