Laporan

jaga
1. M. Ridho
2. Nadyagustina Zulnesa 13-9-2019
3. Nadya Ariba
4. Aisyah Anofi
5. Vina Suci Santika S.
Identitas pasien

– Nama : An. H
– Umur/tanggal lahir : 1 thn / 27-08-2018
– Jenis kelamin : laki-laki
– Alamat : Tembok
– Tanggal pemeriksaan : 13 September 2019
Anamnesa
– Keluhan utama
Kejang 2x sebelum masuk rumah sakit
– Riwayat penyakit sekarang :
1 minggu SMRS :
- Pasien mengalami demam, demam dirasakan sepanjang hari.
Demam tidak mengigil.
- Batuk pilek ada , batuk tidak berdahak. Sesak nafas tidak ada
- Nafsu makan naik turun
-Pasien diberi obat oleh dokter untuk menurun panas dan
meredakan batuk
3 hari SMRS :
- Demam dan batuk sudah berkurang
1 hari SMRS :
- Pasien demam kembali, kemudian pasien mengalami
kejang sebanyak 2x (pukul 17.30 dan 21.30) dengan durasi
2 menit, saat kejang pasien tidak sadar tapi setelah kejang
pasien sadar. Saat kejang tangan pasien kaku, mata
mendelik ke atas. Mulut berbusa tidak ada
- Batuk dan pilek masih ada, batuk berdahak. Sesak nafas
tidak ada
- Nafsu makan naik turun, pasien mau minum susu
- Sakit perut tidak ada
- BAB dan BAK tidak ada keluhan
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat kejang usia 4 bulan dan 1 minggu yang lalu di
dahului dengan demam

Riwayat Penyakit Pengobat :

Sudah berobat ke dokter umum 1 minggu SMRS dan berobat
ke dokter Spesialis Anak 1 hari setelah kejang pertama

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat kejang demam pada kakak pertama pasien
– Riwayat Persalinan
Lama hamil : 39-40 minggu
Cara Lahir : partus pervaginam
Berat Lahir : 3200 gr
Panjang Lahir :48 cm

– Riwayat Imunisasi :
Imunisasi dasar lengkap sesuai usia
– Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

Riwayat Umur Riwayat gangguan umur

pertumbuhan & perkembangan
perkembangan mental

Ketawa 3 bulan Isap jempol -

Miring 4 bulan Gigit kuku -
Tengkurap 6 bulan Sering mimpi -
Duduk 10 bulan Mengompol -
Merangkak Aktif sekali -
Berdiri 12 bulan Apatik -
Lari Membangkang -
Gigi pertama Ketakutan -
Bicara Pergaulan jelek -
Membaca Kesukaran belajar -
Prestasi
disekolah

kesan : riwayat pertumbuhan baik

Imunisasi Dasar/Umur
BCG Lahir

DPT :
1 2 bulan
3 bulan
2
4 bulan
3

Polio :
1 1 bulan
2 bulan
2
3 bulan
3
Hepatitis B :
1 Lahir
2 bulan
2
3 bulan
3 4 bulan
Campak 9 bulan
• Riwayat keluarga
ayah ibu
Nama David Mila
Umur 34 th 35 th
Pendidikan S1 S1
Pekerjaan PNS PNS
Penghasilan tidak diketahui
Perkawinan MENIKAH
Penyakit yang pernah diderita tidak ada

Saudara kandung umur keadaan sekarang

1. Septian 9th Sehat
2. Indra 5 th sehat
3. Hatta 1 th sakit
•Riwayat perumahan & lingkungan

– Rumah tempat tinggal : perumahan

– Sumber air minum : PDAM
– Buang air besar : jamban
– Perkarangan : bersih
– Sampah : dikubur dan dibakar
Kesan : sanitasi lingkungan baik
Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan umum
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : komposmentis
Tekanan darah :-
Frekuensi nadi : 92 x/menit
Frekuensi nafas : 24 x/menit
Suhu : 36,5’c
Edema : tidak ada
Ikterus : tidak ada
Kulit : turgor kulit normal
BB : 11 kg
Tinggi badan : 75 cm
sianosis : tidak ada
Anemia : tidak ada
BB/U
Terletak di antara -2 SD sampai +2 SD : BB cukup
TB/U
Terletak di antara -2 SD sampai +3
SD : Normal
BB/TB
Terletak di antara -2 SD sampai +2 SD : Gizi baik
– Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran
– Kepala : simetris, bulat . Lingkar kepala 45 cm
– Rambut : hitam, tidak mudah rontok
– Mata : pupil isokor 3mm/3mm,
konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
– Telinga : perdarahan (-), serumen ada
– Hidung : nafas cuping hidung (-)
– Tenggorok : tonsil T1-T1 tidak hiperemis
– Gigi dan mulut :sianosis (-), mukosa mulut
kering, coated tongue (-)
– Leher : tidak ada pembesaran kelenjar
getah bening dan tyroid
– Thorax
Cor inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
palpasi : icus cordis teraba
perkusi : dalam batas normal
auskultasi : reguller, bising jantung tidak ada
Pulmo inspeksi : dinding dada simetris kiri&kanan
palpasi : fremitus kiri & kanan sama
perkusi : sonor dikedua lapang paru
auskultasi : vesikuler, slem (+/+) rhoki (-/-),
wheezing (-/-)
– Abdomen
inspeksi : perut tidak tampak membuncit
palpasi : supel, nyeri tekan pd epigastrium, nyeri lepas (-)
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal
– Punggung : tidak ada kelainan
– Genitalia : tidak ada kelainan
– Anggota gerak :
superior inferior
Akral hangat Akral hangat
CRT >2” CRT >2”
Edema tidak ada Edema tidak ada
Refleks fisiologis

Reflek fisiolgis kanan kiri

Biceps Positif Positif

Triceps Positif Positif

APR Positif Positif

KPR Positif Positif

Reflek Patologis

Refleks patologis Kanan Kiri

Hoffman-tromner negatif negatif

Babynsky negatif negatif

Gordon negatif negatif

Chaddock negatif negatif

Openheims negatif negatif

schaefer negatif negatif

Tanda rangsangan meningel

Rangsangan meningeal penilaian

kernig negatif
Brudzinski I dan II negatif

laseque
Kaku kuduk negatif
Pemeriksaan Laboratorium

Hemoglobin ; 11,6 g/dl

Hematokrit : 33 %
Leukosit : 16.400 /mm3
Trombosit : 690.000 /mm3
Kesan :
- Leukositosis
- Trombositosis

Pemeriksaan Anjuran : EEG

Diagnosa
Diagnosa kerja : Kejang demam kompleks
Diagnosa Banding : - Meningitis
- Epilepsi

Penatalaksanaan
- IVFD KAEN 1 B 41 cc/jam
- Phenobarbital 2x25 mg
- Amoxicillin syr 3x2 cth
- Paracetamol 3x1 cth (k/p)
- Ambroxol 3x5 mg