STATUS PASIEN

ALLOANAMNESIS
Nama pasien : (Nama)/ (Sex)/ (Usia)

Alloanamnesis : (Tanggal)

Diperoleh dari : (Nama), (Sex), (Usia),

(No.Telepon) Pekerjaan :

Pendidikan :

Hub.dengan Pasien :

KU : Keluhan Utama  Penyebab pasien dirujuk ke Rumah Sakit

AT : Anamnesis Terpimpin

- Sejak kapan? Seperti apa?

- Gejala-gejala lain yang menyertai.
- Faktor pencetus gangguan yang sekarang.
- Apakah pernah mengalami gangguan sebelumnya? Kapan mulai perubahan
perilaku? Awal munculnya bagaimana perilaku ps?
- Apakah pasien pernah sembuh? Jika tidak, bagaimana aktivitas harian pasien
sejak terjadi gangguan perilaku?
- Pernah berobat/ tidak? Riwayat pengobatan.
- Pernah sakit medis lainnya? dirawat di RS? (Iya -> Kapan? Berapa lama)

RPM : Riwayat PreMorbid

- Lahir normal/cacat. Cukup bulan? Dibantu sama siapa? (Dokter/Bidan/Dukun?)

- Riwayat ASI / pengasuhan
- Perkembangan di sekolah?
- Bagaimana pergaulannya?
- Bagaimana sifat/perilaku pasien sebelum sakit?
- Riwayat pekerjaan

RK : Riwayat Keluarga

- Anak keberapa? Jenis kelamin saudara-saudara (?,?,?,?)

- Bagaimana hubungan dengan keluarga?
- Tinggal dengan siapa?
- Riwayat pernikahan?
- Riwayat keluarga yang menderita penyakit jiwa?
RPS : Riwayat Penyakit Sebelumnya

- Infeksi (+/-)
- Trauma (+/-)
- Kejang (+/-)
- NAPZA (+/-)

STATUS PASIEN
Nama : ny.e

Jenis kelamin : perempuan TTL : dumai/02 september 1979

Status perkawinan : menikah Agama: kr

Pekerjaan/Sekolah : tidak bekerja

Alamat/telp : desa pinoto kab. buol

Nama keluarga : hilarius nesi

Dikirim oleh : keluarga

Dokter yang megobati:

Diagnosa sementara :

Gejala utama :

LAPORAN PSIKIATRI

RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan Utama dan Alasan Masuk RS
Berbicara sendiri

B. Riwayat Gangguan Sekarang

B.1. Keluhan dan Gejala

B.2. Hendaya/disfungsi
- Hendaya sosial (+)
- Hendaya pekerjaan (+)
- Hendaya waktu senggang (+)

B.3 Faktor stressor psikososial

Kematian anak pertama.
 B.4 Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan
psikis sebelumnya
Pernah dirawat dengan keluhan yang sama pada tahun 2022

C. Riwayat gangguan sebelumnya

Riwayat penyakit sebelumnya :
 Trauma (-)
 Infeksi (-)
 Kejang (-)

Riwayat penggunaan zat psikoaktif

 Merokok tidak
 Alkohol tidak
 Zat lain tidak

D. Riwayat kehidupan pribadi

 Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien lahir normal pervaginam, cukup bulan dibantu oleh bidan. Saat lahir pasien
langsung menangis dan bernafas secara spontan. Trauma jalan lahir (-), perawatan tali
pusar baik (+), riwayat infeksi neonatus (-), kelainan kongenital (-), ikterus patologis (-),
dan tidak ada kelainan yang ditemukan selama kehamilan dan setelah pasien lahir.
 Riwayat Masa Kanak-kanak Awal (1-3 Tahun)
Pada masa ini pasien tumbuh dengan baik dan mendapat kasih sayang dari orangtua.
Berteman dengan baik. Sosialisasi baik.
 Riwayat Masa Kanak-kanak Pertengahan (4-11 Tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan baik. Kemudian pasien disekolahkan di Sekolah
Dasar (SD). Hubungan dengan teman baik.
 Riwayat Masa Kanak-kanak Akhir/Pubertas/Remaja (12-18 Tahun)
Pasien melanjutkan pendidikan dan tidak melakukan pekerjaan lainnya. Hubungan
dengan orang sekitarnya baik.
 Riwayat usia >18 Tahun
Pasien menikah dan bersekolah di d3 keperawatan. Hubungan dengan orang
sekitarnya baik.

A. Riwayat kehidupan keluarga

Pasien merukapan anak ke-2 dari 5 bersaudara. Hubungan dengan keluarga baik dan
harmonis dan tidak ada riwayat gangguan jiwa di keluarga pasien. Pasien tinggal bersama
anak dan suaminya.
 B. Situasi sekarang
Pasien kooperatif saat dilakukan anamnesis dan menjawab beberapa pertanyaan yang
diajukan.

C. Persepsi Pasien tentang diri dan kehidupan

Pasien menyadari bahwa dirinya sakit namun disaat yang sama juga menyangkal.

Pemeriksaan Fisik:
- Tekanan Darah : 108/70 mmHg
- Denyut Nadi : 75 x/menit, regular
- Pernapasan : 20 x/menit
- Suhu : 37,00C
- Saturasi Oksigen : 100%
- Kepala : Normocephal
- Mata : Anemis (-/-), Ikterus (-/-)
- Leher : Pembesaran Kelenjar Getah Bening (-)
- Jantung : Bunyi Jantung SI dan SII murni reguler
- Paru : Vesikular (+/+), Ronchi (-/-), wheezing (-/-)
- Perut : peristaltic usus dalam batas normal
- Anggota Gerak : dalam batas normal
- GCS : E4V5M6
Status Neurologis

- Meningeal Sign : (-)

- Refleks Patologis : (-/-)
- Hasil Pemeriksaan nervus cranial : Dalam batas normal
- Pemeriksaan sistem motoric : Normal
- Koordinasi gait keseimbangan : Normal
- Gerakan-gerakan abnormal : (-)

 STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
a. Penampilan: tampak seorang perempuan menggunakan baju kaos biru tua polos dan
menggunakan celana kain berwarna abu-abu . Perawatan diri pasien terlihat cukup baik
sesuai dengan umurnya.
b. Kesadaran: Compos mentis.
c. Perilaku & aktivitas psikomotor: Pasien kooperatif selama wawancara. Pada saat
wawancara pasien terlihat tenang.
 d. Pembicaraan: Pasien berbicara spontan dengan volume suara sedang, lancar, intonasi
datar, dan artikulasi jelas.
e. Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif dan dapat menjawab pertanyaan yang diajukan.

B. Keadaan Afektif
a. Mood : Eutimia
b. Afek : appropiate
c. Keserasian : Serasi
d. Empati : tidak dapat diraba-rasakan

C. Fungsi Intelektual (Kognitif)

a. Taraf pendidikan : Sesuai dengan pendidikannya
b. Daya konsentrasi : Baik
c. Orientasi :
- Waktu : Baik
- Tempat : Baik
- Orang : terganggu
d. Daya Ingat
- Segera : baik
- Jangka pendek : baik
- Jangka panjang : kurang
e. Pikiran abstrak : terganggu
f. Bakat Kreatif : tidak ada
g. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

D. Gangguan Persepsi

a. Halusinasi : ada
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : ada
d. Derealisasi : ada

E. Proses Berpikir
1. Arus Pikiran
Produktifitas : Ide berlebihan
Kontinuitas : irelevan
 Asosiasi longgar : ada
Flight of ideas : ada
Hendaya bahasa : Tidak ada

2. Isi Pikiran
Preokupasi : Tidak ada
Gangguan isi pikiran : waham non bizzare

F. Pengendalian Impuls
Baik selama pemeriksaan.

G. Daya Nilai
a. Normososial : Baik
b. Uji daya nilai : Baik
c. Penilaian Realitas : terganggu

H. Tilikan (Insight)
Derajat 2 : Pasien menyadari bahwa dirinya sakit namun disaat yang sama juga menyangkal
kalau dirinya sakit

I. Taraf Dapat Dipercaya

Tidak dapat dipercaya

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

 Pasien perempuan usia 56 tahun datang ke RS Madani Palu dengan keluhan utama yaitu
sering berbicara sendiri
 Keluhan dialami sejak 1 tahun terakhir
 Pasien selalu berbicara sendiri, terkadang pasien tidak mengenali dirinya dan orang sekitar,
pasien merasa ada bisikan-bisikan. Pasien akan sangat marah jika keinginannya tidak
terpenuhi. Pasien kesulitan menilai realita.
 Sebelumnya pasien sudah pernah berobat di RS Madani dengan keluhan yang sama setelah
dibawa oleh suaminya.
 Pada pemeriksaan status mental, didapatkan kesadaran pasien compos mentis. Terlihat
pasien dapat berkomunikasi, kooperatif terhadap pemeriksa dan dan menjawab
pertanyaan yang diajukan namun terkadang jawaban tidak sesuai dengan pertanyaan.
Tilikan derajat 2 yaitu Pasien menyadari bahwa dirinya sakit namun disaat yang sama juga
 menyangkal kalau dirinya sakit.

V. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
AXIS I :
1. Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis didapatkan adanya gejala klinik bermakna
berupa mudah marah dan peningkatan aktivitas ketika marah. Keadaan ini menimbulkan
suatu penderitaan dan disability (hendaya) berupa hendaya, social, pekerjaan dan hendaya
waktu senggang dalam kehidupan sehari-hari sehingga dapat disimpulkan pasien
mengalami Gangguan Jiwa.
2. Pada pemeriksaan status mental ditemukan adanya hendaya dalam menilai realita sehingga
pasien didiagnosa sebagai Gangguan Jiwa Psikotik.
3. Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak didapatkan adanya gangguan,
sehingga pasien saat ini di diagnosis sebagai Gangguan mental non organik
4. Dari autonamanesis dan alloanamnesis didapatkan Pasien terjadi gangguan waham menetap
perihal keyakinan agama, thought echo dan halusinasi audiotorik. Berdasarkan pasien
dapat didiagnosis sebagai skizofrenia F20
5. Pada pasien menuhi kriteria skizofrenia umum yaitu berupa terdapat setidaknya 1 dari 4
gejala yang jelas seperti diatas namun tidak dapat digolongkan. Maka pasien didiagnosis
skizofrenia tak terinci F20.3

AXIS II
Ciri kepribadian tidak khas

AXIS III
Tidak ada

AXIS IV
Anak pertama meninggal.

AXIS V
GAF Scale 60-51, gejala sedang (moderate), disabilitas sedang
VI. DAFTAR PROBLEM
a. Psikologi

Ditemukan adanya kondisi pasien mendengar bisikan, keyakinan yang kuat, peningkatan
aktivitas ketika marah sehingga pasien memerlukan psikoterapi
b. Sosiologi
Ditemukan adanya hendaya dalam pekerjaan, sehingga pasien membutuhkan sosioterapi.

VII. DIAGNOSIS BANDING

-

VIII. PROGNOSIS

Faktor yang mempengaruhi :

1. Faktor yang memperingan
a. Dukungan keluarga
b. Tidak ada riwayat penyakit yang sama dalam keluarga
c. Tidak ada penyakit lain yang menjadi pemberat keadaan sekarang

2. Faktor yang memperberat

a. Taraf Pendidikan
Berdasarkan beberapa faktor yang mempengaruhi diatas, maka prognosis pasien
secara menyeluruh adalah Dubia ad Bonam.

IX. RENCANA TERAPI

a. Farmakologi
 Risperidon 2 mg 2x1
b. Non-Farmakologi

Terapi suportif dan edukasi keluarga

X. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan pasien serta menilai efektifitas
pengobatan yang diberikan dan kemungkinan munculnya efek samping dari obat yang
diberikan.