Parigi, 27 Maret 2023

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nomor: 042 / 2 – VER/ 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Nuranifa Auralia Azzahra, dokter pada Instalasi Gawat
Darurat Rumah Sakit Umum Daerah Anuntaloko Parigi, berdasarkan surat permintaan visum et
repertum dari Kepala Kepolisian Resor Parigi Moutong dengan nomor surat: xxx tertanggal dua
puluh tujuh bulan Maret tahun dua ribu dua puluh tiga, maka dengan ini menerangkan bahwa
pada tanggal dua puluh tujuh bulan Maret tahun dua ribu dua puluh tiga pukul sembilan belas
lewat lima puluh satu menit Waktu Indonesia Tengah, bertempat di Instalasi Gawat Darurat
Rumah Sakit Umum Daerah Anuntaloko Parigi, telah melakukan pemeriksaan terhadap korban
yang merupakan pasien dengan nomor rekam medis: xx-xx-xx, yang menurut surat tersebut
memiliki identitas sebagai
berikut:--------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : Tn. S------------------------------------------------------------------------
Umur : 61 Tahun.-------------------------------------------------------------------
Agama : Islam.----
--------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Petani.----------------------------------------------------------------------
Bangsa : Indonesia.
-------------------------------------------------------------------
Alamat : Desa Tabolo-bolo, Kec.Omkamalino, Kab. Parigi Moutong.-------

HASIL PEMERIKSAAN:-----------------------------------------------------------------------------------
1. Korban datang dalam keadaan sadar penuh dengan keadaan umum tampak baik.---------------
2. Penampilan rapi, sikap kooperatif. Pakaian sudah berganti.-----------------------------------------
3. Korban mengaku pada hari senin tanggal dua puluh tujuh Maret pukul sebelas lewat tiga
puluh menit korban sedang memaras rumput di kebun belakang rumah korban di Desa
Tabolo-bolo, korban menggunakan alat paras rumput merk Krisbow kemudian mata pisau
paras rumput yang berukuran sekitar sepuluh sentimeter tersebut secara tidak sengaja
terkena batok kelapa sehingga membuat mata pisau paras rumput terlepas dan mengenai
kaki kanan bawah bagian dalam korban. Lima belas menit kemudian sekitar pukul sebelas
lewat empat puluh lima menit korban diantar oleh keluarganya pergi ke puskesmas x dan
mendapat penangan pertama berupa jahitan bagian luar dan diberikan obat anti nyeri.
Kemudian korban dibawa oleh keluarga korban ke Rumah Sakit Umum Daerah Anuntaloko
pukul sembilan belas lewat lima puluh satu menit dan mendapat penanganan oleh dokter
berupa penggantian perban dan pemberian antibiotik. Pada korban hanya mengeluhkan nyeri
dan luka tersebut cukup mengganggu aktifitas dan pergerakan korban. Sebelumnya tidak ada
riwayat kejadian seperti
ini------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Pemeriksaan fisik umum….

Lanjutan VeR No.: 042 / 2 – VER/ 2023.

Halaman ke-2 dari 3 halaman…………...

4. Pemeriksaan fisik umum korban didapatkan hasil sebagai berikut:--------------------------------

a) Tekanan darah seratus empat puluh enam per tujuh puluh delapan milimeter tekanan air
raksa, frekuensi nadi delapan puluh dua kali per menit, frekuensi nafas dua puluh kali per
menit, suhu tubuh tiga puluh enam derajat celsius.-----------------------------------------------
b) Gigi-geligi berupa gigi tetap, delapan buah tiap sisi rahang, jumlah gigi geligi tiga puluh
dua buah.------------------------------------------------------------------------------------------------
c) Tinggi badan seratus tujuh puluh tujuh sentimeter, berat badan tujuh puluh lima
kilogram.------------------------------------------------------------------------------------------------
d) Pemeriksaan fisik umum lainnya dalam batas normal.-------------------------------------------
5. Luka-luka :
-------------------------------------------------------------------------------------------------
a). Kaki kanan : pada regio tungkai kanan bawah sisi dalam, sejauh satu sentimeter diatas
pergelangan kaki ditemukan luka terbuka tepi rata yang telah dijahit dan dirapatkan dengan
panjang dua belas sentimeter. Dasar luka dan sudut luka tidak dapat ditentukan. ditemukan
jahitan dengan benang berbahan nilon berwarna hitam sebanyak dua belas simpul jahitan.
Disekitar luka tidak disertai pembengkakan, memar,dll.--------------------------------------------
b). Bagian tubuh lainnya : tidak ditemukan luka------------------------------------------------------
6. Terhadap korban
dilakukan:------------------------------------------------------------------------------
a). Penggantian perban luka.-----------------------------------------------------------------------------
b). Pemberian antibiotik.---------------------------------------------------------------------------------
c). Anjuran kontrol luka pada tanggal….di poli….RSUD
Anuntaloko.----------------------------------------------------------------------

korban dipulangkan dalam…

 Lanjutan VeR No.: 042 / 2 – VER/ 2023.
Halaman ke-3 dari 3 halaman…………...

11. Korban dipulangkan dalam kondisi baik.--------------------------------------------------------------

KESIMPULAN:-----------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan terhadap korban seorang laki-laki berusia enam puluh satu tahun ini,
ditemukan luka terbuka yang telah dijahit pada tungkai kanan bawah bagian dalam
akibat kekerasan tajam. Luka ini menimbulkan penyakit dan halangan dalam
menjalankan pekerjaan jabatan / pencaharian untuk sementara waktu. Pada korban
dilakukan penggantian perban dan pemberian antibiotik. Selain itu, tidak ditemukan luka-
luka pada bagian tubuh lainnya.---------------------------------------------------------------------------

Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan menggunakan keilmuan
saya yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah jabatan sesuai dengan Kitab Undang-Undang
Hukum Acara Pidana.------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa,

dr. Nuranifa Auralia Azzahra

NIP. N11122046