POLRI DAERAH JAWA TENGAH

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
Nomor : R/ /VER/III/Kes.15/2023/Rumkit

Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Resor Semarang, melalui suratnya
tanggal .........., Nomor: …………….., yang ditandatangani oleh .............. Pangkat Ajun
Komisaris Polisi NRP 91060292, Selaku Penyidik, maka dengan ini saya dr. DIAN
NOVITASARI, Sp.FM sebagai dokter yang bekerja di Rumah Sakit Bhayangkara
Semarang menerangkan bahwa pada hari Selasa tanggal tujuh bulan Maret tahun dua
ribu dua puluh tiga telah memeriksa serta merawat orang yang berdasarkan surat
permintaan tersebut di atas dan dibenarkan oleh yang bersangkutan bernama
...................., tempat tanggal lahir ………….., ..........., pekerjaan tidak bekerja, jenis
kelamin …………………., alamat ...........-----------------------

Berdasarkan surat di atas orang tersebut diduga telah melakukan Tindak Pidana
melakukan Perzinahan, yang diketahui pada hari .............. di ....................-------------------

A. HASIL PEMERIKSAAN: -----------------------------------------------------------------------------

Diperiksa di Instalasi Forensik Klinik Rumah Sakit Bhayangkara Semarang pada hari
Selasa tanggal
……………………………………………………….----------------------------

B. FAKTA YANG DITEMUKAN : -----------------------------------------------------------------------

1). PEMERIKSAAN FISIK : --------------------------------------------------------------------------
 Tingkat Kesadaran : sadar penuh.-----------------------------------------------------------
 Tekanan Darah : seratus dua puluh satu per delapan puluh empat
milimeter air raksa.---------------------------------------------------
 Denyut Nadi : delapan puluh lima kali per menit.--------------------------------
 Pernapasan : dua puluh kali per menit.--------------------------------------------
 Suhu Badan : tiga puluh enam koma lima derajat celcius.--------------------

2). KELAINAN-KELAINAN FISIK : ----------------------------------------------------------------

o Status Lokalis: ------------------------------------------------------------------------------------
 Wajah : -------------------------------------------------------------------------------------------
- tidak didapatkan luka-luka-------------------------------------------------------------------
 Dada : -------------------------------------------------------------------------------------------
- tidak didapatkan luka-luka.------------------------------------------------------------------
 Punggung : -------------------------------------------------------------------------------------
- tidak didapatkan luka-luka.------------------------------------------------------------------
 Pinggang : -------------------------------------------------------------------------------------
- tidak didapatkan luka-luka.------------------------------------------------------------------
 Perut : --------------------------------------------------------------------------------------------
- tidak didapatkan luka-luka.------------------------------------------------------------------
 Kemaluan : ------------------------------------------------------------------------------------
1) Bibir besar kemaluan : tidak didapatkan luka-luka, tampak bercak darah
haid yang keluar dari kemaluan. ------------------------------------------------------
2) Bibir kecil kemaluan : --------------------------------------------------------------------
  terdapat sebuah memar pada bibir kecil kemaluan sisi dalam, warna
merah keunguan, arah jam tujuh sampai sepuluh searah putaran
jarum jam, ukuran panjang dua sentimeter dan lebar satu sentimeter,
batas tidak tegas. ---------------------------------------------------------------------
 terdapat dua luka lecet pada bibir kecil kemaluan sisi dalam, warna
kemerahan, arah jam enam searah putaran jarum jam, luka pertama
ukuran panjang nol koma lima sentimeter, luka kedua ukuran panjang
nol koma tiga sentimeter. -----------------------------------------------------------
3) Selaput dara : ------------------------------------------------------------------------------
 Terdapat robekan lama yang mencapai dasar pada selaput dara, arah
jam lima sesuai putaran arah jarum jam, warna sesuai dengan sekitar.
 Terdapat robekan lama yang tidak mencapai dasar pada selaput
dara, arah jam tujuh sesuai putaran arah jarum jam, warna sesuai
dengan sekitar. ------------------------------------------------------------------------
4) Lubang dubur : tidak didapatkan luka-luka. ----------------------------------------
 Anggota Gerak Atas : ---------------------------------------------------------------------
- tidak didapatkan luka-luka. ----------------------------------------------------------------
 Anggota Gerak Bawah : -------------------------------------------------------------------
- tidak didapatkan luka-luka.-----------------------------------------------------------------

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG : -------------------------------------------------

1) Pemeriksaan swab/apusan liang kemaluan : ditemukan adanya sel sperma.--------

KESIMPULAN

Berdasarkan fakta-fakta dari pemeriksaan maka saya simpulkan telah diperiksa

seorang perempuan yang berusia kurang lebih sembilan belas tahun. Dari pemeriksaan
didapatkan memar dan luka lecet pada bibir kecil kemaluan serta adanya sperma pada
liang kemaluan akibat persetubuhan baru. Didapatkan robekan lama pada selaput dara
akibat kekerasan tumpul lama. Tidak didapatkan luka-luka pada bagian tubuh lain.-------

PENUTUP

Demikian keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan

mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan sebagai dokter.-----------------------------

Semarang, Maret 2023

Dokter Pemeriksa

dr. DIAN NOVITASARI,Sp.FM