PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
No. VeR : TU.02.02/B31.2.1/218/IV/2017
No. Rekam Medis : 10579368

---------- Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Tendi Robby Setia, dokter umum Rumah Sakit Umum
Daerah Waled dan tim, menerangkan bahwa sehubungan dengan permintaan tertulis dari KEPOLISIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH JAWA BARAT RESORT CIREBON SEKTOR
PABUARAN, surat diterima tanggal Dua Puluh Enam bulan Agustus tahun Dua Ribu Tujuh Belas, No.
Pol: LP/15/B/IV/2017/JABAR/RES. CRB/SEK PABUARAN Tanggal 26 Agustus 2017, yang
ditandatangani oleh D*** N J******, S.SoS,. M.M, pangkat AJUN KOMISARIS POLISI NRP 69080***
maka pada hari Sabtu tanggal Lima Belas bulan April tahun Dua Ribu Tujuh Belas, mulai pukul dua puluh
dua lewat lima puluh lima Waktu Indonesia bagian Barat, di Instalasi Gawat Darurat, Rumah Sakit Umum
Daerah Waled, telah melakukan pemeriksaan luar dan perawatan terhadap korban menurut surat
tersebut: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : R*** A***** -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin: PEREMPUAN --------------------------------------------------------------------------------------------------
Tempat Tanggal Lahir: Cirebon, 18 Juli 2000 ------------------------------------------------------------------------------
Umur : 17 Tahun --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan: Pelajar -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan: Indonesia --------------------------------------------------------------------------------------------------
Agama: Islam -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Blok Wage Rt. 004 Rw. 003 Desa Jatiseeng Kidul, Kec. Ciledug, Kab. Cirebon -----------------------
Status Perkawinan: TIDAK KAWIN --------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN -----------------------------------------------
I. PEMERIKSAAN FISIK -------------------------------------------------------------------------------------------------------
1.1 Kesadaran: Baik (nilai kesadaran lima belas dari skala lima belas) -----------------------------------------
1.2 Tanda-tanda vital : -------------------------------------------------------------------------------------------------------
- Tekanan darah seratus sepuluh per tujuh puluh millimeter air raksa. --------------------------------
- Pernafasan dua puluh empat kali per menit. ----------------------------------------------------------------
- Denyut nadi delapan puluh dua kali per menit. -------------------------------------------------------------
- Suhu tiga puluh enam koma lima derajat celcius. ----------------------------------------------------------
1.3 Kepala : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- Tengkorak kepala tidak ditemukan kelainan. ---------------------------------------------------------------
- Selaput kelopak mata tidak pucat. -----------------------------------------------------------------------------
- Selaput bola mata tidak kuning. --------------------------------------------------------------------------------
- Teleng mata kiri dan kanan sama besar dengan diameter nol koma tiga sentimeter, reflek
cahaya mata kanan dan kiri ada. ------------------------------------------------------------------------------
- Hidung tidak ditemukan kelainan. -----------------------------------------------------------------------------
- Telinga tidak ditemukan kelainan. -----------------------------------------------------------------------------
- Mulut tidak ditemukan kelainan. --------------------------------------------------------------------------------
1.4 Leher : tidak ditemukan kelainan. ------------------------------------------------------------------------------------
1.5 Dada : pergerakan dada kanan dan dada kiri normal. ---------------------------------------------------------
- Jantung : bunyi jantung tidak ditemukan kelainan. ---------------------------------------------------------
- Paru-paru : suara napas tidak ditemukan kelainan.--------------------------------------------------------
1.6 Perut : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- Pada daerah perut atas bagian tengah, empat sentimeter sebelah kanan dari garis tengah
tubuh dan empat belas sentimeter sebelah atas dari pusar terdapat luka tusuk ukuran satu
koma enam sentimeter kali nol koma satu sentimeter kali satu sentimeter, bentuk beraturan,
tepi rata, kedua sudut runcing, batas tegas, warna kemerahan, tidak terdapat jembatan
jaringan. Daerah sekitar luka bengkak dengan diameter tiga sentimeter, berwarna sama
seperti warna kulit. ------------------------------------------------------------------------------------------------
1.7 Anggota Gerak : tidak ditemukan kelainan. -----------------------------------------------------------------------
II. DIAGNOSIS ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Luka akibat tusukan benda tajam di daerah perut atas bagian tengah. ------------------------------------------
III. TINDAKAN DAN PENGOBATAN -----------------------------------------------------------------------------------------
Dilakukan pemeriksaan dan penanganan pasien di ruang Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum
Daerah Waled, Kabupaten Cirebon, pada tanggal Dua Puluh Enam bulan Agustus tahun Dua Ribu
Tujuh Belas, pukul tiga belas lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia bagian Barat. ------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1
IV. KESIMPULAN ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------- Telah dilakukan pemeriksaan dan perawatan terhadap seorang perempuan, berusia tujuh
belas tahun, kulit sawo matang, gizi baik, tinggi badan seratus lima puluh satu sentimeter, berat
badan empat puluh delapan kilogram, dalam keadaan sadar. -----------------------------------------------------
---------- Pada pemeriksaan, ditemukan satu buah luka tusuk di daerah perut atas bagian tengah
diduga akibat tusukan benda tajam. ---------------------------------------------------------------------------------------
---------- Demikian saya uraikan sejujur-jujurnya atas sumpah dokter, sesuai dengan Lembaran
Negara Nomor 350 tahun 1937.-----------------------------------------------------------------------------------------------

Mengetahui,
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Dokter tersebut di atas,
Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal

dr……………………………………. dr. Tendi Robby Setia