RS KONFIDENSIAL

Kompleks Angkasa Permai no 234, Jl KaliWader No 468 NewYorkarto telp 0724 554498 fax 0724 556644

Visum et Repertum

No : 021/2012

I. Projustisia
II. Pendahuluan

Berdasarkan surat permintaan penyidik nama AKP Wahyudi Gunawan, SIK,NRP 6667234, Jabatan Kepala
Kepolisian Sektor Mantrijeron No. B/213/Serse/XII/2012 tanggal 01 Desember 2012 asal kepolisian
Sektor Mantrijeron maka telah dilakukan pemeriksaan luar pada hari Sabtu tanggal Nol Satu Desember
dua ribu dua belas mulai pukul sepuluh nol-nol WIB sampai pukul sebelas nol lima menit WIB yang
dipimpin oleh dokter Dude Herliyes NIP 11711043 jabatan dokter jaga Unit Gawat Darurat terhadap :

Nama : xxx Umur : 40 tahun,jenis kelamin ; Laki-laki, agama ;Islam pekerjaan : Swasta, alamat : Desa
Sorwaru RT 23/006, Projo Taman Sari, Bantul akibat peristiwa korban ditemukan meninggal di pinggir
sawah dengan luka lecet melingkari leher diduga akibat penjeratan di jalan Ringroad Barat dekat
terminal Giwangan sekira pukul 07.00 wib (ditulis sesuai dengan kronologis pada surat penyidik) ----------

Dengan hasil sebagai berikut :

III. Hasil pemeriksaan

III.1 Pemeriksaan Luar :

a. Keadaan jenazah : Jenazah terlentang diatas meja otopsi, tertutup kain jarik motif parang rusak
warna coklat lusuh, jarik di buka tampak jenasah berlabel dijempol kaki kiri dan label disertai
segel. Jenazah berpakaian lengkap dengan mulut tampak berbusa dan baju dalam keadaan
basah. (menggunakan baju luar dan baju dalam)--------------------------------------------------------
b. Bercak jenazah : ada, pada tengkuk, punggung, pinggang dan kedua tungkai bagian belakang
hilang dengan penekanan-----------------------------------------------------------------------------------------
c. Kaku jenazah : ada, pada rahang, sendi leher, pergelangan dan jari-jari kaki dan tangan, mudah
digerakkan---------------------------------------------------------------------------------------
d. Pembusukan : tidak ada----------------------------------------------------------------------------------------
e. Ukuran jenazah : panjang jenazah 186 centimeter, berat badan : 70 Kilogram----------------
f. Kepala : tampak bintik perdarahan pada kedua kelopak mata, disertai warna kebiruan pada
selaput mulut dan telinga, dari mulut keluar busa berwarna putih, gigi geligi utuh tidak ada
perdarahan gigi taring kanan atas gingsul, lidah tidak tergigit tidak menjulur---------------------------
g. Leher : pada leher, melintasi sumbu tubuh, di atas jakun terdapat luka lecet tekan melingkari
leher arah mendatar dengan ukuran 23 x 1,5 cm (duapuluh tiga kali satu koma lima sentimeter)
disertai teraba derik tulang leher----------------------------------------------------------------------------------
h. Badan : alat kelamin laki-laki, tidak ada luka/kelainan atau boleh ditulis tidak ada tanda-tanda
kekerasan pada dada, perut, punggung dan pantat------------------------------------------------------------
 i. Anggota gerak ; jaringan dibawah kuku jari-jari tangan dan kaki berwarna kebiruan-----------------

III.2 Pemeriksaan dalam : tidak dilakukan berdasarkan permintaan penyidik No.

B/213/Serse/XII/2012 tanggal 01 Desember 2012 asal kepolisian Sektor Mantrijeron

III.3 Pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan ---------------------------------------------------------------

IV.Kesimpulan :

1. Jenazah laki-laki, panjang jenazah 186 centimeter, berat badan : 70 Kilogram, gigi taring kanan
atas gingsul (III.1e,III.1f, III.1h)---------------------------------------------------------------------------------------
2. Terdapat luka lecet tekan pada leher arah mendatar melintasi sumbu tubuh diatas jakun disertai
derik tulang akibat kekerasan tumpul (III.1g)-------------------------------------------------------------------
3. Terdapat tanda-tanda mati lemas (sianosis)(III.1f, III.1i)-------------------------------------------------------
4. Kelainan poin 2 dan 3 dapat menyebabkan kematian korban tanpa mengesampingkan sebab
kematian lain karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam (III.2)-------------------------------------------
5. Perkiraan saat kematian korban adalah dua sampai enam jam dari saat sebelum
pemeriksaan( III.1b, III.1c,
III.1d)-----------------------------------------------------------------------------------------------------
IV. Penutup

Demikian visum et repertum ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya dengan mengingat sumpah jabatan dan berdasar UU no 8 tahun 1981 serta Lembaran Negara
no 350 tahun 1937.------------------------------------------------------------------------------------------------------

Mengetahui,

Direktur RS Konfidensial dokter pemeriksa

Dr. dr. Jujur Raibantolo, MARS dr. Dude Herliyes

Email : ahmad.subki1992@gmail.com