10 Februari 2021

PRO JUSTITIA

SURAT KETERANGAN MEDIK

No.HK.06.01/1.4.19/ /2020

Berdasarkan surat permintaan Visum et Repertum dari Kepolisian Negara

Republik Indonesia, Daerah Sulawesi Selatan, Resor Kota Besar, Sektor
Rappocini, Nomor: B/09/I/2021/SPK tertanggal 31 Januari 2021 (tanggal tiga
puluh satu bulan januari tahun dua ribu dua puluh satu), perihal permintaan
Visum et Repertum luka yang ditandatangani oleh SUGIANTO, BRIGADIR
KEPALA NRP 82020604, KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR RAPPOCINIU selaku
penyidik, maka yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa telah
dilakukan pemeriksaan oleh dr. Mulawardi, Sp.B(K)V selaku dokter Ahli Bedah
Vaskular, dr. Zesmarchis selaku assisten dokter ahli bedah vaskular,
Dr.dr.A.Kurnia Bintang Sp.S(K),MARS selaku dokter Ahli Saraf, dr. Arfa’I
Laksamana selaku asisten dokter ahli saraf, dr.Yohan selaku dokter jaga triage
terhadap satu orang pasien LAKI-LAKI bernama FARHAN, tanggal lahir 09-07-
2002, nomor Rekam Medik 928473 (sembilan dua delapan empat tujuh tiga),
pada tanggal tiga puluh bulan satu tahun dua ribu dua puluh satu, pukul enam
lewat dua puluh lima menit Waktu Indonesia Bagian Tengah sampai tanggal tiga
puluh bulan Januari tahun dua ribu dua puluh satu pukul tujuh lewat lima belas
menit Waktu Indonesia Bagian Tengah bertempat di Instalasi Rawat Darurat
Bedah Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar.
Berdasarkan surat permintaan Visum et Repertum tersebut dan sesuai nomor
Rekam Medik 928473 (sembilan dua delapan empat tujuh tiga), pasien adalah:--
---------------

Nama : FARHAN-----------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : LAKI-LAKI -------------------------------------------------------------
Tempat /Tanggal lahir/ Umur :Makassar, 09-07- 2002 / 18 Tahun--------------------
Nomor Rekam Medik: 928473 (sembilan dua delapan empat tujuh tiga),-------------

1
Warga Negara : Indonesia----------------------------------------------------------------
Agama : Islam----------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Pelajar-------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Tamalate 2 Kelurahan Kassi-kassi Kecamatan
Rappocini Kota Makassar -------------------------------------------
I. HASIL PEMERIKSAAN:------------------------------------------------------------------
A. Riwayat penyakit/ perlukaan : ----------------------------------------------------
Keluhan Utama: Nyeri pada punggung belakang sebelah kiri oleh
karena luka tusuk busur yang dialami 3 jam sebelum masuk rumah
sakit wahidin, tidak ada penurunan kesadaran, tidak ada muntah, tidak
ada kejang, tidak ada kelemahan anggota gerak.-----------------------------
B. PemeriksaanFisik : ---------------------------------------------------------------------
a. Primary survey (Tanda-Tanda Vital).------------------------------------------------
1) Airway (Saluran napas): Bebas---------------------------------------------------
2) Breathing (Pernapasan): Delapan belas kali permenit----------------------
3) Circulation (Sirkulasi Darah): Tekanan darah : seratus dua puluh per
delapan tujuh puluh milimeter air raksa. Nadi : delapan puluh empat
kali per menit.--------------------------------------------------------------------------
4) Disability (Tingkat kesadaran): Kesadaran Normal berdasarkan skala
GCS (Glasgow coma scale) adalah nilai 15 (Lima belas) yaitu eye
(respon mata: 4), Motorik (respon pergerakan : 6), Verbal (respon
suara: 5).------------------------------------------------------------------------------
5) Suhu tubuh : Tiga puluh enam koma empat derajat celcius---------------
b. Secondary survey (Status lokalis).-----------------------------------------------
1. Daerah kepala: tidak tampak kelainan tertentu------------------------------
2. Daerah telinga : tidak tampak kelainan tertentu-----------------------------
3. Daerah leher : tidak tampak kelainan tertentu--------------------------------
4. Daerah bahu: Tidak tampak kelainan tertentu--------------------------------
5. Daerah dada : tidak tampak kelainan tertentu--------------------------------
6. Daerah perut :tidak tampak kelainan tertentu--------------------------------
7. Daerah pinggang : tidak tampak kelainan tertentu---------------------------
8. Daerah punggung : Tampak satu buah luka terbuka pada daerah
punggung belakang sebelah kiri (regio scapular sinistra) dengan
bentuk (), ukuran panjang () sentimeter, lebar () sentimeter, dalam ()

2
 sentimeter, tepi luka (), tebing terdiri dari jaringan (), dasar luka terdiri
dari jaringan (), jembatan jaringan (), ujung luka (), perdarahan aktif (),
daerah sekitar luka ().
9. Daerah kelamin : tidak dilakukan pemeriksaan-------------------------------
11. Daerah lengan kanan atas: tidak tampak kelainan tertentu ---------------
12. Daerah siku kanan: tidak tampak kelainan tertentu--------------------------
13. Daerah lengan kiri atas: tidak tampak kelainan tertentu--------------------
14. Daerah lengan kanan bawah: tidak tampak kelainan tertentu-------------
15. Daerah siku kiri : tidak tampak kelainan tertentu-----------------------------
16. Daerah lengan kiri bawah: tidak tampak kelainan tertentu----------------
17. Daerah tangan kanan: tidak tampak kelainan tertentu----------------------
18. Daerah tangan kiri : tidak tampak kelainan tertentu-------------------------
19. Daerah tungkai kanan atas: tidak tampak kelainan tertentu---------------
20. Daerah tungkai kiri atas: tidak tampak kelainan tertentu-------------------
21. Daerah tungkai kanan bawah : tidak tampak kelainan tertentu-----------
22. Daerah tungkai kiri bawah: tidak tampak kelainan tertentu.---------------
23. Daerah kaki kanan: tidak tampak kelainan tertentu--------------------------
24. Daerah kaki kiri : tidak tampak kelainan tertentu-----------------------------
2. Pemeriksaan penunjang :-------------------------------------------------------------------
a. Foto Thorax AP/Lateral : ------------------------------------------------------------------
b. Laboratorium : -------------------------------------------------------------------------------
II.Tindakan/Pengobatan:-------------------------------------------------------------------------
Cefixime 200 miligram setiap 12 jam via oral-----------------------------------------
Asam mefenamat 500 miligram setiap 8 jam via oral-------------------------------
Tetagram via suntikan bawah kulit ------------------------------------------------------
Pencucian (debridemen) luka--------------------------------------------------------------
Rencana ekstraksi corpus alienum (oleh dr.Mulawardi, Sp.B(K)V) tanggal ()
bulan Januari tahun dua ribu dua puluh satu pukul () Waktu Indonesia
Tengah sampai pukul () Waktu Indonesia Bagian Tengah. -----------------------
III. Kondisi Akhir Pasien : Hidup---------------------------------------------------------------
IV. KESIMPULAN-----------------------------------------------------------------------------------

Telah dilakukan pemeriksaan oleh dr. Mulawardi, Sp.B(K)V selaku dokter Ahli
Bedah Vaskular, dr. Zesmarchis selaku asisten dokter ahli bedah vaskular,

3
 Dr.dr.A.Kurnia Bintang Sp.S(K),MARS selaku dokter Ahli Saraf, dr. Arfa’I
Laksamana selaku asisten dokter ahli saraf, dr. Yohan selaku dokter jaga
triage terhadap satu orang pasien LAKI-LAKI bernama FARHAN, tanggal
lahir 09-07-2002, nomor Rekam Medik 928473 (sembilan dua delapan empat
tujuh tiga), pada tanggal tiga puluh bulan satu tahun dua ribu dua puluh satu,
pukul enam lewat dua puluh lima menit Waktu Indonesia Bagian Tengah
sampai tanggal tiga puluh bulan Januari tahun dua ribu dua puluh satu pukul
tujuh lewat lima belas menit Waktu Indonesia Bagian Tengah bertempat
diInstalasi Rawat Darurat Bedah Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin
Sudirohusodo Makassar. Berdasarkan surat permintaan Visum et Repertum
tersebut dan sesuai nomor Rekam Medik 928473 (sembilan dua delapan
empat tujuh tiga), pada tanggal tiga puluh bulan Januari tahun dua ribu dua
puluh satu, pukul enam lewat dua puluh lima menit Waktu Indonesia Bagian
Tengah sampai tanggal tiga puluh bulan Januari tahun dua ribu dua puluh
satu pukul tujuh lewat lima belas menit Waktu Indonesia Bagian Tengah
bertempat diInstalasi Rawat Darurat Bedah Rumah Sakit Umum Pusat Dr.
Wahidin Sudirohusodo Makassar. Dari hasil pemeriksaan dapat disimpulkan
bahwa pasien masuk Rumah Sakit dengan tingkat kesadaran normal yaitu
(GCS 15), seratus tiga puluh per tujuh puluh milimeter air raksa. Nadi delapan
puluh enam kali per menit, pernafasan dua puluh kali permenit .Suhu tubuh
Tiga puluh enam koma empat derajat celcius. Pada tubuh pasien terdapat
luka yaitu : Pada daerah Tampak satu buah luka tusuk pada daerah punggung
belakang sebelah kiri (regio scapular sinistra) dengan ukuran panjang (),
sentimeter ,lebar () sentimeter,dalam () sentimeter; Adanya luka didapat
sesuai dengan perlukaan akibat bersentuhan dengan benda tajam. Akibat
perlukaan tersebut terdapat kerusakan jaringan di daerah punggung belakang
sebelah kiri sehingga diperlukan tindakan esktraksi benda asing dalam hal ini
busur (ekstraksi corpus alienum) dan penjahitan luka. Pasien memerlukan
perawatan lebih lanjut---------------------------------------------------------------------------

V. PENUTUP------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian Surat Keterangan Medik ini dibuat dengan penguraian sejujur-jujurnya
dan menggunakan pengetahuan saya sebaik-baiknya serta mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan.-----------------------------------------------------------------------

4
Mengetahui,

Dokter Ahli Forensik Dan Medikolegal Dokter Penanggung Jawab

Pelayanan,

dr.Jerny Dase, SH, Sp.F, M.Kes dr. Mulawardi, Sp.B(K)V

5
VI. LAMPIRAN---------------------------------------------------------------------------------------