MORNING REPORT SELASA, 15 DESEMBER 2020

ALUR PELAYANAN PASIEN

 LAMPIRAN FOTO

FOTO KARTU IDENTITAS

FOTO INFORMED CONSENT
FOTO WHOLE BODY
FOTO REGIONAL KAKI KANAN
 Deskripsi Luka

Tampak satu buah luka tertutup berbentuk bulat pada regio tungkai kanan
bawah dengan panjang satu koma dua sentimeter dan lebar satu sentimeter.
Luka tepat di bawah pangkal ibu jari kaki kanan. Luka berbatas tegas,
berwarna merah, tidak bengkak, permukaan luka terdiri dari kulit yang tidak
utuh, terdapat pengelupasan kulit ari. Tidak ada perdarahan aktif, daerah
sekitar luka tidak ada kelainan

FOTO CLOSE UP KAKI KANAN

TIDAK ADA FOTO
REKAM MEDIS

FOTO REKAM MEDIS

No. Surat Permintaan Visum :- Tanda tangan:
Nama Pasien/Umur : Sitti Aisyah/43 tahun 6 bulan
No. Register Kasus : 903473
Nama Pemeriksa : Nurul Fildzah, Nurul Azizah,
Tsuraya Yaumil, Ismi Nuranggraeni
No. Identitas Pemeriksa : C014182139, C014182140,
C014182141, C014182142.
Tanggal Pemeriksaan : 3 Desember 2019
Waktu Pemeriksaan : 12.45 WITA

P = 1,2cm, L = 1cm
 SURAT KETERANGAN MEDIS (SKM)
I. Tujuan Pembuatan Surat Keterangan Medis*---------------------------------------------------------
 Pasien pulang pada tanggal… jam.. -----------------------------------------------------------------
 Pasien meninggal, di … pada tanggal … jam …, dinyatakan meninggal oleh ---------------
 Pasien dirujuk, ke---------------------------------------------------------------------------------------
 Atas permintaan Pasien/keluarga pasien ------------------------------------------------------------
Nama : Sitti Aisyah ---------------------------------------------------------
No. Bukti Identitas : 737111660576000 -------------------------------------------------
Hubungan dengan pasien : ------------------------------------------------------------------------

 Atas permintaan penyidik --------------------------------------------------------------------------

No. Surat Permintaan Keterangan Medis : --------------------------------------------------------------
Pihak yang meminta SKM : -------------------------------------------------------------------------
II. Laporan Surat Keterangan Medis -----------------------------------------------------------------------
a) Waktu dan tempat pembuatan Surat Keterangan Medis: Tanggal tiga bulan Desember tahun
dua ribu sembilan belas pukul dua
belas lewat empat puluh lima menit
Waktu Indonesia bagian Tengah
bertempat di Instalasi Gawat
Darurat Rumah Sakit Umum Pusat
Dr. Wahidin Sudirohusodo ----------
b) Identitas pasien (diambil dari KTP) ----------------------------------------------------------------------
1. Nama : Sitti Aisyah -------------------------------------------------------
2. Tanggal Lahir/Umur : Tanggal dua puluh enam bulan Mei tahun seribu sembilan
ratus tujuh puluh enam / empat puluh tiga tahun ------------
3. Alamat : Jalan Bone 8 Blok J No. 276 BSP -----------------------------
4. Nomor Rekam Medis : Sembilan nol tiga empat tujuh tiga ----------------------------
5. Cara pasien masuk : ---------------------------------------------------------------------
 Pasien datang sendiri melalui Poliklinik ----------------------------------------------------
 Pasien datang sendiri melalui Instalasi Gawat Darurat (IGD) --------------------------
 Pasien dirujuk dari rumah sakit umum daerah di Kota Makassar -----------------------
6. Tanggal mulai dirawat : tanggal tiga bulan Desember tahun dua ribu sembilan belas
7. Tanggal selesai dirawat : ----------------------------------------------------------------------
8. Dokter yang merawat : dr. Jayarasti, Sp.BTKV------------------------------------------
c) Hasil pemeriksaan (diambil dari data rekam medis) ---------------------------------------------------
1. Anamnesis : Telah datang wanita berusia empat puluh tiga tahun ke Instalasi Gawat
Darurat (Bedah) Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar pada
hari Selasa tanggal tiga bulan Desember tahun dua ribu sembilan belas pukul dua belas
nol-nol waktu Indonesia tengah, diantar oleh polisi menggunakan mobil polisi. Kejadian
terjadi pada hari selasa tanggal tiga Desember dua ribu sembilan belas sekitar pukul
sebelas tiga puluh waktu Indonesia bagian tengah (tiga puluh menit sebelum masuk
Rumah Sakit). Menurut pengakuan pasien, pasien sedang mengendarai motor
menghindari becak motor yang datang dari arah berlawanan sehingga pasien jatuh ke
arah sisi kanan dan tubuhnya membentur aspal. Pasien mengeluhkan nyeri pada dada
sebelah kanan di bawah payudara. Riwayat pingsan tidak ada. Riwayat mual muntah
tidak ada. Riwayat kejang tidak ada. Riwayat nyeri kepala dan pusing setelah jatuh tidak
ada. Riwayat penyakit maag tidak ada. Riwayat penyakit lain tidak ada ----------------------
2. Pemeriksaan Fisis --------------------------------------------------------------------------------------
a) Kesadaran : Kesadaran penuh, pasien tampak tenang (Glasgow Coma
Scale = lima belas, Eye (respon mata= empat), Motorik (respon pergerakan=enam),
Verbal (respon suara = lima) -------------------------------------------------------------------
b) Denyut nadi : Sembilan puluh tiga kali per menit, tekanan darah seratus
sepuluh per delapan puluh millimeter air raksa -----------------------------------------------
c) Pernapasan : Sembilan belas kali per menit dengan pernapasan perut-
dada, terpasang oksigen nasal kanul ------------------------------------------------------------
d) Suhu tubuh : Tiga puluh enam koma tujuh derajat celsius ------------------
e) Pakaian : Baju terusan berbahan katun berwarna hijau kebiruan
motif bunga berwarna merah muda dan hijau dan mengenakan jilbab berwarna
merah muda--------------- -------------------------------------------------------------------------
f) Tinggi badan : Seratus enam puluh lima sentimeter ----------------------------
g) Berat badan : Enam puluh kilogram ---------------------------------------------
h) Ciri khusus : Tidak ada ------------------------------------------------------------
i) Kepala : -------------------------------------------------------------------------
- Dahi : Tidak tampak perlukaan ------------------------------------------
- Mata kanan : Tidak tampak perlukaan ------------------------------------------
- Mata kiri : Tidak tampak perlukaan ------------------------------------------
- Hidung : Tidak tampak perlukaan ------------------------------------------
- Mulut : Tidak tampak perlukaan ------------------------------------------
j) Leher : Tidak tampak perlukaan ------------------------------------------
k) Bahu : Tidak tampak perlukaan ------------------------------------------
l) Dada : Tidak tampak perlukaan ------------------------------------------
m) Punggung : Tidak tampak perlukaan ------------------------------------------
n) Perut : Tidak tampak perlukaan ------------------------------------------
o) Pinggang : Tidak tampak perlukaan ------------------------------------------
p) Bokong : Tidak dilakukan pemeriksaan ------------------------------------
q) Dubur : Tidak dilakukan pemeriksaan ------------------------------------
r) Alat kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan ------------------------------------
s) Anggota gerak atas : Tidak tampak perlukaan ------------------------------------------
t) Anggota gerak bawah : Tampak satu buah luka tertutup berbentuk bulat pada regio
tungkai kanan bawah dengan panjang satu koma dua
sentimeter dan lebar satu sentimeter. Luka tepat di bawah
pangkal ibu jari kaki kanan. Luka berbatas tegas,
berwarna merah, tidak bengkak, permukaan luka terdiri
 dari kulit yang tidak utuh, terdapat pengelupasan kulit ari.
Tidak ada perdarahan aktif, daerah sekitar luka tidak ada
kelainan.
3. Pemeriksaan Penunjang -------------------------------------------------------------------------------
a) Laboratorium : Tidak dilakukan pemeriksaan ------------------------------------
b) Radiologi : Tidak dilakukan pemeriksaan ------------------------------------
c) Odontogram : Tidak dilakukan pemeriksaan ------------------------------------
d) Lain-lain : Tidak dilakukan pemeriksaan ------------------------------------
4. Ringkasan Pemeriksaan : Telah dilakukan pemeriksaan luar terhadap pasien yang
menurut tanda pengenal bernama Sitti Aisyah pada tanggal tiga bulan Desember tahun
dua ribu Sembilan belas pukul dua belas lewat empat puluh lima menit Waktu Indonesia
bagian Tengah bertempat di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Pusat Wahidin
Sudirohusodo Makassar. Dari anamnesis didapatkan kejadian terjadi pada hari selasa
tanggal tiga Desember dua ribu sembilan belas sekitar pukul sebelas lewat tiga puluh
menit waktu Indonesia tengah (tiga puluh menit sebelum masuk Rumah Sakit). Menurut
pengakuan pasien, pasien sedang mengendarai motor menghindari becak motor yang
datang dari arah berlawanan sehingga pasien jatuh ke arah sisi kanan dan tubuhnya
membentur aspal. Pasien mengeluhkan nyeri pada dada sebelah kanan di bawah
payudara. Riwayat pingsan tidak ada. Riwayat mual muntah tidak ada. Riwayat kejang
tidak ada. Riwayat nyeri kepala dan pusing setelah jatuh tidak ada. Buang air kecil dan
besar kesan normal. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan status vital: Glasgow Coma
Scale lima belas, denyut nadi sembilan puluh tiga kali per menit, pernapasan Sembilan
belas kali per menit, tekanan darah seratus sepuluh per delapan puluh millimeter air
raksa, suhu badan tiga puluh enam koma tujuh derajat Celsius. Dari hasil pemeriksaan
luar didapatkan tampak satu buah luka tertutup berbentuk bulat pada regio tungkai
kanan bawah dengan panjang satu koma dua sentimeter dan lebar satu sentimeter. Luka
tepat di bawah pangkal ibu jari kaki kanan. Luka berbatas tegas, berwarna merah, tidak
bengkak, permukaan luka terdiri dari kulit yang tidak utuh, terdapat pengelupasan kulit
ari. Tidak ada perdarahan aktif, daerah sekitar luka tidak ada kelainan. ---------------------
5. Diagnosis Kerja (ICD coding)------------------------------------------------------------------------
6. Damage : Luka lecet pada tungkai kanan bawah ---------------
Penyebab damage langsung (A-1) : Kerusakan kulit ari dam kerusakan pembuluh
darah di bawah kulit
Penyebab yang mendasari (A-2) : Persentuhan dengan permukaan tumpul --------------
Penyebab lain (A-n) : Tidak ada --------------------------------------------------
Keadaan morbid lain yang tidak berhubungan dengan penyebab langsung tersebut (A-1),
namun berkontribusi terhadap damage tersebut ---------------------------------------------------
Keadaan morbid lain (B-1) : Tidak ada --------------------------------------------------
Keadaan morbid lain (B-2) : Tidak ada --------------------------------------------------
Keadaan morbid lain (B-n) : Tidak ada --------------------------------------------------
7. Pengobatan dan Tindakan : Pemberian obat analgetik (Asam Mefenamat) lima
ratus miligram per delapan jam per oral tiga kali sehari untuk tiga hari dan pemberian
oksigen melalui nasal kanul serta pasien dikonsul ke bagian Radiologi untuk menjalani
pemeriksaan x-ray dada-------------- ----------------------------------------------------------------
8. Prognosis dari penyakit/damage : Luka perlu perawatan dengan pemberian obat
merah.------------------------------------ ---------------------------------------------------------------
9. Kesimpulan : Telah dilakukan pemeriksaan luar terhadap
 seorang wanita yang menurut tanda pengenal berumur empat puluh tiga tahun bernama
Sitti Aisyah yang beralamat Jalan Bone 8 blok J nomor dua tujuh enam kelurahan
Laikang kecamatan Biringkanaya kota makassar, pada tanggal tiga bulan Desember
tahun dua ribu Sembilan belas, pukul dua belas lewat empat puluh lima menit Waktu
Indonesia bagian Tengah bertempat di Instalasi Rawat Darurat Rumah Sakit Umum
Pusat Wahidin Sudirohusodo Makassar. Dari hasil pemeriksaan ditemukan satu buah
luka lecet di tungkai bawah kanan sehingga dapat disimpulkan bahwa luka tersebut
sesuai dengan perlukaan akibat persentuhan dengan permukaan tumpul. Pasien
diberikan obat analgetik (Asam Mefenamat) lima ratus miligram per delapan jam per
oral tiga kali sehari untuk tiga hari dan pemberian oksigen melalui nasal kanul serta
pasien dikonsul ke bagian Radiologi untuk menjalani pemeriksaan x-ray dada. Luka
membutuhkan perawatan dengan pemberian obat merah ----------------------------------------
III. Penutup----------------------------------------------- ---------------------------------------------------------
Demikian surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang sejujur-
jujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta mengingat sumpah
pada saat menerima jabatan ------------------------------------------------------------------------------
a) Tempat dan Tanggal dikeluarkan Surat Keterangan Medis: Instalasi Gawat Darurat Rumah
Sakit Umum Pusat Wahidin Sudirohusodo Makassar, tanggal tiga bulan Desember tahun dua
ribu Sembilan belas, pukul dua belas lewat empat puluh lima menit Waktu Indonesia bagian
Tengah--------------------------------------- ----------------------------------------------------------------
b) Nama lengkap dan Nomor Induk Kepegawaian dokter/dokter gigi yang diberi wewenang
pelayanan kesehatan : Nurul Fildzah, S.Ked, NIM C014182139, Nurul
Azizah, S.Ked NIM C014182140, Tsuraya Yaumil, S.Ked NIM C014182141, Ismi
Nuranggraeni, S.Ked NIM C014182142 ----------------------------------------------------------------
c) Jabatan dan kompetensi dari (b) : Dokter Muda dari Bagian Ilmu Kedokteran
Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Pusat Wahidin Sudirohusodo Makassar -------
d) Tanda tangan : ---------------------------------------------------------------

IV. Lampiran Pemeriksaan----------------------- -------------------------------------------------------------

a) Lampiran Hasil Pemeriksaan Klinis : Tidak ada --------------------------------------------------
b) Lampiran Pemeriksaan Toksikologi : Tidak ada --------------------------------------------------
c) Lampiran Pemeriksaan Histopatologi : Tidak ada --------------------------------------------------
d) Lampiran Foto : Satu foto whole body, satu foto regional, satu foto
close up, satu foto surat permintaan visum --------------------------------------------------------------
e) Lampiran Video : Tidak ada --------------------------------------------------
f) Lampiran lain-lain : Tidak ada --------------------------------------------------
(Akhir dari surat keterangan)