SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM

KORBAN HIDUP
Bagian Ilmu Kedokteran Forensik & Medikolegal (IKFM)
RS Pendidikan Universitas Hasanuddin
Jl. Tamalanrea No. Makassar 90 - Indonesia

PRO JUSTITIA
Nomor Surat keterangan VeR:VER/__/II/2013/RUMKIT

I. Surat Permintaan VeR (SPV)

a) Nomor SPV
b) Tanggal dan Waktu SPV diterima

: R/09/II/2013/KA SPKT SEK U. TANAH-------------: Tanggal dua puluh delapan bulan Februari tahun
dua ribu tiga belas, pukul empat belas lewat tiga
puluh lima menit Waktu Indonesia Bagian Tengah
c) Pihak yang membuat SPV (penyidik) : Zakaria TS NRP: 62100794------------------------------

II. Laporan Visum et Repertum

a) Tempat, Tanggal dan Waktu Pembuatan VeR : Rumah Sakit Bhayangkara Makassar,
Tanggal dua puluh delapan bulan Februari tahun dua ribu tiga belas, pukul empat belas
lewat tiga puluh lima menit Waktu Indonesia Bagian Tengah---------------------------------------b) Identitas pasien / Korban : ( KTP / SPV/ SIM/ Pasport)
1. Nama Korban
: Norma -------------------------------------------------2. Jenis kelamin
: Perempuan --------------------------------------------3. Tempat/Tgl lahir/Umur
: lima belas tahun --------------------------------------4. Pekerjaan
: pelajar ---------------------------------------------------5. Alamat
: Pulau Kodingareng RT 001/001 kelurahan ----Kodingareng Kecamatan Ujung Tanah ---------Makassar -----------------------------------------------6. Bukti Identitas
: Surat Perintah Visum--------------------------------7. Nomor Bukti Identitas
: R/09/II/2013/KA SPKT SEK U. TANAH --------c) Pemeriksaan-----------------------------------------------------------------------------------------------------1.Anamnesis
: -----------------------------------------------------------------------------------Menurut pengakuan korban, korban telah dipersetubuhi sebanyak satu kali pada tanggal
dua puluh tiga februari tahun dua ribu tiga belas. Korban diajak untuk bertemu oleh
pacarnya di sebuah tempat, kemudian korban ditelepon dan disuruh untuk bertemu di
pelabuhan antarpulau. Di pelabuhan, korban dijemput oleh dua orang pria yang mengaku
sebagai kakak pacar korban kemudian korban dibawa ke sebuah pulau. Sesampainya di
pulau, korban dibawah ke rumah imam setempat yang menurut sepengetahuan korban
merupakan keluarga pacar korban dan korban diajak untuk menikah namun korban
menolak dengan alasan masih bersekolah. Korban dipersilahkan untuk beristirahat
disalah satu kamar dilantai bawah rumah imam tersebut. Tidak berapa lama, pacar
korban turun ke kamar tersebut dan melakukan tindakan persetubuhan dan pada saat itu
keluar darah dari kemaluan korban-----------------------------------------------------------------------2. Pemeriksaan Fisik :-----------------------------------------------------------------------------------i. Kesadaran
: Sadar Glascow Coma Scale 15 ( Eye 4 Motoric 6 Verbal 5 )-----ii. Denyut nadi
: Delapan puluh kali per menit -------------------------------------------iii. Pernapasan
: Delapan belas kali per menit -------------------------------------------iv. Tekanan darah : Seratus sepuluh per tujuh puluh milimeter air raksa ---------------

v. Suhu badan
vi. Pakaian

3.

4.

5.
6.
7.

: Tiga puluh enam koma enam derajat Celsius ----------------------: Tampak korban mengenakan baju kaos pendek warna kuning
dengan tulisan berbahasa inggris dibagian dada berwarna
merah dan hijau, celana panjang jeans warna hitam -------------vii. Tinggi badan
: seratus enam puluh satu sentimeter----------------------------------viii. Berat badan
: empat puluh sembilan kilogram ----------------------------------------ix. Ciri khusus
: Tidak ada ciri khusus -----------------------------------------------------1. Kepala
: ---------------------------------------------------------------------------------a. Kepala
: Tidaktampak kelainan ------------------------------------------------b. Mata
: Tidak tampak kelainan ---------------------------------------------------c. Hidung
: Tidak tampak kelainan ---------------------------------------------------d. Telinga
: Tidak tampak kelainan ---------------------------------------------------e. Mulut
: Tidak tampak kelainan ---------------------------------------------------f. Gusi
: Tidak diperiksa -------------------------------------------------------------g. Gigi geligi : Tidak diperiksa -------------------------------------------------------------h. Dagu
: Tidak tampak kelainan----------------------------------------------------i. Pipi
: Tidak tampak kelainant---------------------------------------------------2) Leher
: Tidak tampak kelainan ---------------------------------------------------3) Bahu
: Tidak tampak kelainan ---------------------------------------------------4) Dada
: Tidak tampak kelainan ---------------------------------------------------5) Punggung
: Tidak tampak kelainan----------------------------------------------------6) Perut
: Tidak tampak kelainan ---------------------------------------------------7) Pinggang
: Tidak tampak kelainan ---------------------------------------------------8) Dubur
: Tidak tampak kelainan --------------------------------------------------9) Anggota gerak atas : Tidak tampak kelainan -----------------------------------------10) Anggota gerak bawah : Tidak tampak kelainan------ -----------------------------------11) Alat kelamin : tampak tiga luka robekan pada selaput dara arah jam tiga,
lima, dan tujuh. Tampak warna merah pada daerah sekitar
robekan ---------------------------------------------------------------------12) Tulang-tulang :--- -------------------------------------------------------------------------------a. Tulang tengkorak
: Tidak dilakukan pemeriksaan ----------------------------b. Tulang belakang
: Tidak dilakukan pemeriksaan ----------------------------c. Tulang dada
: Tidak dilakukan pemeriksaan ----------------------------d. Tulang panggul
: Tidak dilakukan pemeriksaan ----------------------------e. Tulang anggota gerak : Tidak dilakukan pemeriksaan ----------------------------Pemeriksaan Penunjang :---------------------------------------------------------------------------------a. Foto Radiologi
: Tidak dilakukan pemeriksaan-----------------------------------------b. Laboratorium
: Tidak dilakukan pemeriksaan----------------------------------------Diagnosis Kerja (ICD Coding)
: ------------------------------------------------------------Penyebab damage yg langsung (A-1) : tiga buah luka robek pada himen----------------Penyebab antara (A-2)
:--------------------------------------------------------------Penyebab anatar (A-3)
:------------------------------------------------------------Penyebab yang mendasari (A-4)
: Trauma tumpul pada alat kelamin---------------Pengobatan dan Tindakan
: Tidak dilakukan tindakan --------------------------Prognosis dari penyakit / damage
: -----------------------------------------------------------Odontogram (kasus gigi)
: Tidak dilakukan pemeriksaan----------------------

III. Kompetensi dokter/ dokter gigi/ tenaga kesehatan

a. Tanda tangan dokter/ dokter gigi/ tenaga kesehatan yang diberi wewenang ------pelayanan kesehatan -----------------------------------------------------------------------------

b. Jabatan dan kompetensi : dokter spesialis obstetri dan ginekologi

IV. Lampiran Pemeriksaan
a)
Lampiran Hasil Pemeriksaan Klinis :---------------------------------------------------------b)
Lampiran Pemeriksaan Toksikologi :---------------------------------------------------------c)
Lampiran Pemeriksaan Histopatologi:---------------------------------------------------------d)
Lampiran Foto
: tujuh buah foto dengan dua foto keseleruhan
tubuh, satu foto surat perintah visum, satu foto surat penyataan kesetujuan
pemeriksaan untuk kepentingan penyidikan, dan tiga foto buah luka pada alat
kelamin------------------------------------------------------------------------------------------e)
Lampiran Video
:------------------------------------------------------------------f)
Lampiran lain-lain
:------------------------------------------------------------------(Akhir dari Surat Keterangan)