SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM

KORBAN HIDUP
Bagian Ilmu Kedokteran Forensik & Medikolegal (IKFM)
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Rumah Sakit Umum Daerah Labuang Baji Makassar
Jalan Dr Ratulangi No. 81 Makassar 90132

PRO JUSTITIA
Nomor Surat Keterangan VeR : 315/VRH/X/2014

I. Surat Permintaan VeR (SPV) ------------------------------------------------------------------------------------

a) Nomor SPV :
B/131/X/2014/Reskrim-------------------------------------
b) Tanggal dan Waktu SPV diterima : Tiga belas
oktober dua ribu empat belas, pukul sebelas lewat
lima puluh menit Waktu Indonesia
Tengah--------------------------------------------------------
c) Pihak yang membuat SPV (penyidik) :
Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah
Sulawesi Selatan Resort Gowa, ditandatangani
oleh Muhammad Akbar A.Md Ajun Komisaris Polisi
NRP 68010013, atas nama KAPOLRES GOWA
KASAT RESKRIM--------------------------------
II. Laporan Visum et Repertum -----------------------------------------------------------------------------------
a) Tempat, Tanggal dan Waktu Pembuatan VeR : Rumah Sakit Umum Daerah Labuang Baji
Jalan Dokter Ratulangi nomor delapan puluh satu Makassar, pada hari Senin tanggal tiga
belas bulan Oktober tahun dua ribu empat belas pukul dua belas lewat tiga puluh lima
menit Waktu Indonesia Tengah-------------------------------------------------------------------
b) Identitas pasien / Korban :(Kartu Pelajar/KTP/SPV/ SIM/ Pasport/keterangan korban)
1. Nama Korban : Hasrullah-------------------------------------------------
2. Umur : 18 tahun--------------------------------------------------
3. Jenis Kelamin : Laki-laki---------------------------------------------------
4. Agama :
Islam-------------------------------------------------------
5. Pekerjaan : Wiraswasta----------------------------------------------
6. Alamat : Jalan Pelita Taeng Kampung
Gusung Desa Taeng Kecamatan Pallangga
Opu Kabupaten Gowa
----------------------------------------------------
7. Nomor bukti identitas :
B/131/X/2014/Reskrim-------------------------------
-
c) Pemeriksaan---------------------------------------------------------------------------------------------------- --
1. Anamnesis : Pasien seorang laki-laki berusia delapan belas tahun datang
diantar oleh keluarganya ke Instalasi Rawat Darurat rumah
sakit Labuang Baji dalam keadaan sadar penuh pada tanggal
sembilan bulan Oktober tahun dua ribu empat belas pukul nol-
nol Waktu Indonesia Tengah. Pasien memakai baju kaos abu-
abu dengan garis-garis kuning lengan panjang yang
disingsingkan ke atas dan celana berbahan jeans setinggi
 Visum Et Repertum 315/VRH/X/2014
Halaman2dari4

lutut. Menurut pasien, ia dibusur oleh sekelompok pemuda

yang tak dikenal saat pasien sedang duduk di trotoar depan
rumahnya. Pasien pun segera dilarikan ke Rumah Sakit
terdekat.----------------------------------------------------------------------
2. Pemeriksaan Luar :-----------------------------------------------------------------------------------
Kesadaran : Sadar penuh, Glasgow Coma Scale 15 (E4, M6, V5)--------------
i. Pakaian
------------------------------------------------------------------------------------
: Pasien memakai baju kaos abu-abu dengan garis-garis kuning
lengan panjang yang disingsingkan ke atas dan celana
berbahan jeans setinggi lutut.---------------------------------------------
ii. Tinggi badan : Tidak dilakukan pemeriksaan--------------------------------------------
iii. Berat badan : Tidak dilakukan pemeriksaanKe --------------------------------------------
halaman 2: Kesadaran
iv. Tanda vital :-------------------------------------------------------------------------------------
a. Denyut nadi : delapan puluh delapan kali per menit-----------------------------------
b. Pernapasan : delapan belas kali per menit----------------------------------------------
c. Tekanan Darah : seratus sepuluh per tujuh puluh milimeter air raksa-----------------
d. Suhu : tiga puluh enam koma enam derajat celcius--------------------------
v. Ciri khusus : Tidak ada ----------------------------------------------------------------------
vi. Kepala :------------------------------------------------------------------------------------

a Kepala daerah berambut : Tidak ada

kelainan---------------------------------------
b Dahi------------------------------------------------------------------------------
: Tidak ada
kelainan----------------------------------------------------------
c Pelipis----------------------------------------------------------------------------
:
----------------------------------------------------------------------------------
Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
d Mata
----------------------------------------------------------------------------------
:
----------------------------------------------------------------------------------
Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
e Hidung---------------------------------------------------------------------------
:
----------------------------------------------------------------------------------
Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
f Telinga
----------------------------------------------------------------------------------
:
----------------------------------------------------------------------------------
Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
g Mulut
----------------------------------------------------------------------------------
:
----------------------------------------------------------------------------------
Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
h Gusi
 Visum Et Repertum 315/VRH/X/2014
Halaman3dari4

----------------------------------------------------------------------------------
:
----------------------------------------------------------------------------------
Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
i Gigi geligi
----------------------------------------------------------------------------------
:
----------------------------------------------------------------------------------
Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
j Dagu
----------------------------------------------------------------------------------
:
----------------------------------------------------------------------------------
Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
k Pipi
----------------------------------------------------------------------------------
:
----------------------------------------------------------------------------------
Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
vii. Leher : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
viii. Bahu
----------------------------------------------------------------------------------
:
----------------------------------------------------------------------------------
Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------
ix. Dada
----------------------------------------------------------------------------------
:
----------------------------------------------------------------------------------
Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
x. Punggung
----------------------------------------------------------------------------------
:
----------------------------------------------------------------------------------
Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------
xi. Perut
----------------------------------------------------------------------------------
:
----------------------------------------------------------------------------------
Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------
xii. Pinggang
----------------------------------------------------------------------------------
:
----------------------------------------------------------------------------------
Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
xiii. Bokong---------------------------------------------------------------------------
:
----------------------------------------------------------------------------------
Tidak dilakukan pemeriksaan--------------------------------------------
xiv. Dubur
 Visum Et Repertum 315/VRH/X/2014
Halaman4dari4

----------------------------------------------------------------------------------
:
----------------------------------------------------------------------------------
Tidak dilakukan pemeriksaan--------------------------------------------
xv. Alat kelamin
----------------------------------------------------------------------------------
: Tidak dilakukan
pemeriksaan--------------------------------------------
xvi. Anggota gerak atas : Tidak ada
kelainan--------------------------------------------------------
xvii. Anggota gerak bawah : Tampak satu buah luka terbuka dengan
benda asing berbahan logam besi berwarna coklat dengan
ujung benda berumbai tali berwarna hijau dan merah muda
dengan ukuran tujuh sentimeter dari tepi luka (sesuai anak
panah) yang masih tertancap di sisi depan lutut kiri berukuran
diameter nol koma lima sentimeter, tepi luka rata. Luka
terlokalisir dua sentimeter dari puncak lutut. Di sekitar garis
batas luka tidak ada memar, perdarahan aktif minimal, tampak
bercak darah yang mengering pada kulit di sekitar lokasi
benda asing tersebut.----
3. Pemeriksaan Penunjang :----------------------------------------------------------------------------------------
a. Foto Radiologi

Tampak benda asing menembus jaringan lunak lutut tetapi

tidak mengenai tulang---------------------------------------------------
b. Laboratorium

Tidak dilakukan pemeriksaan------------------------------------------

c. Dll

Tidak dilakukan pemeriksaan -----------------------------------------

4.Odontogram (kasus gigi) : Tidak dilakukan pemeriksaan--------------------------------------------
5.Ringkasan: Telah dilakukan pemeriksaan pada seorang laki-laki bernama Hasrullah berusia
delapan belas tahun di Instalasi Rawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah Labuang Baji pada
tanggal sembilan oktober tahun dua ribu empat belas pukul nol-nol waktu indonesia tengah.
Dari hasil pemeriksaan ditemukan sebuah luka tusuk denganKe halaman
benda asing3:berbahan
5.Ringkasan logam besi
berwarna coklat dengan ujung benda berumbai tali berwarna hijau dan merah muda dengan
ukuran tujuh sentimeter dari tepi luka (sesuai anak panah) yang masih tertancap di sisi depan
lutut kiri berukuran diameter nol koma lima sentimeter, tepi luka rata. Luka terlokalisir dua
sentimeter dari puncak lutut.----------------------------------------------------------------------------------------
6. Diagnosis Kerja (ICD Coding):------------------------------------------------------------------------------------
Damage : luka tusuk sisi depan lutut kiri-----------------------
Penyebab damage yg langsung (A-1) : Kerusakan jaringan kulit, lemak, pembuluh
darah, dan jaringan otot------------------------------
 Visum Et Repertum 315/VRH/X/2014
Halaman5dari4

Penyebab antara (A-2) : trauma benda tajam (busur)-------------------------

7. Pengobatan dan Tindakan : operasi evakuasi busur dan rawat luka----------
8. Prognosis dari penyakit / damage : luka dapat sembuh sempurna tanpa
komplikasi-----------------------------------------------
9. Kesimpulan : Telah dilakukan pemeriksaan terhadap pasien
yang menurut SPV dengan nomor B/131/X/2014/Reskrim bernama Hasrullah berusia
delapan belas tahun di Instalasi Rawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah Labuang Baji
pada tanggal sembilan oktober tahun dua ribu empat belas pukul nol-nol Waktu Indonesia
Tengah. Dari hasil pemeriksaan luka tersebut sesuai dengan luka tusuk akibat persentuhan
benda tajam berujung runcing pada sisi depan lutut kiri. Akibatnya korban memerlukan
tindakan operasi untuk mengeluarkan benda tajam berujung runcing bermata dua yang tidak
menyebabkan gangguan fungsi organ.-----------------------------------------------------------------------

a Penutup--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian Surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang
sejujur-jujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta
mengingat sumpah pada saat menerima jabatan------------------------------------------------

1 Tempat dan Tanggal dikeluarkan surat VeR : Rumah Sakit Labuang Baji hari Senin
tanggal tiga belas Oktober tahun dua ribu empat belas pukul dua belas lewat tiga puluh
lima menit Waktu Indonesia Tengah --------------------------------------------------------------------
2 Nama Lengkap dan Nomor Induk Kepegawaian dr / drg yg diberi wewenang pelayanan
kesehatan: dr. Herin Arini Natalia, S.Ked NIM C11109143----------------------------------------
3 Jabatan dan kompetensi dari (b): Dokter Muda dari Departemen Ilmu Kedokteran
Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin ---------------------
4 Tanda tangan
Herin

b Lampiran Pemeriksaan------------------------------------------------------------------------------------
1 Lampiran Hasil Pemeriksaan Klinis :-------------------------------------------------------------------
2 Lampiran Pemeriksaan Toksikologi :------------------------------------------------------------------
3 Lampiran Pemeriksaan Histopatologi:------------------------------------------------------------------
4. Lampiran Foto : Satu buah foto seluruh tubuh, satu buah foto regio
tungkai bawah, satu buah foto close up lutut kiri,
satu buah foto close up lutut kiri saat proses
evakuasi benda asing, satu buah foto close up
lutut kiri setelah evakuasi benda asing, satu buah
Ke halaman
foto radiologi, satu buah foto4:barang
5.Lampiran Video
bukti-----------
5. Lampiran Video :-------------------------------------------------------------------
6. Lampiran lain-lain :-------------------------------------------------------------------
(Akhir dari Surat Keterangan)
Visum Et Repertum 315/VRH/X/2014
Halaman6dari4