INSTRUMENT AUDIT INTERNAL

UNIT :
TANGGAL :
AUDITOR :

NO KRITERIA SESUAI TIDAK KETERANGAN

1 KEDISIPLINAN

2 KEBERSIHAN DAN TATA RUANG

3 PELAYANAN
(5S, EFEKTIF , MEMPERHATIKAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN,
KEPUASAN PASIEN)

4 ADMINISTRASI
a. STRUKTUR ORGANISASI
b. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN DAN PETUGAS
c. PELIMPAHAN WEWENANG
d. SK PENUGASAN
e. SIP, STR, SERTIFIKAT KOMPETENSI DAN KETENAGAAN dll
F. JADWAL PETUGAS PELAYANAN

5 PENCATATAN DAN PELAPORAN

a. REKAM MEDIS
b. REGISTER DALAM DAN LUAR GEDUNG
c. LAPORAN BULANAN, GRAFIK
d. DOKUMENTASI LAPORAN DI SP2TP
e. SIKDA, PCARE
f. PENULISAN RESEP OBAT
g. PENCATATAN INDIKATOR MUTU KLINIS (EX: KTD,KPC,KNC)
5 LAYANAN KLINIS
a. ALUR PELAYANAN
b. KESESUAIAN DENGAN SOP
c. KELENGKAPAN REKAM MEDIS
- IDENTITAS
- SOAP
d. PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN
e. LAYANAN TERPADU
f. INFORMED CONCENT (PERSETUJUAN/PENOLAKAN, PEMBERIAN)
INFORMASI TINDAKAN)
g. RUJUKAN INTERNAL DAN EKSTERNAL(RESUME KLINIS RUJUKAN,
PERSETUJUAN /PENOLAKAN RUJUKAN, MONITORING RUJUKAN,
KELENGKAPAN ISI RUJUKAN)
h. INFORMASI TEMPAT RUJUKAN
i. PEMBERIAN INFORMASI EFEK SAMPING PENGOBATAN
j PENDIDIKAN DAN PENYULUHAN PASIEN
k.PEMBERIAN OBAT (IV,IM, SUBKUTAN dll) DAN PENCATATANNYA
l. KEWASPADAAN UNIVERSAL (CUCI TANGAN, APD, SAMPAH
MEDIS DAN NON MEDIS, STERILISASI)
m. KEGAWATDARURATAN MEDIS (PENANGANAN DAN OBAT-OBATAN)
n DAFTAR INVENTARIS PERALATAN
o. JADWAL PEMELIHARAAN SARANA PRASARANA /KALIBRASI

Mengetahui, Banyuglugur, ...............................2017

Kepala UPTD Puskesmas Banyuglugur Auditor

Zainuddin,S.Kep.Ners ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
NIP. 19640307 198703 1 011
 INSTRUMENT AUDIT INTERNAL
UNIT: LOKET PENDAFTARAN
TANGGAL :

AUDITOR :

NO KRITERIA SESUAI TIDAK KETERANGAN

1 KEDISIPLINAN

2 KEBERSIHAN DAN TATA RUANG

3 PELAYANAN

(5S, EFEKTIF , MEMPERHATIKAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

KEPUASAN PASIEN)

4 ADMIN

a. STRUKTUR ORGANISASI

b. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN DAN PETUGAS

d. SK PENUGASAN

e. SIP, STR, SERTIFIKAT KOMPETENSI DAN KETENAGAAN dll

f. JADWAL PETUGAS

5 PENCATATAN DAN PELAPORAN

a. KELENGKAPAN REKAM MEDIS DAN PENOMERANNYA

b. REGISTER

c. LAPORAN BULANAN, GRAFIK

d. DOKUMENTASI LAPORAN DI SP2TP

e. SIKDA, PCARE

f PENCATATAN INDIKATOR MUTU KLINIS (EX: KTD,KPC,KNC)

g. SURVEY KEPUASAN PELANGGAN

H. PEDOMAN EKSTERNAL

I.PEDOMAN INTERNAL
J. SOP PELAYANAN

6 LAYANAN LOKET

a. KESESUAIAN DENGAN SOP

b ALUR PELAYANAN
 e. IDENTIFIKASI PASIEN

f. IDENTIFIKASI HAMBATAN (DOKUMENTASI)

F. MEDIA INFORMASI DI LOKET (BAGAN ALUR, HAK DAN KEWAJIBAN,

JADWAL PELAYANAN, JENIS PELAYANAN, INFORMASI RUJUKAN,TARIF,

DLL)

g. PENYAMPAIAN INFORMASI

h. INFORMASI YG HARUS DIBERIKAN (ALUR, HAK DAN KEWAJIBAN

7 REKAM MEDIS

A. AKSES REKAM MEDIS

B. PELAYANAN REKAM MEDIS (WAKTU)

C. pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis

D. PENILAIAN KELENGKAPAN REKAM MEDIS

Mengetahui, Banyuglugur, ...............................2017

Kepala UPTD Puskesmas Banyuglugur Auditor

Zainuddin,S.Kep.Ners ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

NIP. 19640307 198703 1 011

 INSTRUMENT AUDIT INTERNAL
UNIT :

TANGGAL :

AUDITOR :

NO KRITERIA SESUAI TIDAK KETERANGAN

1 KEDISIPLINAN
2 KEBERSIHAN DAN TATA RUANG
3 PELAYANAN
(5S, EFEKTIF , MEMPERHATIKAN HAK
DAN KEWAJIBAN PASIEN DAN PETUGAS, KEPUASAN PASIEN)
4 ADMINISTRASI
a. STRUKTUR ORGANISASI
b. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN DAN PETUGAS
c. PELIMPAHAN WEWENANG
d. SK PENUGASAN
e. SIP, STR, SERTIFIKAT KOMPETENSI DAN KETENAGAAN dll
F. JADWAL PETUGAS PELAYANAN
5 MANAJEMEN UKP DAN PENCATATAN DAN PELAPORAN
a. REKAM MEDIS
b. REGISTER DALAM DAN LUAR GEDUNG
c. LAPORAN BULANAN, GRAFIK, BUKU EKSPEDISI LAP
LAPORAN STOK PEMAKAIAN BAHAN
d. DOKUMENTASI LAPORAN DI SP2TP
e. SIKDA, PCARE
f. KELENGKAPAN PENULISAN RESEP OBAT
G. PEDOMAN EKSTERNAL
 H.PEDOMAN INTERNAL
i. SOP PELAYANAN MEDIS
J. RUK UKP
K. RPK UKP
L. SOP PELAYANAN NON MEDIS
M.ANALISA UKP DAN RTL
N. MONITORING RTL DAN TL
0. KELENGKAPAN SARAN PRASARANA TERMASUK
.KELENGKAPAN AMBULAN
5 LAYANAN KLINIS
a. ALUR PELAYANAN
b. KESESUAIAN DENGAN SOP
c. KELENGKAPAN REKAM MEDIS
- IDENTITAS
- SOAP
d. PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN
e. LAYANAN TERPADU
f. INFORMED CONCENT (PERSETUJUAN/PENOLAKAN, PEMBERIAN)
INFORMASI TINDAKAN)
g. RUJUKAN INTERNAL DAN EKSTERNAL(RESUME KLINIS RUJUKAN,
PERSETUJUAN /PENOLAKAN RUJUKAN, MONITORING RUJUKAN)
KELENGKAPAN ISI RUJUKAN
H. INFORMASI TEMPAT RUJUKAN
h. PEMBERIAN INFORMASI EFEK SAMPING PENGOBATAN
i. PENDIDIKAN DAN PENYULUHAN PASIEN (RM) , PENILAIAN
EFEKTIFITAS PENDIDIKAN PENYULUHAN
l. PEMBERIAN OBAT IV,IM, SUBKUTAN dll DAN PENCATATANNYA
k. KEWASPADAAN UNIVERSAL/ PPI (CUCI TANGAN, APD,
SAMPAH MEDIS DAN NON MEDIS, DESINFEKSI DAN
STERILISAI,TINDAKAN ASEPSIS DAN ASPIRASI SEBELUM
MENYUNTIK, KIE ETIKA BATUK, PEMBUANGAN JARUM SUNTIK
MEMENUHI STANDART)
l. KEGAWATDARURATAN MEDIS (PENANGANAN DAN OBAT-OBATAN)
d DAFTAR INVENTARIS PERALATAN
e. JADWAL PEMELIHARAAN SARANA PRASARANA /KALIBRASI
k. KEWASPADAAN UNIVERSAL (CUCI TANGAN, APD, SAMPAH
MEDIS DAN NON MEDIS, STERILISASI)
j. DAFTAR KASUS GADAR dan SOP PENANGANAN GADAR DI UGD
l. PEMBERIAN OBAT IV DAN PENCATATAN
m. PENCATATAN STOK OBAT
n. INDIKATOR KLINIS (PENCATATAN BUKU INDIKATOR KLINIS)
o. KEPUASAN PASIEN
p. MACAM ANASTESI LOKAL DAN SEDASI
r. JENIS PEMBEDAHAN YANG DILAKUKAN
s. MONITORING STATUS FISIOLOGI STLH ANANSTESI DAN
PEMBEDAHAN (RM)
t. PEMULANGAN PASIEN (KRITERIA DAN PELAKSANAAN PEMULANGAN)
u. DOKUMENTASI DISCHART PLANNING
V. PELAYANAN ONE DAY CARE

Mengetahui, Banyuglugur, ...............................2017

Kepala UPTD Puskesmas Banyuglugur Auditor
 Zainuddin,S.Kep.Ners ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
NIP. 19640307 198703 1 011
 INSTRUMENT AUDIT INTERNAL
UNIT : LABORATORIUM

TANGGAL :

AUDITOR :

NO KRITERIA SESUAI TIDAK KETERANGAN

1 KEDISIPLINAN
2 KEBERSIHAN DAN TATA RUANG
3 PELAYANAN
(5S, EFEKTIF , MEMPERHATIKAN HAK
DAN KEWAJIBAN PASIEN DAN PETUGAS
4 ADMINISTRASI
a. STRUKTUR ORGANISASI
b. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN DAN PETUGAS
c. PELIMPAHAN WEWENANG
d. SK PENUGASAN DAN URAIAN TUGAS
e. SIP, STR, SERTIFIKAT KOMPETENSI DAN KETENAGAAN dll
ANALISA KOMPETENSI PETUGAS
F. JADWAL PETUGAS PELAYANAN
5 MANAJEMEN UKP DAN PENCATATAN DAN PELAPORAN
A. REGISTER DALAM DAN LUAR GEDUNG
B LAPORAN BULANAN, GRAFIK, BUKU EKSPEDISI
C. LAPORAN STOK PEMAKAIAN BAHAN
D. INVENTARISASI ALAT
J. RUK UKP
K. RPK UKP
M.ANALISA UKP DAN RTL
N. MONITORING RTL DAN TL
0. MOU LAB
 E. KALIBRASI ALAT
F. PEDOMAN EKSTERNAL
G.PEDOMAN INTERNAL
H. KAK DAN PANDUAN KESELAMATAN PASIEN DI PKM
I. RUANGAN SESUAI STANDART/TDK (SUHU DLL)
5 LAYANAN LABORATORIUM
a. JENIS-JENIS PEMERIKSAAN LAB
b. KESESUAIAN DENGAN SOP
-SOP PERMINTAAN PEMERIKSAAN
-SOP PENERIMAAN SPESIMEN
-SOP PENGAMBILAN DAN PENYIMPANAN SPESIMEN
-SOP PEMERIKSAAN LAB
-SOP PEMANTAUAN PEMERIKSAAN LAB, HASIL PEMANTAUAN
TINDAK LANJUT
-SOP PENILAIAN KETEPATAN WAKTU PENYERAHAN HASIL
-SOP PELAYANAN DI LUAR JAM KERJA
-SOP PEMERIKSAAN LAB YANG BERESIKO TINGGI
-SOP KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA
-SOP PENGGUNAAN APD
-SOP PEMANTAUAN apd
-SOP PENGELOLAAN BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
-SOP PENGELOLAAN LIMBAH HASIL LAB
-SOP PENGELOLAAN REAGEN
-SOP PENGELOLAAN LIMBAH
-SOP PPEMANTAUAN WAKTU PENYAMPAIAN HASIL
.LAB URGEN
-SOP PELAPORAN HASIL LAB KRITIS (RM)
-SK KETERSEDIAAN REAGEN
-SOP PENYIMPANAN DAN DISTRIBUSI REAGEN
-SOP PELABELAN
-SOP PENGENDALIAN MUTU LAB
-SOP KALIBRASI DAN VALIDASI INSTRUMEN
-SOP RUJUKAN LAB
- SOP PENERAPAN MANAJEMEN RESIKO LAB
(IDENTIFIKASI RESIKO, ANALISIS DAN TL RESIKO)

Mengetahui, Banyuglugur, ...............................2017

Kepala UPTD Puskesmas Banyuglugur Auditor

Zainuddin,S.Kep.Ners ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
NIP. 19640307 198703 1 011
 INSTRUMENT AUDIT INTERNAL
PROGRAM :
TANGGAL :
AUDITOR :
AUDITEE :

NO KELENGKAPAN ADA TIDAK ADA

1 Pedoman Eksternal
Inventaris pedoman eksternal

2 Pedoman Internal .
3 MACAM KEGIATAN YG DILAKSANAKAN
4 KAP
5 KAK
6 POA
7 SURVEY KEBUTUHAN MASYARAKAT
8 RUK RPK BULANAN
9 SOP
10 MONEV DAN EVALUASI RTL DAN TL /LHK
11 BUKTI DUKUNG KEGIATAN
-HASIL KEGIATAN
-FOTO KEGIATAN
-ANALISA HASIL KEGIATAN
12 BUKTI KOORDINASI KOMUNIKASI
-LINTAS PROGRAM
-LINTAS SEKTOR
13 ANALISA KOMPETENSI PETUGAS
14 SK PENUGASAN DAN URAIAN TUGASNYA
15 LAPORAN BULANAN /TRIBULAN/SEMESTER
16 BUKU EKSPEDISI LAPORAN

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Banyuglugur

Zainuddin,S.Kep.Ners
NIP. 19640307 198703 1 011
INSTRUMENT AUDIT INTERNAL

KETERANGAN

Banyuglugur, ...............................2017
Auditor

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,