PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS
Jl. Raya BanyuwangiNomor 01 MOJOSARI Telp. (0338) 453 995 E-Mail :asembagusjempol@yahoo.co.id
ASEMBAGUS – SITUBONDO 68373

Rencana audit Internal 1

UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS

No Unit Auditor Proses/kegiatan Standar/kriteria yang digunakan Tanggal Tempat pelaksanaan

kerja/Sasaran yang diaudit sebagai acuan (waktu audit) I
audit
1. UKM: Diana Susanti Pelaksanaan Pedoman Pelaksanaan posbindu 24 Juni 2016 Desa Bantal
SURVEYLAND POSBINDU

2. UKM:GIZI Ari Kunjungan Pojok SOP Konseling Gizi dan pencapaian 25 Juni 2016 Puskesmas
Widiastuti Gizi target

4. UKM: Kesehatan Hartatik Pelaksanaan Pedoman pelaksanaan posyandu 5 15 Juni 2016, 16 Desa Wringin Anom
Ibu dan Anak Yuli Posyandu meja Juni 2016, 17 Juni Desa kertosari
Nurcahayani 2016 Desa Perante

5. UKM: Klinik Susiyana Kunjungan Klinik SOP Program 16 Juni 2016 R.Klinik Sanitasi
Sanitasi Sanitasi dan Tindak
Lanjutnya
6. ADMIN:TATA Dr.Siti Pemeliharaan Perencanaan tahunan yang telah 25 Juni 2016 Puskesmas
USAHA Choiroh fasilitas dan disusun
Erna Erawati peralatan
puskesmas
No Unit Auditor Proses/kegiatan Standar/kriteria yang digunakan Tanggal Tempat pelaksanaan
kerja/Sasaran yang diaudit sebagai acuan (waktu audit) I
audit
7. Pelayanan Kamar Ari Pelayanan obat di Standar akreditasi Bab VIII. 2 18 Juni 2016 Puskesmas
Obat Widiastuti Puskesmas
Diana Susanti
8. Pelayanan poli Dr.Siti Pelaksanaan Ketaatan petugas dalam melaksanakan 20 Juni 2016 Puskesmas
KIA Choiroh pelayanan di poli dan mendokumentasikan pelayanan
Hartatik KIA
9. Pelayanan gawat Dr.Siti Pelaksanaan Standart akreditasi bab VII.6.2 24 Juni 2016 Unit pelayanan gawat darurat
darurat Choiroh pelayanan bagi puskesmas
Drg.Nourma pasien gawat
Yunita darurat
10 Pelayanan poli Yuli Pelaksanaan Ketaatan petugas dalam melaksanakan 17 Juni 2016
umum Nurcahyani pelayanan di poli dan mendokumentasikan pelayanan
Hartatik umum
11. Pelayanan Poli Dr.Siti Pelaksanaan Ketaatan petugas dalam melaksanakan 8 Juni 2016
Gigi Choiroh pelayanan di poli dan mendokumentasikan pelayanan
Susiyana gigi
12. Pelayanan Loket Erna Erawati Pelaksanaan SOP Pendaftaran dan penyampaian 15 Juni 2016 Puskesmas
Ari pelayanan di loket informasi
Widiastuti
MENGETAHUI: Asembagus, 11 Juni 2016

Kepala UPTD Puskesmas Asembagus Ketua tim Audit

drg. S U G I Y O N O Yuli Nurcahyani

NIP. 1974202 200501 1 010 NIP. 19720730 199203 2 006