RENCANA PROGRAM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS

TAHUN 2022

I. Pendahuluan
Puskesmas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat perlu dimonitor dan
dievaluasi agar dapat memberikan pelayanan yang optimal bagi masyarakat baik
dalam pelayanan kesehatan perseorangan maupun pelayanan kesehatan masyarakat.
Berbagai mekanisme pemantauan dan penilaian kinerja dilakukan baik melalui
supervisi, laporan capaian kinerja, audit, lokakarya mini bulanan, lokakarya mini
triwulan, penilaian kinerja semester, dan penilaian kinerja tahunan.

II. Latar Belakang

Pemantauan dan penilaian kinerja Puskesmas dilakukan sebagai wujud akuntabiltas
Puskesmas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat. Berbagai mekanisme
pemantauan dan penilaian kinerja dilakukan baik melalui supervisi, laporan capaian
kinerja, audit, lokakarya mini bulanan, lokakarya mini triwulan, penilaian kinerja
semester, dan penilaian kinerja tahunan.
Audit internal merupakan salah satu mekanisme untuk menilai kinerja Puskesmas
yang dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas
berdasarkan standar/kriteria/target yang ditetapkan.
Agar pelaksanaan audit internal dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien, maka
disusun rencana program audit.

III. Tujuan Audit

Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan
kinerja pelayanan UKM dan UKP sebagai dasar untuk melakukan perbaikan mutu dan
kinerja.

IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

1. Lingkup audit:
- Pelayanan UKM:
- Pelayanan UKP:
- Administrasi manajemen:

2. Objek audit:
- Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya
- Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP
- Capaian kinerja pelayanan
- Kesesuaian terhadap standar akreditasi
V. Cara Melaksanakan Kegiatan
1. Kriteria audit:
- Standar sumber daya (SDM, sarana, dan prasarana)
- SOP yang prioritas
- Standar kinerja (SPM, standar kinerja klinis, kejadian insiden
keselamatan pasien, sasaran keselamatan pasien)
- Standar akreditasi (misalnya: pelayanan laboratorium, pelayanan
farmasi, pemberdayaan sasaran pada pelayanan UKM, perencanaan
kegiatan UKM dsb)
2. Metoda audit: Observasi, wawancara, dan melihat dokumen dan rekaman
yang ada
3. Instrumen audit:
- Kuesioner untuk wawancara (terlampir)
- Panduan observasi (terlampir)
- Check list (terlampir)
- Instrumen akreditasi sesuai pelayanan yang akan diaudit

VI. Sasaran (Objek) Audit

Dari unit kerja / program/ kegiatan : apa saja yang akan diaudit

VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan (terlampir)

VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan.

Evaluasi pelaksanaan kegiatan audit dilakukan untuk menilai apakah
pelaksanaan audit sesuai dengan jadual yang sudah disusun setiap tiga bulan
sekali. Jika terjadi ketidaksesuaian dalam pelaksanaan kegiatan audit dilaporkan
kepada ketua tim audit untuk dibahas bersama dalam tim audit internal.

IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Tim Audit internal harus mencatat/ mendokumentasikan keseluruhan proses
kegiatan audit internal, dan melaporkan hasil temuan audit, hasil analisis, dan
rencana tindak lanjut yang disepakati bersama dengan auditee. Keseluruhan
kegiatan audit internal harus dievaluasi sebagai dasar untuk melakukan
perbaikan dalam melaksanakan audit.
3
 KERANGKA ACUAN AUDIT INTERNAL
UNIT PELAYANAN PUSKESMAS
BANDA MULIA

I. Pendahuluan

Puskesmas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat

perlu dimonitor dan dievaluasi agar dapat memberikan pelayanan yang
optimal bagi masyarakat baik dalam pelayanan kesehatan perseorangan
maupun pelayanan kesehatan masyarakat. Berbagai mekanisme
pemantauan dan penilaian kinerja dilakukan baik melalui supervisi, laporan
capaian kinerja, audit, lokakarya mini bulanan, lokakarya mini triwulan,
penilaian kinerja semester, dan penilaian kinerja tahunan.

II. Latar Belakang

Pemantauan dan penilaian kinerja Puskesmas dilakukan sebagai
wujud akuntabiltas Puskesmas dalam memberikan pelayanan kepada
masyarakat.Berbagai mekanisme pemantauan dan penilaian kinerja
dilakukan baik melalui supervisi, laporan capaian kinerja, audit, lokakarya
mini bulanan, lokakarya mini triwulan, penilaian kinerja semester, dan
penilaian kinerja tahunan.
Audit internal merupakan salah satu mekanisme untuk menilai
kinerja Puskesmas yang dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan standar/kriteria/target yang ditetapkan.
Agar pelaksanaan audit internal dapat dilaksanakan secara efektif
dan efisien, maka disusun rencana program audit.

III. Tujuan Audit

Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses
pelayanan, dan kinerja pelayanan UKM dan UKP sebagai dasar untuk
melakukan perbaikan mutu dan kinerja

IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

1. Lingkup audit:
- Pelayanan UKM: ( Rapat pembuatan dokumen UKM harus di laksnakan
beserta bukti foto )

3
 - Pelayanan UKP: ( Triase pada UGD, kepatuhan memuang sampah petugas
UGD, jadwal kehadiran petugas pelayanan kesehatan, staf poli umum sering
terlambat datang )
- Administrasi manajemen: ( Kelengkapan pengarsipan dokumen akreditasi
tahun 2020-2021 )

2. Objek audit:
- Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya
- Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP
- Capaian kinerja pelayanan
- Kesesuaian terhadap standar akreditasi

V. Cara Melaksanakan Kegiatan

1. Kriteria audit:
- Standar sumber daya (SDM, sarana, dan prasarana)
- SOP yang prioritas
- Standar kinerja (SPM, standar kinerja klinis, kejadian insiden
keselamatan pasien, sasaran keselamatan pasien)
- Standar akreditasi (misalnya: pelayanan laboratorium, pelayanan
farmasi, pemberdayaan sasaran pada pelayanan UKM, perencanaan
kegiatan UKM dsb)
2. Metode audit: Observasi, wawancara, dan melihat dokumen dan rekaman
yang ada
3. Instrumen audit:
- Kuesioner untuk wawancara (terlampir)
- Panduan observasi (terlampir)
- Check list (terlampir)
- Instrumen akreditasi sesuai pelayanan yang akan diaudit

VI. Sasaran (Obyek) Audit

Dari unit kerja / program/ kegiatan : apa saja yang akan diaudit

VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan (terlampir)

VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan.

Evaluasi pelaksanaan kegiatan audit dilakukan untuk menilai apakah
pelaksanaan audit sesuai dengan jadual yang sudah disusun setiap tiga bulan

3
 sekali. Jika terjadi ketidak sesuaian dalam pelaksanaan kegiatan audit
dilaporkan kepada ketua tim audit untuk dibahas bersama dalam tim audit
internal.

IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Tim audit internal internal harus mencatat/ mendokumentasikan
keseluruhan proses kegiatan audit internal, dan melaporkan hasil temuan audit,
hasil analisis, dan rencana tindak lanjut yang disepakati bersama dengan
auditee. Keseluruhan kegiatan audit internal harus dievaluasi sebagai dasar
untuk melakukan perbaikan dalam melaksanakan audit.

36
Jadwal Audit Internal

JADWAL AUDIT INTERNAL

TAHUN 2022
UNIT KERJA
YANG JAN PEB MAR APR MEI JUN JULI AGT SEP OKT NOP DES
DIAUDIT
UKM Rapat ukm Capaian 22 mar
kinerja 2022
(rapat
menejeme
Poli umum n mutu)
UKP Rawat inap ,UGD

ADMEN Pengrsipan dokumen -

Tim Audit Dona indria yesica - - - - - - - - - - -

Sabrina
Maulidia hasanah

37
38
39
40
41
Lampiran 5 b. : Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut Bentuk Horizontal

42
43
Lampiran 6: Contoh-contoh Instrumen Audit Internal
a. Contoh instrument audit menggunakan kriteria audit standar akreditasi

Nama unit yang diaudit : Unit pelayanan Puskesmas Banda Mulia

Tim audit internal : 1. Dona ; 2. Sabrina ; 3. Maulidia
Waktu pelaksanaan : 22 Maret 2022
Instrumen Audit : UKM ,UKP ,ADMEN

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Observasi Telusur Fakta Temuan audit Rekomendasi
dokumen lapangan audit
1 Standar Apakah triase yang Belum sesuai Belum
akreditasi
ada sudah sesuai
PUSKESMAS
UGD/Rawat inap penggunan nya ?

Apakah tenaga yang Belum sesuai -

memberikan pelayanan
sudah sesuai dalam
melakukan
pembuangan sampah
medis dan non medis ?
Apakah petugas masih sudah -
tertib dalam melakukan
cuci tangan ?

44
 -

Apakah petugas tertib Belum

menggunakan APD ?
2 Poli pelayanan Apakah petugas hadir Belum
( jadwal kehadiran tepat pada waktunya ?
petugas )

Apakah ada sanksi Belum

bagi petugas yang
tidak tertib dalam
kehadiran?

Jika diberi sanksi ,berupa Belum

apakah sanksi yang
diberikan ?

3 Ruang Admen Apakah pengarsipan Belum

berkas sudah sesuai
pada tempatnya?

4 UKM Apakah dokumen 2020- Belum

2021 sudah dilengkapi ?
Apakah Dokumen
akreditasi tahun 2020-21
sudah tersusun dengan
rapi ?
Apakah sudah dilakukan
rapat UKM untuk
melengkapi dokumen ?

Kalau sudah apakah ada

bukti foto dan dokumen
nya ?

Apa alasan mengapa

berkas belum lengkap ?

45
b. Contoh instrumen audit adalah check list untuk menghitung Compliance Rate suatu prosedur
Kegiatan (diisi sesuai
No Ya Tidak Tidak berlaku
kegiatan dalam SOP)

Total
Tingkat Kepatuhan Jumlah Ya dibagi dengan jumlah (Ya+Tidak) x
(Compliance Rate) 100 %

46
48
d. Contoh lain instrumen audit gawat darurat
Rekomendasi
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit
Audit
Apakah ada prosedur Sudah ada Sudah ada tapi belum
berjalan dengan sesuai
triase ?
Bagaimana pelaksanaan Belum sesuai
pelaksanaanya -
triase gawat darurat
(lakukan pengamatan
terhadap penanganan
pasien gawat darurat)
Pelaksanaan triase Jika tidak dilakukan Belum sesuai prosedur
1
gawat darurat sesuai prosedur, -
mengapa ?
Adakah upaya yang Sosialisasi antar -
petugas rawat inap
dilakukan untuk
mengupayakan
pelaksanaan triase
sesuai dengan
prosedur?

49
 Bagaimana capaian baik -
response time gawat
darurat
Jika tidak tercapai Sudah -
Response time gawat sesuaimelakukan rapat
2 mengapa ?
darurat sosialisasi antar tim
Adakah upaya yang -
sudah dilakukan untuk
mengupayakan response
time </= 5 menit ?

3
50
e. Contoh lain instrumen untuk audit Sasaran Keselamatan Pasien
Rekomendasi
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit
Audit
Bagaimana capaian kepatuhan Belum berjalan sesuai Belum sesuai
Capaian SOP
cuci tangan di ruang rawat inap

SASARAN Mengapa indikator tersebut tidak

1 tercapai
KESELAMATAN

PASIEN:
Adakah upaya yang dilakukan Diadakan nya rapat Belum dilakukan rapat
internal antar petugas
Kepatuhan cuci untuk mengupayakan pencapaian
UGD
tangan indikator tersebut

Bagaimana capaian kepatuhan Sesuai SOP sesuai

Capaian sasaran identifikasi pasien pada
2 keselamatan pelayanan obat rawat jalan
Jika tidak tercapai,mengapa?
pasien: identifikasi

pasien Upaya apa yang sudah dilakukan Rapat sosialisasi Tidak sesuai
3
Kepatuhan dalam Bagaimana kepatuhan dalam Belum sesuai dengan Belum sesuai
membuang sampah membuang sampah pada SOP
pada tempat nya tempatnya ?
Form Pemantauan Tindak Lanjut Audit Internal
CONTOH FORM PEMANTAUAN TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL
Status tindak lanjut per tanggal :
Uraian Analisis
Target waktu Waktu
Ketidak ketidak Rencana tindak Penanggung Status
penyelesaian Pelaksanaan
No Sesuaian/ sesuaian/ lanjut jawab penyelesaian
tindak lanjut
Masalah masalah
1 ukp

Tim audit internal

1. Dona
2. Sabrina
3. Maulidia Auditee