Visum Et Repertum 100/28.11.

b/KFM/11-LU/V/2017
Halaman pertama dari empat halaman

PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG

RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN HUSADA B. LAMPUNG
INSTALASI P.J / KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
Jl. Pramuka No. 27 Telp. 0721-273601
Bandar Lampung 3 5 1 5 1

Bandar Lampung 02 Desember 2017

Nomor : 100/28.11.b/KFM/11-LU/V/2017
Lampiran : -
Ikhwal : Pemeriksaan luar korban mati (jenazah)
An. Esterian Sintaria Oktavia

VISUM ET REPERTUM

PRO JUSTITIA

Permintaan:----------------------------------------------------------------------------------------
-Tanggal permintaan; 28 November 2017, No Polisi; A/09/XIII/2017/Reskrim,
Perihal; Permintaan Visum et Repertum pemeriksaan luar korban mati jenazah
An. Esterian Sintaria Oktavia, Penyidik; Alliadita Rahmi Johari, Pangkat; Komisaris
Besar Polisi, NRP; 772345689, Jabatan; Kepala Kepolisian Daerah Bandar
Lampung, Instansi; Kepolisian Daerah Bandar Lampung, Penjelasan; Perlu
dijelaskan mayat a.n Esterian tersebut ditemukan di Jl. Sisingamangaraja No 24
pada hari Kamis, tanggal 28 November 2017, sekitar pukul; 11.00 wib, dan dikirim
ke RS Pertamina Bintang Amin Husada pada hari pada hari Kamis, tanggal 28
November 2017 sekitar pukul 14.00 WIB.----------------------------------------------------

Pemeriksaan:--------------------------------------------------------------------------------------
Nama; dr. Dwi Ruth Rahayuning Asih Budi, NIP; 823456908765, Instalasi; Instalasi
Gawat Darurat (IGD) RS Pertamina Bintang Amin Husada Bandar Lampung,
Tanggal pemeriksaan luar; 28 November 2017, Jam pemeriksaan luar; 15.45 wib,
Korban diantar oleh; penyidik dan orangtua korban, Jenis pemeriksaan; Pemeriksaan
luar.-------------------------------------------------------------------------------------------------

Identitas Korban: ----------------------------------------------------------------------------------

Nama; Esterian Sintaria Oktavia, Jenis kelamin; Perempuan, Umur; 27 tahun,
Agama; Kristen Protestan, Pekerjaan; Manager, Status perkawinan; Belum Menikah,
Alamat; Jln. Sisingamangaraja no 24, Bandar Lampung.-----------------------------------

-/Pemberitaan;----------------------
1
 Visum Et Repertum 100/28.11.b/KFM/11-LU/V/2017
Halaman kedua dari empat halaman

PEMBERITAAN
Benda-benda---------------------------------------------------------------------------------------
1. Label mayat; Melingkar dijempol kaki kiri, bertuliskan an Esterian Sintaria
Oktavia, Penyidik: Aliadita Rahmi Johari, Alamat : Kepolisian Daerah Bandar
Lampung.--------------------------------------------------------------------------------------
2. Pembungkus mayat; Tidak ada.------------------------------------------------------------
3. Penutup mayat; Yang menutupi seluruh tubuh kain panjang batik, motif garis-
garis, berwarna coklat, ukuran panjang seratus delapan puluh sentimeter dan
lebar seratus sentimeter----------------------------------------------------------------------
4. Pakaian mayat; kaus tanktop, warna biru muda, ukuran S, merk H&M dan celana
pendek bahan jeans, warna biru muda, motif garis-garis, berukuran dua puluh
delapan, merk Zara.--------------------------------------------------------------------------
5. Benda di tubuh mayat ; Tidak ada.--------------------------------------------------------
6. Perhiasan mayat; Anting di daun telinga, kalung di leher dan cincin dijari tengah
tangan kanan.---------------------------------------------------------------------------------
7. Benda sekitar mayat; Handphone, diary, dan kursi.-------------------------------------

Tanda-tanda kematian--------------------------------------------------------------------------
8. Lebam mayat; dijumpai di daerah wajah bagian bawah dan leher bagian atas,
lengan bawah hingga ujung jari tangan, serta pada daerah tungkai sampai ujung
jari dan telapak kaki, serta pada bagian bokong, juga tidak hilang dengan
penekanan.------------------------------------------------------------------------------------
9. Kaku mayat; dijumpai kaku mayat pada seluruh otot dan persendian seluruh
tubuh, mudah digerakkan tapi sudah menetap.-------------------------------------------
10. Pembusukan; Tidak ada.--------------------------------------------------------------------

Identifikasi----------------------------------------------------------------------------------------
11. Identifikasi umum ; Dijumpai sesosok mayat dikenal, jenis kelamin perempuan,
umur dua puluh tujuh tahun, warna kulit sawo matang, panjang badan seratus
enam puluh lima sentimeter, perawakan baik, rambut sepanjang punggung,
bentuk ikal bergelombang, warna hitam dan tidak mudah dicabut.-------------------
12. Identifikasi khusus; dijumpai bahwa korban memiliki tanda lahir di perut kanan
bawah dengan ukuran dua kali satu sentimeter.------------------------------------------

Pemeriksaan luar---------------------------------------------------------------------------------
13. Kepala; tidak dijumpai tanda kekerasan.--------------------------------------------------

-/14. Dahi;--------------------------
2
 Visum Et Repertum 100/28.11.b/KFM/11-LU/V/2017
Halaman ketiga dari empat halaman

14. Dahi; dijumpai kebiruan pada permukaan kulit dahi dan tidak dijumpai tanda
kekerasan.-------------------------------------------------------------------------------------
15. Mata; dijumpai luka memar di kelopak mata kanan, warna merah keunguan,
bentuk bulat tegas, dengan diameter tiga sentimeter, dijumpai kebiruan pada
permukaan kulit mata. Dijumpai pelebaran pembuluh darah konjungtiva bulbi
dan palpebra berupa bintik-bintik perdarahan (tardeou’s spot).-----------------------
16. Hidung; dijumpai luka memar di batang hidung, warna merah keunguan,
berbentuk lonjong dan berbatas tegas, ukuran nol koma dua sentimeter dan
dijumpai sianosis, dijumpai busa halus pada lubang hidung;--------------------------
17. Pipi; dijumpai luka memar di pipi sebelah kanan, warna merah keunguan, bentuk
bulat tidak tegas dengan diameter empat sentimeter.-----------------------------------
18. Telinga; dijumpai warna kebiruan pada permukaan kulit daun hidung dan tidak
dijumpai tanda kekerasan.------------------------------------------------------------------
19. Mulut; dijumpai kebiruan pada permukan bibir. Lidah terjulur sejauh tiga
sentimeter dari ujung lidah.-----------------------------------------------------------------
20. Gigi; tidak dijumpai kelainan dan tanda kekerasan.-------------------------------------
21. Leher; dijumpai pada leher luka lecet tekan yang melingkari leher, tidak menyatu,
berada diatas jakun, garis batas luka teratur, luka lecet tekan warna kecoklatan dan
perabaan kasar pada jejas luka lecet tekan seperti kertas perkamen
(parchmentisasi). Ukuran tali tiga puluh dua sentimeter dengan lebar satu
sentimeter, kedalaman jejas teraba cekung. Disekitarnya terdapat lenting-lenting
bulat kecil yang berisi cairan jernih (Ekimosis). Pada perabaan ditemukan patah
tulang leher.-----------------------------------------------------------------------------------
22. Dada; tidak dijumpai kelainan dan tanda kekerasan.------------------------------------
23. Perut; tidak dijumpai kelainan dan tanda kekerasan.------------------------------------
24. Alat kelamin; tidak dijumpai kelainan dan tanda kekerasan.--------------------------
25. Punggung; tidak dijumpai kelainan dan tanda kekerasan.------------------------------
26. Pinggang; tidak dijumpai kelainan dan tanda kekerasan.-------------------------------
27. Bokong; tidak dijumpai kelainan dan tanda kekerasan.---------------------------------
28. Dubur; terdapat kotoran pada sekitar lubang dubur.------------------------------------
29. Anggota gerak atas; dijumpai luka memar di lengan kanan atas, warna merah
keunguan, bentuk bulat tegas, dengan diameter dua koma lima sentimeter dan
pergelangan tangan kanan dan kiri yang memudar dengan diameter sepuluh
sentimeter. Tidak ditemukan patah tulang, dan ujung jari ditemukan sianosis.-----

-/30. Anggota gerak bawah;------

3
 Visum Et Repertum 100/28.11.b/KFM/11-LU/V/2017
Halaman keempat dari empat halaman

30. Anggota gerak bawah; dijumpai luka memar di paha sebelah kanan, warna merah
keunguan yang memudar, bentuk bulat tidak tegas, dengan diameter sepuluh
sentimeter.-------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN

Telah diperiksa sesosok mayat dikenal, jenis kelamin perempuan, umur dua puluh
delapan tahun, warna kulit sawo matang, panjang badan seratus enam puluh lima
sentimeter, perawakan sedang, rambut sepanjang punggung, bentuk ikal
bergelombang, warna hitam.

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik ditemukan luka lecet yang melingkar miring dan
tidak utuh di leher, berada diatas jakun, disertai lidah terjulur patah tulang lidah dan
patah tulang leher akibat lilitan tali di leher (gantung), dijumpai juga tanda-tanda
kekerasan berupa luka memar pada daerah pipi kanan, kelopak mata kanan, lengan
atas kiri dan tungkai kaki kanan dan kiri akibat kekerasan tumpul disertai tanda-tanda
kegagalan bernafas (asfiksia) berupa warna kebiruan pada wajah, sisa feses pada
daerah lubang dubur. Sebab kematian korban diduga karena gagal nafas (mati
lemas). Saat kematian korban diperkirakan sekitar enam sampai empat belas jam
sebelum pemeriksaan luar. (tanggal dua puluh delapan November pukul enam belas
lewat empat puluh lima menit sampai delapan belas lewat tiga puluh menit waktu
Indonesia barat.)----------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya berdasarkan

sumpah jabatan dan keilmuan menurut Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana
(KUHAP) untuk dipergunakan bilamana perlu.----------------------------------------------

Dokter yang memeriksa,

dr. Dwi Ruth Rahayuning A.B

Nip 823456908765

4
 PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG
RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN HUSADA B. LAMPUNG
INSTALASI P.J / KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
Jl. Pramuka No. 27 Telp. 0721-273601
Bandar Lampung 3 5 1 5 1

Bandar Lampung, 02 Desember 2017