DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA

PUSKESMAS CISAYONG
Jl. Raya Cisayong No. 124 Tlp. 420832 Tasikmalaya 46153


Nomor :
Perihal : Hasil pemeriksaan luar atas korban bernama Wahyu Hidayat bin
Memed Ruslan --------------

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM (VER)

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dr. Asep Hermana, menerangkan bahwa
atas permintaan tertulis dari Kepolisian Sektor Kota Cisayong tanggal .
tahun dua ribu tujuh, No. Polisi : yang ditandangani oleh Semiyono,
AKP. NRP : 64110105, makapada Hari Kamis tanggal sebelas Bulan Oktober tahun
dua ribu tujuh mulai pukul kosong satu lewat limabelas menit Waktu Indonesia
Bagian Barat di UPTD Puskesmas Kecamatan Cisayong Kabupaten
Tasikmalaya, telah melakukan pemeriksaan luar yang menurut surat tersebut : ----
-------------------------------------------------

Nama : Wahyu Hidayat bin Memed Ruslan-----------------------------
---------------
Tempat/Tgl Lahir : 22 tahun----------------------- ----------------------------------
------------------
Agama : Islam -------------------------------------------------------------
------------------
Pekerjaan : belum bekerja----------------------------------------------------
--------------------
Alamat : Kp. Langkob RT. 05 RW. 02 Ds. Sukajadi, Kec. Cisayong

HASIL PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN
1. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum baik ----------------
----------------------
2. Pada tubuh korban ditemukan :
a. Luka memar pada kepala di atas telinga kanan dengan ukuran 3 x 3 cm dan
sekitar bola mata kiri terdapat pembekuan darah atau kebiru-biruan ----------------
-
b. Luka lecet pada bawah bibir sebelah kanan disertai pembekuan darah dengan
ukuran 0,5 x 0,5 cm.
c. Pada korban tidak dilakukan pemeriksaan penunjang / laboratorium --------------
-----------------
d. Terhadap luka korban tidak perlu dilakukan penjahitan -----------------------------
---------------
e. Korban dipulangkan dalam keadaan baik dengan pengobatan : --------------------
----------------
- Amoksisilin 3 x 500 mg (10 tablet) ---------------------------------------------
-------------
- Paracetamol 2 x 500 mg (10 tablet) --------------------------------------------
--------------
- Vitamin B. Kompleks 2 x 1 tab (10 tablet) -------------------------------------
--------------
- Dexamethason 2 x 1 tab ( 10 tablet ) ------------------------------------------
---------------

KESIMPULAN
Telah Diperiksa seorang laki-laki berumur dua puluh dua tahun. Pada
pemeriksan ditemukan luka memar dan luka lecet pada wajah korban
akibat kekerasan benda tumpul dan mengakibatkan halangan ringan pada
korban untuk melakukan pekerjaan sehari-hari. -----------

Demikian sudah Saya uraikan sejujur-jujurnya dengan menggunakan keilmuan
yang sebaik-baiknya mengingat sumpah sesuai KUHP. --------------------------------
------------------------------------------

Tasikmalaya, 11 Oktober 2007
Dokter Pemeriksa




dr. Asep Hermana
Nip. 140 366 802





PENDAHULUAN
Pembuktian merupakan tahap paling menentukan dalam proses persidangan pidana
mengingat pada tahap pembuktian tersebut akan ditentukan terbukti tidaknya
seorang terdakwa melakukan perbuatan pidana sebagaimana yang didakwakan
penuntut umum.
Oleh karena pembuktian merupakan bagian dari proses peradilan pidana, maka
tata cara pembuktian tersebut terikat pada Hukum Acara Pidana yang berlaku yaitu
Undang-Undang nomor 8 tahun 1981.
Dalam pasal 183 Undang-Undang nomor 8 tahun 1981 dinyatakan: Hakim tidak
boleh menjatuhkan pidana kepada seseorang kecuali apabila dengan sekurang-
kurangnya dua alat bukti yang sah ia memperoleh keyakinan bahwa suatu tindak
pidana benar-benar terjadi dan bahwa terdakwalah yang melakukannya.
Dari bunyi pasal 183 Undang-Undang nomor 8 tahun 1981 kiranya dapat dipahami
bahwa pemidanaan baru boleh dijatuhkan oleh hakim apabila:
1. Terdapat sedikitnya dua alat bukti yang sah
2. Dua alat bukti tersebut menimbulkan keyakinan hakim tentang telah terjadinya
perbuatan pidana
3. Dan perbuatan pidana tersebut dilakukan oleh terdakwa
Alat bukti yang sah menurut pasal 184 ayat 1, Undang-Undang nomor 8 tahun
1981 adalah:
1. Keterangan saksi
2. Keterangan ahli
3. Surat
4. Keterangan terdakwa
PENGERTIAN
Penegak hukum mengartikan Visum et Repertum sebagai laporan tertulis yang
dibuat dokter berdasarkan sumpah atas permintaan yang berwajib untuk
kepentingan peradilan tentang segala hal yang dilihat dan ditemukan menurut
pengetahuan yang sebaik-baiknya.
Meskipun tidak ada keseragaman format, namun pada umumnya Visum et
Repertum memuat hal-hal sebagai berikut:
Visum et Repertum terbagi dalam 5 bagian:
1. Pembukaan:
Kata Pro justisia untuk peradilan
Tidak dikenakan materai
Kerahasiaan
2. Pendahuluan: berisi landasan operasional ialah obyektif administrasi:
Identitas penyidik (peminta Visum et Repertum, minimal berpangkat LETDA)
Identitas korban yang diperiksa, kasus dan barang bukti
Identitas TKP dan saat/sifat peristiwa
Identitas pemeriksa (Tim Kedokteran Forensik)
Identitas saat/waktu dan tempat pemeriksaan
3. Pelaporan/inti isi:
Dasarnya obyektif medis (tanpa disertai pendapat pemeriksa)
Semua pemeriksaan medis segala sesuatu/setiap bentuk kelainan yang terlihat
dan diketahui langsung ditulis apa adanya (A-Z)
4. Kesimpulan: landasannya subyektif medis (memuat pendapat pemeriksa sesuai
dengan pengetahuannya) dan hasil pemeriksaan medis (poin 3)
Ilmu kedokteran forensik
Tanggung jawab medis
5. Penutup: landasannya Undang-Undang/Peraturan yaitu UU no.8 tahun 1981 dan
LN no.350 tahun 1937 serta Sumpah Jabatan/Dokter yang berisi kesungguhan dan
kejujuran tentang apa yang diuraikan pemeriksa dalam Visum et Repertum
tersebut.
Dalam operasional penyidikan, dapat dilaporkan berbagai penemuan dalam
pemeriksaan barang bukti/kasus, diungkapkan dalam:
Visum et Repertum sementara, atau
Visum et Repertum sambungan/lanjutan, atau
Surat keterangan medis
CONTOH PENGISIAN BLANGKO VISUM ET REPERTUM
Untuk dapat mengisi Visum et Repertum dengan baik, diharapkan mahasiswa
sudah memahami istilah-istilah khusus yang menyangkut keadaan jenazah, misal
kaku jenazah, derik tulang, lebam mayat, hematoma (darah beku dalam subkutan),
bercak jenazah dan lain-lain. Semua istilah-istilah tersebut digunakan untuk
menyamakan persepsi dengan istilah-istilah yang biasa dipakai dan dipahami oleh
orang-orang nonmedis (saksi, polisi, hakim dan lain-lain pihak yang berkepentingan)
sehingga memperlancar acara persidangan. Jangan sekali-kali menggunakan istilah
yang sekiranya belum dipahami oleh masyarakat umum dalam menulis Visum et
Repertum. Bila memang ada istilah khusus yang belum terdapat istilah tersebut
dalam istilah sehari-hari, tulislah istilah kedokteran tersebut dengan ditambahi
keterangan dalam tanda kurung seperlunya.
Berikut ini adalah contoh format Visum et Repertum yang sudah diisi.
DEPARTEMEN KESEHATAN RI
INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. SARDJITO
Jln. Kesehatan Sekip- Yogyakarta Telp. 587333 psw. 351-352
__________________________________________________________________
_______
VISUM ET REPERTUM
Nomor:.165/Tahun..2005..
Nama korban :.Orok
Tanggal pemeriksaan :.11 Februari 2005..
PEMERIKSAAN : L/D KODE: KLL/KN/KL/GEL/M
LABORATORIUM :
IDENTIFIKASI :
OBDUKTOR I PROTOKOL I LABORAN WARTAWAN
( ) ( ) ( ) ( )
Disetujui diketik/ tidak
Tgl. Tgl..
DOKTER KONSULTAN DOKTER
NIP.
IDENTITAS JENAZAH
Nama :
Jenis kelamin :
Umur :
Warga negara :
Agama :
Alamat :
IDENTITAS PENYIDIK
Nama :
Pangkat :
NRP :
Jabatan :
Asal :
Surat nomor :
Tanggal :
Peristiwa kasus :
TIM PEMERIKSA
1. Pemimpin :
2. Obduktor I :
3. Obduktor II :
4. Obduktor III :
5. Protokol I :
6. Protokol II :
7. Wartawan I :
8. Wartawan II :
9. Laboran I :
10. Laboran II :
Saksi
1. Penegak Hukum I :
Penegak Hukum II :
2. Yang lain :
TIM LABORAN:
1. 4.
2. 5.
3. 6.
KETERANGAN
KONSULTAN : Dokter Ahli Forensik/konsultan ahli
PEMIMPIN : Dokter yang memimpin pelaksanaan otopsi forensik
OBDUKTOR : Dokter/muda yang melakukan pembedahan/otopsi jenazah
PROTOKOL : Dokter/muda yang mencatat proses dan hasil otopsi jenazah
WARTAWAN : Dokter/muda yang mencari berita (fakta) tentang kasus/kejadian
yang menimpa jenazah
LABORAN : Dokter/muda yang memeriksa/menganalisa laboratorium dari
sampel jenazah untuk membantu identifikasi
PROTAP UNTUK WARTAWAN
Pada dasarnya tugas wartawan dalam setiap pemeriksaan kasus adalah:
a. Mengetahui, mencari informasi dan melaporkannya selengkap mungkin kepada
pimpinan dan obduktor
b. Informasi yang sudah diperoleh diserahkan kepada protokol, ditandatangani W-
1,W-2.
Secara khusus, tugas wartawan pada penanganan kasus-kasus forensik adalah
sebagai berikut:
1. Kematian kecelakaan
a. Mencari informasi tentang macam kecelakaan, misal: kecelakaan lalu lintas,
kecelakaan kerja, olahraga, dan lain-lain
b. Mengetahui kapan dan di mana meliputi hari, tanggal dan jam kejadian
c. Mengetahui situasi TKP; informasi bisa dicari dari penyidik, keluarga, teman atau
saksi lain
d. Mengetahui benda-benda yang mengenai korban, misal: bus/truk, pohon, aspal,
batu dan lain-lain
e. Mengetahui status korban, misal: pembonceng, penumpang, pejalan kaki dan
lain-lain
f. Mengetahui sarana yang dipakai korban/membawa apa, misal: helm, sepeda dan
lain-lain
g. Mengetahui status kesehatan korban, sudah mendapat perawatan sebelumnya
h. Mengetahui siapa yang mengetahui dan menolong korban, bagaimana perilaku
penolong/ pertolongan/tindakan di TKP, termasuk status pendidikan korban
i. Kecelakaan lalu lintas, antara apa dan apa
j. Mencari informasi dari mass media
2. Kematian mendadak
a. Mengetahui kapan korban diketahui hidup (saat terakhir)
b. Mengetahui kapan meninggal
c. Mengetahui siapa yang pertama mengetahui
d. Mengetahui penyakit yang diderita (dari keluarga)
e. Mengetahui latar belakang pengobatan termasuk perawatan di RS, sisa obat
f. Mengetahui situasi di TKP, sikap korban dan akibat gejala
g. Mengetahui mencari informasi mass media
3. Kematian misterius
a. Mengetahui dimana ditemukan
b. Mengetahui siapa yang lapor dan yang pertama mengetahui
c. Mencari keterangan saksi/penyidik
d. Mengetahui situasi di TKP
e. Mencari informasi mass media
4. Kematian kriminal
a. Mengetahui macam peristiwa, penganiayaan, perampokan, dan lain-lain
b. Mengetahui kapan terjadinya dan kapan korban meninggal
c. Mengetahui informasi dari penyidik, apakah sudah mendapat perawatan
sebelumnya
d. Mengetahui situasi di TKP, sikap korban
e. Mengetahui masalah korban dan perkiraan pelaku
f. Mengetahui alat yang dipakai pada peristiwa tersebut (benda tajam, tumpul dan
lain-lain)
g. Mencari informasi dari mass media
5. Kasus pembongkaran
a. Pertanyaan mengacu pada kasus kriminal dan misterius
b. Kapan meninggal dan kapan dimakamkan, pemakaman normatif atau tidak
normatif
c. Sebelumnya apakah korban telah mendapat pemeriksaan atau perawatan untuk
Visum et Repertum
d. Penggalian atas inisiatif Penyidik atau keluarga korban atau masyarakat
e. Informasi peristiwa berasal dari masyarakat atau dari keluarga korban atau
Penyidik sendiri
f. Instansi mana saja yang terkait dengan pembongkaran disamping Puskesmas,
Penyidik
g. Kliping mass media.
LANJUTAN CONTOH VISUM ET REPERTUM YANG SUDAH DIISI
DEPARTEMEN KESEHATAN RI
INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. SARDJITO
Jln. Kesehatan Sekip- Yogyakarta Telp. 587333 psw. 351-352
__________________________________________________________________
_______
Nomor:..165./Tahun 2005..
VISUM ET REPERTUM
PROJUSTISIA: Berdasarkan, surat permintaan penyidik, nama: Bintang Satria.,
NRP: 60030899.,pangkat: IPDA..,jabatan: Kepala kepolisian Sektor
Denggung, nomor surat: B/175/X/2005/sek.Denggung..,tanggal surat: 11
Februari 2005., maka Tim Kedokteran Forensik di bawah pimpinan dokter: M.
Spesialite, Sp.F.,dibantu dokter: Komuda., dengan dokter konsultan: M. Forens,
Sp.F.(K),beserta staf dari Universitas Gadjah Mada Yogyakarta/ Instalasi
Kedokteran Forensik RSUP Dr. Sardjito pada hari: Jumat,tanggal:11 Februari
2005mulai pukul 07.00sampai pukul 10.00.melakukan pemeriksaan luar
dan dalam serta identifikasi di ruang otopsi RSUP Dr. Sardjito, terhadap
almarhum/almarhumah. Nama: X.Umur: 9..bln/tahun, Jenis kelamin: Laki-
lakiAgama: Islam.Alamat: (-).. akibat peristiwa: pembunuhan..
KETERANGAN
URAIAN PENDAHULUAN VISUM ET REPERTUM
1) Pada pendahuluan Visum et Repertum pada prinsipnya adalah obyektif
administrasi. Jadi tergantung apa yang tertulis dalam surat permintaan Visum et
Repertum, tidak perlu ditambah atau dirubah, pokoknya persis baik kata/ kalimat
dan angka
2) Secara umum isi pada pendahuluan Visum et Repertum adalah:
Identitas penyidik: nama, NRP, pangkat, jabatan, kepolisian mana
Identitas surat permintaan: nomor, tanggal, dari Sektor/Resort atau Polda, cap dan
kop surat
Identitas korban/ barang bukti ialah nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, asal,
agama, pendidikan, alamat tempat tinggal
Identitas peristiwa: macam (KLL, KN, KL, Misteri), KLL antara apa dan apa, pakai
helm/ tidak, kalau kriminal: pembunuhan, penganiayaan, tembakan, tusukan, dan
lain-lain
Identitas tempat/saat peristiwa: dimana, kapan, hari, tanggal, jam, lokasi peristiwa
Macam pemeriksaan: pemeriksaan luar atau luar dalam, identifikasi
Barang bukti lain terlampir: ada atau tidak
Identitas pemeriksa ialah oleh Tim Kedokteran Forensik di bawah pimpinan dokter
siapa, dibantu siapa saja
Selanjutnya tempat dan saat periksa di Ruang otopsi RSUP Dr. Sardjito, pada hari,
tanggal, jam berapa. Dalam hal ini saat pemeriksaan ditulis dengan huruf untuk
menghindari penggantian, perubahan atau penambahan
Bila ada barang bukti lain terlampir supaya disebutkan dan mungkin perlu
mendapat pemeriksaan apa, barang bukti/ jenazah berlabel atau tidak, dan dengan
sendirinya korban/barang bukti diantar oleh penyidik
3) Jadi isi pendahuluan ini, formulirnya sudah jelas, supaya diisi selengkapnya
sesuai yang tertulis dalam surat permintaan penyidik, sehingga pada awal
membaca Visum et Repertum sudah jelas kasus, peristiwa, kapan, dimana, dalam
keadaan ditemukan masih hidup atau sudah meninggal dan apakah sudah
mendapat perawatan atau tidak sebelum meninggal.
4) Bila sudah ada perawatan/pengobatan di rumah sakit atau unit pelayanan
kesehatan lain, maka perlu mencari/ minta informasi data medik dari unit/ RS
tersebut.
LANJUTAN CONTOH VISUM ET REPERTUM YANG SUDAH DIISI
Hasil pemeriksaan itu ialah sebagai berikut:
I. PEMERIKSAAN LUAR DAN IDENTIFIKASI
1. Keadaan jenazah: Jenazah berlabel/tidak berlabel
Jenazah dibungkus kardus warna coklat bertuliskan mesrania 2T super, pertamina
dengan ukuran 53x43x16 cm tertutup tanpa plester. Bungkus dibuka tanpa alas
kardus berupa koran wawasan, terbit 30 April 2001, 4 lembar. Jenazah dibungkus
plastik transparan, kedua ujungnya diikat tali rafia warna biru, jenazah diletakkan
melintang. Plastik dibuka, jenazah dibungkus kain batik warna coklat tua dan coklat
muda. Kain dibuka, jenazah dalam keadaan telanjang. Jenazah tampak kebiruan
pada bagian kepala, bahu kiri, perut bagian bawah, di perut tampak tali pusat yang
keluar darahnya.
2. Sikap jenazah di atas meja otopsi:
terhadap tungkai atas, jari-jari kaki lurus, kedua telapak kaki menghadap ke
bawah. terhadap sumbu tubuh, tungkai bawah 20 terhadap tungkai atas, jari-jari
kaki lurus, kedua telapak kaki menghadap ke bawah 70 terhadap sumbu tubuh,
tungkai bawah 20 terhadap tungkai atas, jari-jari lurus. Kaki kiri: posisi tungkai
atas 70 terhadap sumbu tubuh. Tungkai bawah: 30 terhadap lengan atas, sendi
pergelangan tangan lurus terhadap lengan bawah. Jari-jari mencengkeram. Kaki
kanan: posisi tungkai atas 90 terhadap sumbu tubuh, lengan bawah 180 dari
lengan bawah. Posisi tangan di samping tubuh. Tangan kiri lurus menempel tubuh,
sudut lengan atas 0 dari lengan atas, sendi pergelangan tangan 90 terhadap
sumbu tubuh, lengan bawah 170Jenazah terlentang, muka menghadap ke kanan.
Posisi tangan kanan, lengan atas 45
3. Kaku jenazah: tidak ada kaku jenazah
4. Bercak jenazah:
Terdapat bercak merah keunguan di dada yang tidak hilang dengan penekanan, 9 x
3 cm. Seluruh tangan kanan dan kiri, paha kanan, tungkai bawah dan kaki kiri
dan kanan
5. Pembusukan jenazah:
Terdapat tanda-tanda pembusukan di bahu kiri bawah ukuran 55 cm, tengah
dada ukuran 42 cm, dada kiri ukuran 45 cm. Perut bawah, punggung belakang
atas, ketiak kanan, pangkal paha kanan dan kiri.
6. Ukuran jenazah/Jenazah orok:
Berat jenazah : 2400 gram
Panjang jenazah : 49 cm
Ukuran Jenazah Orok
Lingkar kepala : 32 cm
Fronto Occipitale : 34,5 cm
Mento Occipitale : 42 cm
Lingkar dada : 32,4 cm
7. Kepala
a. Rambut: warna hitam, tidak berubah, panjang 2,9 cm. Sukar dicabut dalam
keadaan basah
b. Bagian yang tertutup rambut: tidak tampak pengelupasan, ubun-ubun besar
masih terbuka (tulang kengkorak belum menutup), tidak ada luka, tidak ada
hematoma (memar). Pada perabaan teraba agak lunak, warna kebiruan
c. Dahi: nampak kebiruan sebagai awal pembusukan, tidak terdapat luka, tidak
terdapat hematoma(memar), tidak ada derik tulang
d. Mata kanan: dalam keadaan tertutup, pada kedua sudut mata terdapat kulit
warna biru, konjungtiva putih kemerahan, sklera putih kemerahan, kornea keruh,
kelopak mata sukar dibuka, bulu mata ukuran 0,3cm keluar darah dari mata
Mata kiri: dalam keadaan tertutup, kelopak mata warna pucat aagak kebiruan.
Konjungtiva putih kemerahan, sklera putih kemerahan, kornea keruh. Kelopak
mata sukar dibuka
e. Hidung: hidung warna biru, tidak ada cairan keluar dari hidung, luka tidak ada,
hematoma (memar) tidak ada, derik tulang tidak ada
f. Mulut: mulut tertutup, bibir mulut berwarna biru kehitaman, gigi belum tumbuh,
hematoma(memar) tidak ada, tidak keluar cairan
g. Dagu: tidak ada kelainan
h. Pipi: pipi kanan tampak biru kehijauan, luka tidak ada, memar tidak ada, derik
tulang tidak ada
i. Telinga: pada telinga tidak ada kelainan, tidak terdapat retak tulang
8. Leher: tidak ada bekas jeratan, tidak ada retak tulang, tidak ada mema, tidak
ada kaku jenazah di leher, warna biru kehijauan
9. Dada: dinding dada lebih tinggi dari dinding perut, kuit dada berwarna putih
pucat, luka dan memar tidak ada, bercak warna hijau di bawah bahu kiri ukuran
5x5cm, dada samping kiri ukuran 4x5cm, bercak warna merah keunguan di tengah
ada ukuran 42 cm,di dada kanan sampai perut kanan atas ukuran 93 cm,
tidak hilang dengan penekanan
10. Perut: dinding perut lebih rendah dari dinding dada, tampak tali pusat ukuran
8,5 cm dipotong rapi, perkusi timpani, luka dan memar tidak ada, terdapat bercak
kehijauan pada 1/3 perut bagian bawah kanan dan kiri, retak tulang tidak ada
11. Alat kelamin: jenis kelamin laki-laki, rambut kelamin tidak ada. Rambut pada
batang zakar tidak ada, lubang kelamin ada, ada kantong pelir, buah pelir ada dua
buah
12. Anggota atas kanan
Lengan atas: tidak terdapat luka, tidak terdapat memar, tidak terdapat retak tulang,
terdapat lemak bayi di lengan atas luar
Lengan bawah: tidak terdapat luka, memar dan retak tulang
Tangan: tidak ada kelainan
Anggota atas kiri
Lengan atas: tidak ada kelainan
Lengan bawah: tidak ada kelainan
Tangan: kuku warna hijau kehitaman, lainnya tak ada kelainan
13. Anggota bawah kanan
Paha: tidak ada kelainan
Tungkai bawah: tidak ada kelainan
Kaki: kuku warna hijau kehitaman, lainnya tidak ada kelainan
Anggota bawah kiri
Paha: tidak ada kelainan
Tungkai bawah: tidak ada kelainan
Kaki: kuku kotor warna biru kehitaman lainnya tidak ada kelainan
14. Punggung: terdapat pengelupasan kulit pada punggung belakang kiri
15. Pantat: tidak ada kelainan
16. Dubur: tidak ada kelainan
17. Bagian tubuh yang lain: tidak ada kelainan
II. PEMERIKSAAN DALAM:
18. Setelah kulit dada dibuka:
Tidak terdapat hematoma(memar) dan retak tulang. Tinggi diafragma kanan pada
setinggi antara ruang rusuk 7 dari kiri pada setinggi ruang antara rusuk 7. Tulang
dada bagian dalam tidak ada kelainan. Setelah tulang dada diangkat bagian
jantung tidak tertutu paru-paru bagian atas 3 jari bawah 3 jari paru-paru kanan/kiri
tidak ada perlekatan dengan dinding bagian dalam,mudah dilepas
19. Jantung:
Kantung jantung dibuka, di dalam kantung jantung tidak ada cairan, ukuran
5,3x4x1,5 cm, berat 25 gram, warna merah, konsistensi kenyal, tidak tertutup
jaringan. Jantung dibuka: lubang antar bilik kiri dan serambi kiri dan lubang antara
bilik kanan dan serambi kanan selebar 0,5 cm, katup jantung warna merah pada
perabaan licin dan konsistensi kenyal. Otot papillaris tidak ada kelainan, konsistensi
kenyal. Tebal otot bilik kiri 4mm dan serambi krir 2mm, bilik kanan 0,2mm.
Serambi kanan 0,2mm. Arteri koronaria dibuka: tidak ada sumbatan aorta,
lingkaran 0,5 cm. Warna merah kecoklatan tidak ada kelainan. Arteri pulmonalis
ukuran 0,6 cm, klep tidak ada kelainan
20. Paru-paru kanan: terdiri dari tiga bagian tiap bagian tidak ada perlekatan,
warna merah kecoklatan, konsistensi kenyal, tepi tajam, permukaan licin, ukuran
8x5x2,8 cm, berat 46 gram, pada pengirisan: warna jaringan merah kehitaman,
dipijat keluar cairan merah kehitaman
Paru-paru kiri: terdiri dari dua bagian, tiap-tiap bagian tidak ada perletakatan,
warna merah kecoklatan, konsistensi kenyal, tepi tajam, permukaan licin ukuran
8,5x5x2 cm, berat 39 gram pada pengirisan cairan berwarna merah kehitaman
21. Tes Apung paru I : (+)
Tes Apung paru II : (+)
Tes Apung paru III : (+)
22. Hati: warna merah kehitaman, konsistensi kenyal, tepi tumpul, permukaan
tidak berbenjol-benjol, ukuran 13,510,52,5 cm, berat 147 gram. Pada
pengirisan: warna jaringan merah kehitaman, pembuluh vena centralis tidak
melebar dan pada pemijatan keluar cairan darah
23. Limpa: warna merah kecoklatan, konsistensi kenyal, permukaan halus tepis
tajam, ukuran 6x3x0,9cm, berat 5 gram, pada pengirisan warna jaringan merah
kecoklatan, pada pemijatan keluar cairan merah, pada pisau pengiris tidak melekat
jaringan dan pada siraman air mudah lepas
24. Ginjal kanan: warna merah kehitaman, konsistensi kenyal, permukaan licin,
tidak terdapat jaringan lemak, selaput sukar dilepas. Ukuran 5,53,6x1cm, berat
20 gram pada pengirisan: gambaran jaringan ginjal jelas tidak terdapat adanya
batu/pasir
Ginjal kiri: warna merah kehitaman, konsistensi kenyal, perubahan licin, tidak
tertutup jaringan lemak, selaput sukar dilepas. Ukuran 53,6x1cm, berat 25 gram.
Pada pengirisan:gambaran ginjal jelas, tidak terdapat adanya batu maupun pasir
25. Lambung, usus halus, usus besar: (-)
26. Kepala: Kulit kepala dibuka, tampak hematoma (memar) pada seluruh
permukaan tempurung kepala bagian atas kanan dengan ukuran 9x7cm,
tempurung kepala bagian belakang kiri dengan ukuran 4x2cm. Tulang atap kepala
dibuka, tidak ada darah di atas selaput otak. Selaput otak dibuka, otak membubur,
putih kemerahan berbau, berat otak 350 gram, dasar tulang kepala tidak ada
kelainan
27. Leher: tidak ada kelainan
28. Alat-alat dalam yang lain: tidak ada kelainan
III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM:
1. Golongan darah : A/B/AB/O
2. Alkohol dalam darah : Positif/Negatif
3. Parasitologi : Jenis:
4. Toksikologi :
5. Mikrobiologi :
6. Patologi Anatomi :
IV. PEMERIKSAAN IDENTIFIKASI:
1. Odontologi :
2. Antropologi :
3. DNA :
KETERANGAN
URAIAN PEMBERITAAN VISUM ET REPERTUM
1) Laporan utama yang disebut Visum et Repertum adalah bagian isi/ pemberitaan,
karena isinya betul-betul obyektif medis, dari hasil pemeriksaan medis. Jadi apa
yang dilihat dan diketemukan pada pemeriksaan kasus/korban/ barang bukti itu
yang dilaporkan tertulis
2) Laporan ini dapat meliputi pemeriksaan medis dari:
a. Hasil pemeriksaan TKP
b. Hasil pemeriksaan luar bagian tubuh jenazah
c. Hasil pemeriksaan dalam bagian tubuh/alat-alat dalam jenazah
d. Hasil semua pemeriksaan laboratorium/penunjang
1) Pemeriksaan mikroskopi jaringan (Patologi Anatomi)
2) Toksikologi
3) Parasitologi
4) Mikrobiologi
5) Identifikasi anthropologi
6) Identifikasi odontologi
7) Kimia darah
8) Laboratorium lain (DNA)
9) Kasus tidak dikenal, laporan pemberitaan ditambah:
a. Pemeriksaan identifikasi-biologi manusia:
Odontologi
Anthropologi
Ciri khusus
Darah-ABO
DNA
b. Identifikasi administrasi-dalam bentuk surat-surat/ barang tulisan yang terbawa
korban
c. Identifikasi kebendaan-dalam bentuk benda/barang yang terbawa/ terpakai
korban
d. Kombinasi identifikasi biologi, administrasi dan kebendaan dapat mengarah
kepada siapa kasus/korban tersebut
4) Kasus tinggal tulang-tulang: pemeriksaan anthropologi dan odontologi yang
dapat menentukan, kecuali kematian karena racun pemeriksaan toksikologi dapat
menentukan
5) Para praktisi hukum, bila membaca laporan ini mungkin ada yang tidak jelas
(istilah atau kalimat) yang kadang-kadang dari medis tak dapat dihindarkan atau
untuk istilah yang tepat. Berbagai semua pemeriksaan yang sifatnya fatal dan
menunjukkan angka (misalnya darah) supaya ditulis dengan angka. Berbagai
temuan ditulis dengan istilah medis biasanya ada penjelasan atau digambar,
disampaikan dalam bentuk tambahan sendiri atau lampiran Visum et Repertum.
Jadi jelas isi/pemberitaan bagian Visum et Repertum ini bersifat obyektif medis.
LANJUTAN CONTOH VISUM ET REPERTUM YANG SUDAH DIISI
V. KESIMPULAN:
1) Bayi lahir cukup bulan(I.6)
2) Golongan darah O (III.1)
3) Jenis kelamin laki-laki
4) Bayi ada perawatan normatif (I.1)
5) Bayi lahir hidup (II.21)
6) Cacat bawaan: tidak ada
7) Jenazah dalam proses pembusukan (I.5)
8) Sebab kematian: Terdapat hematoma(memar) pada tempurung kepala bagian
atas kanan, ukuran 9x7cm, tempurung kepala bagian belakang kiri dengan ukuran
4x2cm akibat kekerasan benda tumpul (II.26).
KETERANGAN
URAIAN KESIMPULAN VISUM ET REPERTUM
1) Dari hasil berbagai pemeriksaan medis, dapat dilakukan inventarisasi masalah
pokok sesuai dengan arah tujuan pemeriksaan kasus/korban/ barang bukti.
Tujuannya memberi informasi kepada pihak penyidik atau praktisi hukum, sehingga
mempermudah penerapannya. Informasi tersebut misalnya mengenai:
a) Identitas korban
b) Saat kematian
c) Kelainan-kelainan akibat peristiwa/penyakit sebelumnya
d) Mengapa terjadi kelainan tersebut, apakah akibat kekerasan tumpul, tajam,
racun, kimia, senjata api, listrik, dan lain-lain (akibat penyebab)
e) Berbagai gejala sebab kematian
f) Sebab kematian-satu penyebab atau lebih yang sifatnya mandiri atau terkait
mendukung
g) Bila memungkinkan cara kematian, yang pada prinsipnya harus mengikuti
pemeriksaan TKP/Rekonstruksi
h) Untuk kasus orok-ada hal-hal khusus yang harus dijelaskan seperti di bawah ini
2) Jadi kesimpulan ini pada prinsipnya subyektif medis, karena tergantung
penalaran dokter masing-masing pembaca/ penanggung jawab. Dan apa yang
disimpulkan adalah hasil analisa medis (Subyektif medis)
3) Dasar membuat kesimpulan adalah:
a. Mempergunakan ilmu kedokteran
b. Hasil pemeriksaan medis
c. Dapat orientasi dengan ilmu Hukum sepanjang dapat dipertanggungjawabkan
d. Dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah medis
e. Informasi di luar pemeriksaan medis, dapat menjadikan pertimbangan
4) Pada kesimpulan, mengingat sifatnya subyektif, maka tiap person dokter atau
ahli lain termasuk para praktisi hukum dapat berbeda pendapat, sehingga disini
dapat merupakan media diskusi yang baik. Biasanya media diskusi terjadi bila
dokter sebagai saksi ahli dalam forum sidang pengadilan akan mendapat
pertanyaan-pertanyaan dari para praktisi hukum ialah: Hakim, Jaksa, Pembela atau
Penasihat Hukum, Penyidik atau bahkan dari Terdakwa.
5) Maka dalam menyusun laporan dan kesimpulan harus hati-hati, selalu
dikembalikan kepada dirinya sendiri sebagai pertanyaan dapatkah
mempertanggungjawabkan?
6) Dokter yang dipanggil sebagai saksi ahli di pengadilan harus mengucapkan
sumpah/janji lagi sesuai agama dan kepercayaannya masing-masing dokter (Sanksi
pasal 161 KUHAP).
Tatacara urutan kesimpulan:
1. Tiap baris kesimpulan diakhiri kalimat diisi nomor penunjuk sebagai alasan,
ditulis dalam kurung
2. Kelainan-kelainan yang bersifat fatal/berat disebut lebih dulu sebagai alasan
penyebab kematian
3. Kelainan-kelainan yang sifatnya ringan dan tidak ada hubungan dengan
penyebab kematian disebut sebelum akhir kesimpulan
4. Untuk jenazah tidak dikenal, identitas korban disebut pada awal (no.1)
kesimpulan
5. Untuk jenazah dikenal, identitas dan saat kematian disebut pada akhir
kesimpulan (kalau diperlukan)
6. Untuk kasus kematian mendadak, pada awal kesimpulan, tidak ada kelainan
akibat kekerasan
7. Untuk kasus jenazah orok, ada hal-hal khusus yang harus dijelaskan:
a) Umur dalam kandungan
b) Ada/ tidak ada cacat
c) Sudah/ belum ada perawatan normatif
d) Identitas orok-jenis kelamin, golongan darah dan DNA
e) Lahir hidup atau lahir mati (belum/ sudah bernafas)
f) Sebab kematian diluar kandungan
g) Cara kematian
h) Lain-lain yang perlu diinformasikan
8. Untuk kasus gelandangan tidak ada kelainan akibat kekerasan, sebab kematian
akibat penyakit/ kelemasan. Selanjutnya jenazah dikirim ke Fakultas Kedokteran
UGM atas ijin penyidik dan Pemda setempat (tertulis) untuk kadaver (bila jenazah
masih baik)
9. Untuk jenazah membusuk atau tinggal tulang-tulang perlu disebutkan dalam
awal kesimpulan
LANJUTAN CONTOH VISUM ET REPERTUM YANG SUDAH DIISI
VI. PENUTUP
Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu
menerima jabatan dan berdasarkan Lembaran Negara No. 350 tahun 1937 serta
Undang-undang No. 8 tahun 1981.
Tanda tangan,
NIP:
KETERANGAN
URAIAN PENUTUP VISUM ET REPERTUM
1. Semua maklum dan menyadari bahwa apa yang disampaikan dari hasil
pemeriksaan medis selalu secara ilmiah medis dan mengingat sumpahnya sebagai
dokter. Maka Visum et Repertum dalam penutupnya menyatakan dengan
mengingat Sumpah Jabatan
2. Disamping itu, pembuatan Visum et Repertum berdasarkan surat permintaan
pihak Penyidik dengan landasan operasional UU No.8 Tahun 1981
3. Selanjutnya pengertian Visum et Repertum tersirat dalam Lembaran Negara
No.350 Tahun 1937 yang sampai saat ini Lembaran Negara masih berlaku. Maka
dalam penutup Visum et Repertum ditambah dengan berdasarkan LN No.350 Tahun
1937
4. Setelah penutup, terakhir kalimat/ kata adalah tanda tangan dan nama dokter
serta cap instansi dimana dokter tersebut bekerja/bertugas. Jadi tidak perlu pakai
tanggal, karena tanggal sudah tertulis dalam pendahuluan ialah saat pemeriksaan
kasus/korban/barang bukti.
PRINSIP PEMERIKSAAN JENAZAH
A. Landasan
1. Ada surat penyerahan jenazah forensik, ditandai dengan serah-terima barang
bukti jenazah forensik
2. Ada surat permintaan sementara dari pihak penyidik untuk korban jenazah
forensik dengan atau dilampiri surat persetujuan keluarga untuk dilakukan:
a. pemeriksaan luar saja atau
b. pemeriksaan luar dan dalam
untuk menghindari materai 6000,00 surat pernyataan dengan kode di kiri atas
PRO JUSTISIA
3. Ada surat permintaan Visum et Repertum definitif, dilampiri surat pernyataan
pihak keluarga untuk dilakukan
a. pemeriksaan luar saja atau
b. pemeriksaan luar dan dalam
4. Setiap pemeriksaan jenazah forensik hanya luar saja:
a. diambil darah untuk golongan darah, deteksi alkohol dan narkoba (untuk
identifikasi)
b. ditampung cairan dari hidung dan mulut bila ada praduga keracunan
c. diambil jaringan pada tempat luka untuk pemeriksaan Patologi Anatomi, adanya
tanda-tanda intravital
d. diambil Odontologi bila jenazah tidak dikenal
5. Untuk pemeriksaan otopsi disamping dilakukan pemeriksaan luar tersebut di atas,
dilakukan otopsi dimana irisan median tergantung dari:
a. agama
b. jenis kelamin
c. umur (bayi dan tidak bayi/anak)
d. peristiwa
pemeriksaan penunjang:
a. Odontologi bila tak dikenal, koordinasi dengan dokter gigi
b. Sidik jari (daktiloskop), kerjasama dengan dokter anthropolog
c. Patologi anatomi
d. Toksikologi bila:
Dugaan, cukup lambung dan isinya
Indikasi keracunan, yang diambil:
Lambung dan usus
Hepar, lien, ginjal
Paru, otak, lidah
Rambut, kuku, kulit( keracunan kronis)
Pemeriksaan penunjang mempergunakan formulir yang tersedia dengan pengiriman
(surat ini):
a. Golongan darah deteksi alkohol dan narkoba
b. PA ke Instalasi PA RSUP Dr. Sardjito
c. Toksikologi sederhana ke BLK (Balai Laboratorium Kesehatan) DIY
d. Toksikologi luas ke Labkrim (Laboratorium Kriminal) Polda Jateng
e. Larva ke Laboratorium Parasitologi untuk kasus membusuk dengan
ditemukannya lalat (menentukan umur lalat dan penunjang saat kematian)
f. Mikrobiologi berupa sampel darah dari ruang jantung bila ada dugaan sepsis
g. Anthropologi berupa sampel tulang-tulang untuk identifikasi (umur, jenis
kelamin,ras)
B. Surat-Surat
1. Surat-surat sementara dari pihak penyidik, tetapi segera ditanyakan surat
definitifnya
2. Bila korban sudah dirawat di Rumah Sakit/Puskesmas/Dokter, supaya membuat
surat permintaan informasi data medik sesuai kebutuhan untuk kelengkapan data
pembuatan Visum et Repertum
3. Kasus-kasus kecelakaan yang dicurigai adanya praduga kriminal, supaya minta
informasi data dari pihak penyidik yang mengirim yaitu hasil pemeriksaan TKP dan
keterangan saksi atau keluarga
4. Semua kasus, tugas wartawan forensik merupakan kunci, terutama kasus-kasus
kriminal
5. Semua data terkumpul di TU (Tata Usaha), tidak boleh dibawa pulang oleh
siapapun supaya jangan sampai dituduh menghilangkan barang bukti
6. Surat-surat pelayanan kedokteran forensik termasuk surat pemeriksaan
penunjang/ laboratorium toksikologi dalam status Visum et Repertum
7. Surat-surat pemeriksaan keluarga korban dan surat-surat lain dari pihak
penegak hukum.
PETUNJUK PELAKSANAAN LATIHAN KETERAMPILAN MEDIK
Lakukan secara simulasi prosedur pembuatan Visum et Repertum berikut ini
berdasarkan kasus yang disediakan oleh instruktur.
1. Mengumpulkan data dari anggota tim otopsi forensik (protokol, wartawan dan
laboran forensik) dan surat permintaan otopsi dari pihak penyidik/kepolisian
2. Mencermati data dengan teliti dari hasil visum dan konfirmasi atas data yang
kurang jelas (umumnya masih dalam tulisan tangan/manuskrip) dan surat
permintaan visum penyidik.
3. Mengisi blangko formulir Visum et Repertum sesuai dengan data yang telah
dihimpun sebelumnya dengan lengkap (dari A-Z) secara teliti dan hati-hati, meliputi
pembukaan, pendahuluan, inti/isi, kesimpulan dan penutup
4. Melakukan konsultasi dan pengesahan kepada Dokter Konsultan Forensik
DAFTAR PUSTAKA
Guntur, P.J.L.,2000. Penerapan Visum et Repertum sebagai Alat Bukti dalam
Peradilan Pidana. HUT FK-UGM ke-54 RSUP Dr Sardjito ke-18, Yogyakarta.
Soegandhi, R., 2001. Arti Dan Makna Bagian-Bagian Visum Et Repertum. Ed.2
Bagian Ilmu Kedokteran Forensik FK-UGM, Yogyakarta
Soegandhi, R., 2001. Pedoman Pemeriksaan Jenazah Forensik dan Kesimpulan
Visum et Repertum di RSUP Dr. Sardjito, Ed.2. Bagian Ilmu Kedokteran Forensik
FK-UGM, Yogyakarta
LAMPIRAN 1
CONTOH FORMAT VISUM ET REPERTUM
DEPARTEMEN KESEHATAN RI
INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. SARDJITO
Jln. Kesehatan Sekip- Yogyakarta Telp. 587333 psw. 351-352
__________________________________________________________________
_______
VISUM ET REPERTUM
Nomor:/Tahun
Nama korban :.
Tanggal pemeriksaan :.
PEMERIKSAAN : L/D KODE: KLL/KN/KL/GEL/M
LABORATORIUM :
IDENTIFIKASI :
OBDUKTOR I PROTOKOL I LABORAN WARTAWAN
( ) ( ) ( ) ( )
Disetujui diketik/ tidak
Tgl. Tgl..
DOKTER KONSULTAN DOKTER
NIP.
IDENTITAS JENAZAH
Nama :
Jenis kelamin :
Umur :
Warga negara :
Agama :
Alamat :
IDENTITAS PENYIDIK
Nama :
Pangkat :
NRP :
Jabatan :
Asal :
Surat nomor :
Tanggal :
Peristiwa kasus :
TIM PEMERIKSA
Pemimpin :
Obduktor I :
Obduktor II :
Obduktor III :
Protokol I :
Protokol II :
Wartawan I :
Wartawan II :
Laboran I :
Laboran II :
Saksi
(a) Penegak Hukum I :
(b) Penegak Hukum II :
c. Yang lain :
TIM LABORAN:
1. 4.
2. 5.
3. 6.
DEPARTEMEN KESEHATAN RI
INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. SARDJITO
Jln. Kesehatan Sekip- Yogyakarta Telp. 587333 psw. 351-352
__________________________________________________________________
_______
Nomor:/..
VISUM ET REPERTUM
PROJUSTISIA: Berdasarkan, surat permintaan penyidik,
nama:.., NRP:, pangkat:.,
jabatan: . , nomor surat:.,
tanggal surat:., maka Tim Kedokteran Forensik di bawah
pimpinan dokter:., dibantu dokter: ,
dengan dokter konsultan:.., beserta staf dari Universitas Gadjah
Mada Yogyakarta/ Instalasi Kedokteran Forensik RSUP Dr. Sardjito pada
hari:., tanggal:.mulai pukul..sampai pukul.
melakukan pemeriksaan luar dan dalam serta identifikasi di ruang otopsi RSUP Dr.
Sardjito, terhadap almarhum/almarhumah.
Nama:.Umur:.bln/tahun, Jenis
kelamin:Agama:..Alamat:
. akibat
peristiwa:
Hasil pemeriksaan itu ialah sebagai berikut:
I. PEMERIKSAAN LUAR DAN IDENTIFIKASI:
1. Keadaan jenazah:
2. Sikap jenazah di atas meja otopsi:
3. Kaku jenazah:
4. Bercak jenazah:
5. Pembusukan jenazah:
6. Ukuran jenazah/Jenazah orok:
a. Berat jenazah:
b. Panjang jenazah:
c. Ukuran Jenazah Orok
d. Lingkar kepala:
i. Fronto Occipitale:
ii. Mento Occipitale:
e. Lingkar dada:
7. Kepala
f. Rambut:
g. Bagian yang tertutup rambut:
h. Dahi:
i. Mata kanan:
j. Mata kiri:
k. Hidung:
l. Mulut:
m. Dagu:
n. Pipi:
o. Telinga kanan
p. Telinga kiri
8. Leher:
9. Dada:
10. Perut:
11. Alat kelamin:
12. Anggota atas kanan
q. Lengan atas:
r. Lengan bawah:
s. Tangan
Anggota atas kiri
a. Lengan atas:
b. Lengan bawah:
c. Tangan:
13. Anggota bawah kanan:
t. Paha:
u. Tungkai bawah:
v. Kaki
Anggota bawah kiri
a. Paha:
b. Tungkai bawah:
c. Kaki:
14. Punggung:
15. Pantat:
16. Dubur:
17. Bagian tubuh yang lain:
II. PEMERIKSAAN DALAM:
18. Setelah kulit dada dibuka:
19. Jantung:
20. Paru-paru kanan:
Paru-paru kiri:
21. a. Tes Apung paru I
b. Tes Apung paru II
c. Tes Apung paru III
22. Hati:
23. Limpa:
24. Ginjal kanan:
Ginjal kiri:
25. Lambung, usus halus, usus besar:
26. Kepala:
27. Leher:
28. Alat-alat dalam yang lain:
VII. PEMERIKSAAN LABORATORIUM:
1. Golongan darah : A/B/AB/O
2. Alkohol dalam darah : Positif/Negatif
3. Parasitologi : Jenis:
4. Toksikologi :
5. Mikrobiologi :
6. Patologi Anatomi :
VIII. PEMERIKSAAN IDENTIFIKASI:
1. Odontologi :
2. Antropologi :
3. DNA :
IX. KESIMPULAN:
X. PENUTUP
Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu
menerima jabatan dan berdasarkan Lembaran Negara No. 350 tahun 1937 serta
Undang-undang No. 8 tahun 1981.
Tanda tangan,



Contoh pembuatan Visum et Repertum kasus Jerat
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
PRO JUSTITIA





VISUM ET REPERTUM
NO.POL. : 16/VII/VER/2013/Bid DOKKES






Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Kota Semarang melalui suratnya
tanggal 02 Juli 2013 Nomor Polisi: B/2001/V/2013/Reskrim yang ditanda tangani oleh
Eddy Yulianto, SIK, SH, MH, pangkat Ajun Komisaris Polisi, NRP 78071381 dan diterima
tanggal 02 Juli 2013, maka dengan ini saya, dr.Ratna Relawati, Sp.F, sebagai dokter
yang bekerja di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang, Biddokkes POLDA JATENG,
menerangkan bahwa pada tanggal 02 Juli 2013, Jam 18.00 WIB, di Rumah Sakit
Bhayangkara Semarang telah memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat permintaan
tersebut di atas bernama Tn. Hendro, umur 23 tahun, jenis kelamin laki-laki,
pekerjaan sebelum meninggal dunia karyawan swasta, alamat di Jl. Pemuda No.2
RT.01/RW.01, Semarang-Jawa Tengah, ditemukan di gudang rumah diduga meninggal
dunia karena penggantungan.





HASIL PEMERIKSAAN:

Dari pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut di atas ditemukan fakta-fakta
sebagai berikut.








A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH:--------------------------
1. Identitas Umum Jenazah:-----------------------------------------------------------------------
------
a. Jenis kelamin : Laki-laki-------------------------------------------------------------------------
b. Umur : sekitar dua puluh tiga tahun-----------------------------------------------------------
-
c. Panjang badan : Seratus tujuh puluh lima sentimeter--------------------------------------
--
d. Berat badan: Enam puluh lima kilogram----------------------------------------------------
e. Warna kulit : Sawo matang----------------------------------------------------------------------
f. Warna pelangi mata: Coklat---------------------------------------------------------------------
g. Ciri rambut :Lurus, cepak, warna hitam------------------------------------------------------
--
h. Keadaan gizi: Kesan cukup----------------------------------------------------------------------
2. Identitas Khusus Jenazah:-----------------------------------------------------------------------
-----
a. Tatoase : Tidak ada------------------------------------------------------------------------------
-
b. Jaringan parut : Terdapat sebuah jaringan parut pada lengan kanan atas bagian
luar, dengan ukuran panjang lima sentimeter dan lebar nol koma lima sentimeter.
Titik pertama terletak dua sentimeter di atas garis mendatar yang melewati siku,
titik kedua terletak tujuh sentimeter di atas garis mendatar yang melewati siku,
bentuk lonjong, tepi tidak teratur.
c. Cacat fisik : Tidak ada---------------------------------------------------------------------------
d. Pakaian : ------------------------------------------------------------------------------------------
-
Baju polo shirt lengan pendek warna abu-abu bertuliskan ENGLAND merek
GIORDANO, ukuran M----------------------------------------------------------------------
Baju dalam warna putih tanpa lengan bahan kaos, merk HINGS ukuran M------
Celana panjang warna hitam, merek JOTAP, ukuran 32------------------------------
Celana dalam warna putih merk HINGS, ukuran M-----------------------------------
e. Penutup jenazah: Sebuah kain sarung berwarna cokelat dengan motif kotak kotak
berwarna kuning--------------------------------------------------------------------------------
f. Perhiasan: Tidak ada-----------------------------------------------------------------------------



B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :-------
a. Lebam mayat : Terdapat lebam mayat di leher, telapak kaki, punggung kaki,
tungkai bawah sampai setinggi sepuluh sentimeter di atas tumit, telapak tangan,
punggung tangan, lengan bawah sampai setinggi lima sentimeter di atas pergelangan
tangan, alat kelamin bagian bawah, berwarna merah gelap, tidak hilang dengan
penekanan----
b. Kaku mayat : Kelopak mata , rahang , leher, anggota gerak atas dan bawah susah
dilawan--------------------------------------------------------------------------------------------
c. Pembusukan : Tidak ditemukan pembusukan------------------------------------------------
-
d. Lain-lain: Tidak ada------------------------------------------------------------------------------
-






C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR------------------------------------
1. Permukaan Kulit Tubuh:-------------------------------------------------------------------------
--
a. Kepala:---------------------------------------------------------------------------------------------
-
o Daerah berambut: tidak ada kelainan--------------------------------------------------------
o Wajah: sembab berwarna merah kebiruan dengan bintik-bintik pendarahan tersebar
pada muka---------------------------------------------------------------------------------------
b. Leher: Terdapat sebuah jejas di leher atas melingkari leher tersebut secara tidak
penuh, arahnya mengarah ke atas. Pada sisi depan setinggi dua sentimeter di atas
jakun, sisi kanan satu sentimeter di bawah lubang telinga, sisi kiri satu sentimeter di
bawah lubang telinga, sisi belakang dua sentimeter dibawah batas tumbuh rambut,
pada kedua sisi samping mengarah ke atas serta berakhir di sisi belakang. Jika kedua
ujung jejas diteruskan dengan membuat garis temu maka akan bertemu pada satu
titik yang letaknya lebih tinggi dari letak jejas sisi depan. Panjang lingkaran tiga
puluh sentimeter, lebar nol koma lima sentimeter dan dalamnya nol koma dua
sentimeter. Dasar jejas berupa kulit berwarna merah kecoklatan, perabaan licin,
keras dan kaku. Batas jejas teratur dan tegas. Di luar batas jejas terlihat memar-------
---------------------
c. Bahu:------------------------------------------------------------------------------------------------
o Kanan : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------
o Kiri : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------------
d. Dada: Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------
e. Punggung : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------
-
f. Perut : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------------
-
g. Bokong :--------------------------------------------------------------------------------------------
o Kanan : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------
o Kiri : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------------
h. Dubur :---------------------------------------------------------------------------------------------
-
o Lingkaran dubur : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------
o Liang dubur :Terdapat masa lembek berwarna coklat kekuningan---------------------
i. Anggota gerak :------------------------------------------------------------------------------------
o Anggota gerak atas:----------------------------------------------------------------------------
Kanan : Jaringan di bawah kuku tampak kebiruan-------------------------------
Kiri : Jaringan di bawah kuku tampak kebiruan----------------------------------
o Anggota gerak bawah :------------------------------------------------------------------------
Kanan : Jaringan di bawah kuku tampak kebiruan-------------------------------
Kiri : Jaringan di bawah kuku tampak kebiruan----------------------------------
2. Bagian Tubuh Tertentu :-------------------------------------------------------------------------
-----
a. Mata :-----------------------------------------------------------------------------------------------
o Alis mata : Berwarna hitam, tebal-----------------------------------------------------------
o Bulu mata :Berwarna hitam, tipis------------------------------------------------------------
o Kelopak mata : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
o Selaput kelopak mata : Terdapat bintik-bintik perdarahan-------------------------------
o Selaput bening mata : jernih------------------------------------------------------------------
o Pupil mata: Sebelah kanan dan kiri diameter nol koma lima sentimeter---------------
o Pelangi mata : Berwarna coklat--------------------------------------------------------------
b. Hidung :--------------------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk hidung : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------
o Permukaan kulit hidung : Tidak ada kelainan----------------------------------------------
o Lubang hidung : Tidak ada tanda kelainan-------------------------------------------------
c. Telinga :--------------------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk telinga : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------
o Permukaan kulit daun telinga : Tidak ada kelainan---------------------------------------
o Lubang telinga : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------
d. Mulut :----------------------------------------------------------------------------------------------
Bibir atas : Berwarna kebiruan---------------------------------------------------------------
Bibir bawah : Berwarna kebiruan------------------------------------------------------------
Selaput lendir mulut : Berwarna kebiruan--------------------------------------------------
Lidah : Tidak terjulur--------------------------------------------------------------------------
Gigi geligi : Gigi sudah lengkap, geraham belakang ke tiga kanan dan kiri sudah
tumbuh-------------------------------------------------------------------------------------------
Langit-langit mulut : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------
e. Alat kelamin :-------------------------------------------------------------------------------------
-
Alat kelamin laki-laki:-------------------------------------------------------------------------
Rambut kelamin : Sudah tumbuh------------------------------------------------------
Penis : Sudah disunat, terdapat cairan bening dari ujung kemaluan---------------
Kantong buah pelir : Teraba dua buah biji pelir, tidak ada kelainan--------------
3. Tulang-Tulang :-----------------------------------------------------------------------------------
-----
a. Tulang tengkorak : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------
-
b. Tulang belakang : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------
-
c. Tulang dada : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
-
d. Tulang punggung : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------
-
e. Tulang panggul : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
-
f. Tulang anggota gerak : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------
-
D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM----------------------------------
a. Rongga Kepala :
Kulit kepala: Tidak terdapat kelainan------------------------------------------------------
Ditemukan bintik perdarahan pada selaput lunak maupun selaput keras otak--------
Otak besar ukuran panjang dua puluh dua sentimeter, lebar sembilan belas
sentimeter, tebal empat sentimeter. Berat seribu tiga ratus gram. Pada irisan
penampang otak besar terdapat bintik perdarahan---------------------------------------
Otak kecil ukuran panjang tiga belas sentimeter, lebar tujuh sentimeter koma tebal
satu koma lima sentimeter koma. Berat seratus lima puluh gram. Pada irisan
penampang otak kecil terdapat bintik perdarahan----------------------------------------
Batang otak ukuran panjang delapan sentimeter, lebar empat sentimeter, tebal satu
setengah sentimeter. Pada pengirisan ditemukan bintik perdarahan-------------------
Pembuluh dasar otak tidak ada kelainan---------------------------------------------------
b. Leher bagian dalam :-----------------------------------------------------------------------------
-----
Lidah : Permukaan rata, warna coklat gelap----------------------------------------------
Selaput lendir kerongkongan : Tidak ada kelainan---------------------------------------
Selaput lendir tenggorokan : Ditemukan buih halus-------------------------------------
Tenggorakan : Tidak ditemukan kelainan, cincin tulang rawan tidak ada kelainan-
Terdapat resapan darah pada kulit bagian dalam dan otot leher sesuai dengan jejas
pada bagian luar leher------------------------------------------------------------------------
c. Rongga dada : ------------------------------------------------------------------------------------
------
Kulit bagian dalam : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------
Dinding rongga dada : Tidak ada kelainan------------------------------------------------
Rongga dada : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
Tulang dada dan tulang iga: Tidak ada kelainan-----------------------------------------
Tidak terdapat perlekatan selaput pembungkus paru dengan dinding dada-----------
Jantung :
Kandung Jantung terletak sebelas sentimeter di antara paru-paru--------------
Berat jantung tiga ratus lima puluh gram-------------------------------------------
Permukaan jantung tidak ditutupi lemak, bintik perdarahan pada selaput
pembungkus jantung, berwarna merah, perabaan kenyal, ukuran lingkaran katup bilik
kanan sebelas sentimeter, tebal otot bilik kanan satu sentimeter. Lingkar katup
pembuluh nadi paru lima sentimeter, lingkaran katup bilik kiri sembilan sentimeter,
tebal otot bilik kiri satu koma lima sentimeter. Lingkar katup pembuluh nadi utama
dua belas sentimeter----------------------
Kelenjar getah bening dibawah nadi utama jantung: Tidak ada kelainan------
Paru-paru :-------------------------------------------------------------------------------------
Paru kanan terdiri dari tiga bagian, terdapat bintik perdarahan pada selaput
pembungkus paru, paru berwarna kelabu kemerahan, permukaan rata, perabaan
seperti spons, tepi tumpul. Ukuran panjang dua puluh sentimeter, lebar sembilan
belas sentimeter, tinggi empat sentimeter. Berat enam ratus gram. Pada pengirisan
terdapat darah warna merah gelap, encer dan berbuih---------------------------------------
-------------------------------------------
Paru kiri terdiri dari dua bagian, terdapat bintik perdarahan pada selaput
pembungkus paru, paru berwarna kelabu kemerahan, permukaan rata, perabaan
sperti spons, tepi tumpul. Ukuran panjang dua puluh dua sentimeter , lebar dua
puluh dua sentimeter , tebal empat sentimeter . Berat lima ratus gram. Pada
pengirisan terdapat darah warna merah gelap, encer dan berbuih--------------------------
---------------------------------------------------
d. Rongga perut : ------------------------------------------------------------------------------------
-----
Dinding perut : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
-
Tirai usus: Menutup sebagian besar usus-------------------------------------------------------
Hati : Warna merah gelap, permukaan licin, perabaan kenyal, ukuran panjang dua
puluh delapan sentimeter, lebar dua puluh dua sentimeter, tebal tujuh sentimeter,
berat seribu tiga ratus gram, pada pengirisan keluar darah berwarna merah gelap dan
encer--
Limpa : warna merah gelap. Permukaan tidak lisut, perabaan kenyal, ukuran
panjang sebelas sentimeter, lebar delapan sentimeter, tebal tiga sentimeter, berat
seratus enam puluh gram, pada pengirisan keluar darah encer berwarna merah gelap
dan encer-------
Ginjal :------- --------------------------------------------------------------------------------------
-
Kanan : Warna merah gelap, permukaan licin, perabaan kenyal, kapsula mudah
dilepas, ukuran panjang sepuluh koma lima sentimeter, lebar lima koma lima
sentimeter, tebal dua koma lima sentimeter. Pada piala ginjal tidak ditemukan batu--
-------------------------------------------------------------------------------------------
Kiri : Warna merah gelap, permukaan licin , perabaan kenyal, kapsula mudah
dilepas, ukuran panjang sebelas sentimeter, lebar enam sentimeter,
tebal sentimeterPada piala ginjal tidak ditemukan batu-------------------------------------
---
e. Rongga Panggul:--- -------------------------------------------------------------------------------
----
Kandung kencing: Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------
Prostat: Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------



E. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG---------------------------------------------------
Darah : dilakukan untuk menentukan golongan darah korban dan hasilnya adalah O--
-----





KESIMPULAN
Dari fakta-fakta yang saya temukan dari pemeriksaan jenazah tersebut maka saya
simpulkan jenazah seorang laki-laki, umur sekitar dua puluh tiga tahun, panjang
badan seratus tujuh puluh lima sentimeter, berat badan enam puluh lima kilogram,
warna kulit sawo matang, gizi cukup. Didapatkan tanda kekerasan tumpul berupa
jejas jerat di leher dan tanda - tanda mati lemas. Pada bagian tubuh lainnya tidak
didapatkan tanda-tanda kekerasan lainnya. Penyebab kematian adalah jeratan di
leher yang mengakibatkan mati lemas.



PENUTUP
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan
mengingat sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter.


Semarang, 02 Juli 2013
Dokter yang memeriksa


dr. Ratna Relawati, Sp.F