PEMERINTAH PROPINSI KALIMANTAN SELATAN

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN BANJARMASIN
Jl. Jenderal Ahmad Yani No. 43 Banjarmasin 70233
Telp. (0511) 3252180, 3257470, 3251825 (Sentral / Hunting)

Pro-Justitia

VISUM et REPERTUM
No. VER/069/SMF/XI/ 2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Gt. Andhika Azwar Alam Spesialis Orthopedi di
Rumah Sakit Moch. Ansari Saleh Banjarmasin menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari
Kepolisian Resort Barito Kuala dalam suratnya Permintaan Visum Et Repertum Penganiayaan
dengan nomor surat B/205/XI/2018/Reskrim tanggal dua belas Juni dua ribu delapan belas,
pukul tiga belas tiga puluh tiga menit Waktu Indonesia Tengah bertempat di Rumah Sakit Moch.
Ansari Saleh Banjarmasin, telah dilakukan pemeriksaan terhadap korban yang menurut surat
tersebut:-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : Sinistria Kameli----------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Perempuan-----------------------------------------------------------------------
Tempat/Tgl lahir : Bandung, 12 Maret 1995 / umur 23 tahun----------------------------------
Agama : Islam-----------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Atlet Lari------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Martapura Lama, Sungai Lulut, Kota. Banjarmasin--------------------
Pada tanggal dua belas Juni dua ribu delapan belas dari hasil anamnesis diperoleh keterangan
bahwa korban mengalami luka memar dibagian pergelangan kaki kanan akibat penganiayaan
yang dilakukan suami korban menggunakan sapu, kejadian ini sudah berlangsung pada tanggal
dua belas bulan Juni dua ribu tujuh delapan belas, pukul delapan lima belas Waktu Indonesia
Tengah.
Pada hari Selasa, tanggal dua belas Juni dua ribu delapan belas, pukul tiga belas tiga puluh tiga
menit Waktu Indonesia Tengah bertempat di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Moch. Ansari
Saleh Banjarmasin
I. Diperiksa korban seorang perempuan yang menurut keterangannya berumur dua puluh tiga
tahun, dalam keadaan sadar, keadaan umum baik, dengan tanda vital:-------------------------
 1. Nadi : delapan puluh satu kali permenit---------------------------------------------
2. Pernapasan : dua puluh kali per menit-------------------------------------------------------
3. Suhu tubuh : tiga puluh enam koma Sembilan---------------------------------------------
II. Pada pemeriksaan fisik korban ditemukan:----------------------------------------------------------
1. Kepala :-------------------------------------------------------------------
a. Rambut : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan---------
b. Daerah yang tertutup rambut : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan---------
c. Dahi : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan---------
d. Mata : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan---------
e. Hidung : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan---------
f. Mulut : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan---------
g. Dagu : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan---------
h. Pipi : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan---------
i. Telinga : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan---------
2. Daerah leher : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan----------------------
3. Daerah dada : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan----------------------
4. Daerah perut : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan-------------------
5. Daerah pinggang : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan----------------------
6. Daerah Kelamin : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan----------------------
7. Daerah lengan :--------------------------------------------------------------------------------

Kanan : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan----------------------

Kiri : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan----------------------
8. Daerah tungkai :--------------------------------------------------------------------------------
Kanan : Ditemukan luka memar dipergelangan kaki kanan, berbentuk
bulat dengan ukuran sepuluh sentimeter kali lima sentimeter.
Titik pusat luka berjarak sepuluh sentimeter di sebelah kiri garis
pertengahan tubuh dan berjarak dua sentimeter di atas garis
mendatar yang melewati mata kaki korban. Batas luka tampak
tidak jelas, di dalam batas luka tampak berwarna ungu dan
menonjol sekali (bengkak) serta terasa nyeri sekali saat diraba----
 Kiri : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan----------------------
9. Daerah punggung : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan----------------------
10. Pantat : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan---------------------
11. Anus : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan-------------------
III. Pemeriksaan Laboratorium dan Penunjang: Pemeriksaan foto rontgen pada kaki kanan
korban ditemukan fraktur tertutup pada tulang tibia di bagian kanan korban------------------
-----------------------------------------------KESIMPULAN---------------------------------------------

1. Diperiksa korban seorang perempuan yang menurut keterangannya berumur dua puluh tiga
tahun,sudah kawin, dalam keadaan sadar, keadaan umum baik
2. Saat ini didapatkan satu buah luka memar dibagian kaki kanan korban dan menyebabkan
suatu penyakit dan mengganggu fungsi pekerjaan korban, korban dipastikan sembuh namun
tidak bisa berjalan secara sempurna.
3. Tidak ditemukan luka maupun tanda tanda kekerasan pada bagian tubuh yang lain
4. Pada pemeriksaan foto rontgen kaki kanan korban ditemukan fraktur tertutup pada tulang
tibia bagian kanan.
-------------------------------------------------PENUTUP-------------------------------------------------

Demikian VISUM et REPERTUM ini saya buat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan
saya dan dengan mengingat sumpah jabatan dan berdasarkan Lembaran Negara No.350 tahun
1973----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Banjarmasin, 12 Juni 2018

Dokter yang Memeriksa

dr. Gt. Andhika Azwar Alam, Sp.OT

NIP. 19950704 202002 1 001