Padang, 3 Mei 2014

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nomor :____________________

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Rika Susanti, Spesialis Forensik pada Bagian
Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M Djamil Padang, berdasarkan
surat permintaan Visum et Repertum dari Kepala Kepolisian Resor Kota Padang Sektor Kota
Padang Selatan, dengan surat No. Pol : R/52/VER/V/2014/Sektor Padang Selatan tertanggal
tiga Mei tahun dua ribu empat belas maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal tiga
Mei tahun dua ribu empat belas, sekitar pukul dua puluh dua lewat tiga puluh Waktu
Indonesia bagian Barat, bertempat di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M Djamil Padang, telah
dilakukan pemeriksaan korban dengan nomor registrasi RSUP Dr. M. Djamil 00.86.72.52,
yang menurut surat permintaan visum et repertum tersebut adalah:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama

: AKBAR TIWAN------------------------------------------------------

Jenis Kelamin

: Laki-laki----------------------------------------------------------------

Umur

: 23 tahun----------------------------------------------------------------

Pekerjaan

: Swasta-----------------------------------------------------------------

Kewarganegaraan

: Indonesia--------------------------------------------------------------

Alamat

: Jl. Pampangan no.59 RT 003/ RW 004 Kel. Pampangan nan

XX Kec Lubuk Begalung Kota Padang----------------------------

HASIL PEMERIKSAAN : ----------------------------------------------------------------------------1. Korban datang dalam keadaan sadar, keadaan umum baik.-------------------------------2. Korban mengaku mengalami penganiayaan oleh sekelompok orang di Jl. Alang
Lawas (depan Hotel Sriwijaya) Kec. Padang Selatan Kota Padang pada hari sabtu
tanggal tiga mei tahun dua ribu empat belas sekitar pukul empat Waktu Indonesia
Bagian Barat --------------------------------------------------------------------------3. Pada korban ditemukan : ------------------------------------------------------------------------1. Tepat pada siku tangan kiri terdapat luka lecet dengan ukuran enam sentimeter
kali dua setengah sentimeter.---------------------------------------------------------------4. Terhadap korban tidak dilakukan apa-apa.----------------------------------------------------5. Korban dipulangkan tanggal tiga Mei tahun dua ribu empat belas sekitar pukul dua
puluh tiga Waktu Indonesia Bagian Barat.-------------------------

KESIMPULAN :-----------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan korban seorang laki-laki yang menurut surat perminataan Visum
berusia dua puluh tiga tahun ini ditemukan luka lecet tepat pada siku tangan kiri akibat
kekerasan tumpul. Cedera tersebut tidak menyebabkan penyakit atau halangan dalam
menjalankan pekerjaan, jabatan/pencaharian.---------------------------------------------------------Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sesungguhnya, berdasarkan
keilmuan saya dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum
Acara Pidana.------------------------------------------------------------------------------------------------

Padang, 3 Mei 2014

An. DIRUT RSUP Dr.M Djamil
Dokter yang memeriksa

dr. Rika Susanti, Sp.F

NIP : 197607312002122002