BORANG PORTOFOLIO

Nama Peserta

: dr. All Humairah Zurti

Nama Wahana

: RSUD Arosuka

Topik

: Bronkiolitis

Tanggal (Kasus)

: 20 Mei 2015

Nama Pasien

: By. N

Tanggal Presentasi

: Agustus 2015

Nama Pendamping

: dr. Andriany Putri, dr. Elvira Thaher

Tempat Presentasi

: Ruang Komite Medik RSUD Arosuka

Objektif Presentasi

: - Keilmuan
- Diagnostik
- Kasus Medik

Bahan Bahasan

: Kasus

Cara Membahas

: Presentasi dan diskusi

BAB I
ILUSTRASI KASUS
I.1. Anamnesa
Identitas pasien :
Nama

: By. N

Umur

: 7 bulan

Jenis kelamin : Perempuan

Suku

: Minangkabau

Alamat

: Talang Babungo

ALLOANAMNESA (diberikan oleh Ibu kandung)

Seorang anak perempuan umur 7 bulan datang ke IGD RS Arosuka pada tanggal 20
Mei 2015 kiriman dari Puskesmas Talang Babungo dengan :
Keluhan utama :
-

Sesak nafas sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang :

-

Sesak nafas sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.

Awalnya + 3 hari sebelum masuk RS anak batuk, dahak (+) tidak dapat dikeluarkan,
sesak (-), suara menciut (-), demam (+) tidak begitu tinggi, bintik-bintik merah seperti
digigit nyamuk (-), gusi berdarah (-), mimisan (-), keluar cairan dari telinga (-),
muntah 1x/hari setelah batuk + 2 sendok makan, berisi dahak (+) warna putih encer

bercampur susu, BAK dan BAB biasa, dan anak masih terlihat ceria dan aktif.
+ 1 hari sebelum masuk RS anak masih batuk dan makin bertambah parah, dahak
tidak dapat dikeluarkan, sesak (+), terdengar bunyi menciut (+), sesak tidak berkurang
dengan perubahan posisi dan cuaca (+), kebiruan disekitar mulut (-), demam tinggi
(+) tidak mengigil, kejang (-), mimisan (-), anak rewel (+), muntah (+) frekuensi
2x/hari 1-2 sendok makan berisi dahak kental warna putih dan bercampur susu,
makan dan minum anak terganggu, BAK (+) biasa, BAB (+) encer, ampas (+) frek

baru 1x saat di IGD.

Anak sebelumnya dibawa ke Puskesmas dan telah diberi obat paracetamol dan
kotrimoksazol, namun karena batuk bertambah dan disertai sesak anak lalu d rujuk ke
RSUD.

Riwayat Penyakit Dahulu :

2

Riwayat alergi (-).

Riwayat tersedak sebelumnya disangkal.
Riwayat sesakn sebelumnya dan nafas berbunyi disangkal.
Tidak pernah sakit batuk lama, tidak ada riwayat sering berkeringat malam hari, tidak

ada keluhan berat badan turun atau sulit naik.

Riwayat ruam/ alergi susu saat bayi disangkal.
Riwayat batuk/ bersin saat pagi hari/subuh (-).

Riwayat Penyakit Keluarga :

-

Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini atau batuk-batuk lama.
Riwayat asma dalam keluarga (-).
Ayah pasien perokok aktif (+)

Riwayat Kelahiran dan Imunisasi:

-

Anak ke 6, Lahir spontan, ditolong bidan, berat badan saat lahir 2800 gram, menangis

kuat.
Riwayat imunisasi (+) di posyandu.

I.2. Pemeriksaan fisik

Tanda vital :
-

Keadaan umum

: tampak sesak

BB

: 6,5 kg

Frekuensi jantung

: 120 x/menit

Frekuensi nafas

: 50 x/menit

Suhu

: 38,5c

Pemeriksaan sistemik :
Kulit

: Teraba hangat, tidak ikterik, tidak sianosis, turgor baik.

Kepala

: bentuk normochepal, ubun-ubun besar datar dan belum menutup.

Mata

: konjungtiva tidak anemis,sklera tidak ikterik.

Telinga

: tidak ditemukan kelainan.

Hidung

: nafas cuping hidung (+), tidak ada sekret.

Mulut

: sianosis (-), selaput lendir tidak kering, lidah tidak kotor, gusi tidak berdarah.

Tenggorokan : tidak diperiksa.

Leher

: tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening.

Dada

Paru
- Inspeksi

: Normochest simetris kiri = kanan dalam keadaan

statis dan dinamis, retraksi epigastrium ada

- Palpasi

: fremitus sama kiri dan kanan

- Perkusi

: sonor di kedua lapangan paru

- Auskultrasi : suara nafas vesikuler, ronkhi (+/+), wheezing (+/+).

Jantung :
-

Dalam batas normal

Abdomen

: dalam batas normal

Punggung

: dalam batas normal

Ekstremitas

: CR > 3detik

1.3. Pemeriksaan laboratorium :

Darah

: Hb

: 9,9 gr/dl

Leukosit

: 7.100/mm3

Trombosit

: 338.000/mm3

GDR

: 97 mg/dl

1.4. Diagnosis kerja :

-

Bronkiolitis Akut

1.5. Terapi :
-

O2 l/menit

IVFD KaEN 1B 12gtt/menit (mikro)

Inj. Ampisilin 4x150 mg

Inj. Cefotaxime 2x300 mg

Inj. Dexametason 3x2mg

Paracetamol 3x 65mg (pulv)

Efedrin 1/6 tab

Salbutamol 1/6 tab

Codein 1/3 tab

pulv 3x 1

Ambroxol 1/5 tab

Nebu ventolin 3 x 1/2 respul di encerkan dg NaCl 0,9 % 1cc

1.6. Follow Up
21 April 2015
S/ sesak (+)
Batuk (+) berdahak
Demam (-)
O/ KU

: tampak sesak

Nadi

:120x/menit

Nafas

: 45x/menit

Suhu

: 36,5C

Pemeriksaan Thoraks : Paru Wh (+/+), Rh (+/+)

A/ Bronkiolitis Akut
Terapi :
-

O2 l/menit

IVFD KaEN 1B 12gtt/menit (mikro)

Inj. Ampisilin 4x150 mg

Inj. Cefotaxime 2x300 mg

Inj. Dexametason 3x2mg

Efedrin 1/6 tab

Salbutamol 1/6 tab

Codein 1/3 tab

Ambroxol 1/5 tab

Nebu ventolin 3 x 1/2 respul di encerkan dg NaCl 0,9 % 1cc

pulv 3x 1

22 April 2015
S/ sesak (+)
Batuk (+) berdahak
Demam (-)

O/ KU

: tampak sesak

Nadi

:115x/menit

Nafas

: 46x/menit

Suhu

: 36,7C

Pemeriksaan Thoraks : Paru Wh (+/+), Rh (+/+)

A/ Bronkiolitis Akut
Terapi :
-

O2 l/menit

IVFD KaEN 1B 12gtt/menit (mikro)

Inj. Ampisilin 4x150 mg

Inj. Cefotaxime 2x300 mg

Inj. Dexametason 3x2mg

Efedrin 1/6 tab

Salbutamol 1/6 tab

Codein 1/3 tab

Ambroxol 1/5 tab

Nebu ventolin 3 x 1/2 respul di encerkan dg NaCl 0,9 % 1cc

pulv 3x 1

23 April 2015
S/ sesak (+) menurun
Batuk (+) berdahak
Demam (-)
O/ KU

: tampak sakit sedang, anak aktif

Nadi

:110x/menit

Nafas

: 35x/menit

Suhu

: 36,4C

Pemeriksaan Thoraks : Paru Wh (-), Rh (-)

A/ Bronkiolitis Akut
Terapi :
-

IVFD KaEN 1B 12gtt/menit (mikro)

Inj. Ampisilin 4x150 mg

Inj. Cefotaxime 2x300 mg

6

Inj. Dexametason 3x2mg

Efedrin 1/6 tab

Salbutamol 1/6 tab

Codein 1/3 tab

Ambroxol 1/5 tab

pulv 3x 1

24 April 2015
S/ sesak (-)
Batuk (+) berdahak
Demam (-)
O/ KU

: tampak sakit sedang, anak aktif

Nadi

:110x/menit

Nafas

: 32x/menit

Suhu

: 36,5C

Pemeriksaan Thoraks : Paru Wh (-), Rh (-)

A/ Bronkiolitis Akut
Terapi :
-

Boleh Pulang

Cefixim syr 2x cth

Efedrin 1/6 tab

Salbutamol 1/6 tab

Codein 1/3 tab

Ambroxol 1/5 tab

pulv 3x 1

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif :
-

Seorang anak perempuan umur 7 bulan datang ke IGD RS Arosuka pada tanggal 20 Mei
2015 kiriman dari Puskesmas Talang Babungo dengan keluhan utama sesak nafas
sejak 2 hari sebelum masuk RS. Awalnya + 3 hari sebelum masuk RS anak
batuk berdahak, namun dahak tidak dapat keluar, demam (+) tidak begitu
tinggi, muntah (+) 1x/hr + 2 sendok makan, berisi dahak berwarna putih
encer dan bercampur susu. + 1 hari sebelum masuk RS anak masih batuk dan

makin bertambah parah, dahak tidak dapat dikeluarkan, sesak (+), terdengar bunyi

menciut (+), demam tinggi (+) tidak mengigil, muntah (+) frekuensi 2x/hari 1-2
sendok makan berisi dahak kental warna putih dan bercampur susu, makan dan
minum anak terganggu, BAB (+) encer, ampas (+) frek baru 1x saat di IGD. Anak
sebelumnya dibawa ke Puskesmas dan telah diberi obat paracetamol dan
kotrimoksazol, namun karena batuk bertambah dan disertai sesak anak lalu d rujuk ke
RSUD.
2. Objektif :
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sesak, anak rewel,
frekuensi jantung 120 x/menit, sianosis (-), frekuensi nafas 50 x/menit, suhu
38,5 c, berat badan 6,5 kg. Kulit teraba hangat, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik,
nafas cuping hidung (+). Pada pemeriksaan thoraks saat inspeksi didapatkan retraksi
epigastrium, auskultasi wheezing (+/+), rhonki (+/+). Pada pemeriksaan laboratorium
didapatkan Hb 9.9 gr/dl, leukosit 7.100/mm3, trombosit 338.000/mm3, GDR97 mg/dl.
3. Assesment (penalaran klinis) :
Pada pasien anak ini data-data yang mendukung diagnosis bronkiolitis adalah riwayat
batuk yang makin lama makin berat, terdapat peningkatan suhu tubuh (demam)
38,50C, sesak (+) tetapi tidak tampak sianosis, dan ada riwayat mengi. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan dipsneu dengan frekuensi pernapasan 50 x/mnt, terlihat
nafas cuping hidung dan retraksi epigastrium. Pada auskultasi paru terdapat wheezing
dan rhonki.
4. Plan :
Diagnosis klinis : Bronkiolitis Akut
Pengobatan :
-

O2 2 l/menit

IVFD KaEN 1B 12gtt/menit (mikro)

Inj. Ampisilin 4x150 mg

Inj. Cefotaxime 2x300 mg

Inj. Dexametason 3x2mg

Paracetamol 3x 65mg (pulv)

Efedrin 1/6 tab

Salbutamol 1/6 tab

pulv 3x 1

Codein 1/3 tab

Ambroxol 1/5 tab

Nebu ventolin 3 x 1/2 respul di encerkan dg NaCl 0,9 % 1cc

Rencana terapi :
Rawat Bangsal Anak
Pendidikan :
Peranan edukasi sangat penting dalam mengurangi morbiditas dan mortalitas akibat
penyakit yang diderita serta mencegah kekambuhan di masa mendatang. Edukasi yang
diberikan meliputi upaya preventif, promotif dan rehabilitatif.
a.Preventif.

Menjaga higiene dan sanitasi lingkungan rumah, serta kebersihan bahan/alat-alat

makan.

Menghindari kontak dengan penderita batuk, pilek dan perokok.

Mencegah terjadinya penyebaran nosokomial dengan memperhatikan teknik asepsis
dalam merawat penderita.
b. Promotif.

Meningkatkan daya tahan tubuh dengan cara menjaga kualitas dan kuantitas
makanan agar tetap sesuai dengan angka kecukupan gizi, baik bagi ibu maupun
penderita, serta melakukan imunisasi sesuai jadwal.

Segera membawa ke tempat pelayanan kesehatan jika anak sakit.

Menciptakan rumah yang sehat dengan memperbaiki ventilasi dan merubah perilaku
hidup sehat yang masih kurang.
c.Rehabilitatif.

Melakukan latihan pengeluaran lendir saluran pernafasan dengan postural drainase

(penderita dalam posisi tengkurap dan dilakukan masase/tepuk-tepuk pada
punggung).
Melakukan mobilisasi terhadap penderita secara bertahap.
Konsultasi :
Perlu dilakukan konsultasi kepada dokter spesialis anak tentang penatalaksanaan
9

selanjutnya pada kasus asfikisia neonatorum.

10