Visum Et Repertum: 313/12-VS/RSUD/X/2020

Halaman 1 dari 5 halaman

PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
“KABELOTA”
Jln. Trans Palu-Donggala No. 1 Telp.(0457) 71892-71893 Kabonga

PRO JUSTITIA

KETERANGAN VISUM ET REPERTUM

Nomor VeR :313/12-VS/RSUD/X/2020

Yang bertandatangan dibawah ini, dokter pemeriksa dr. Farhadibah Zulmulatifah

Dokter umum, Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota Donggala, berdasarkan Surat
Permintaan Visum dari Kepolisian Daerah Sulawesi Tengah Resor Donggala dengan Nomor
Surat Permintaan Visum: VER/19/X/2020/SPKT-1/RES-DGLA, tertanggal Sembilan Belas
bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua Puluh, maka berdasarkan surat tersebut dengan ini telah
dilakukan pemeriksaan dengan tanggal dan jam sesuai yang tercantum dibawah ini pada hasil
pemeriksaan di Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota Donggala pada pasien yang tercatat
dengan nomor rekam medis 250410 dengan identitas berdasarkan surat permintaan visum
tersebut sebagai berikut :
------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : Tn. X------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Laki-laki --------------------------------------------------------
Umur : Dua puluh tujuh tahun----------------------------------------
Agama :
Kristen-----------------------------------------------------------Alamat :
Desa Kabonga Kecil Kabupaten Donggala----------------
Berdasarkan keterangan yang tertera pada Surat Permintaan Visum, Nomor Surat
Permintaan Visum: VER/19/IX/2020/SPKT-1/RES-DGLA, telah ditemukan mayat laki-laki
yang tergeletak di lapangan pada hari Senin tanggal Sembilan Belas bulan Oktober tahun dua
ribu dua puluh pukul dua belas lewat nol enam Waktu Indonesia Bagian Tengah.---------------
---------------------------------------------- PEMERIKSAAN -----------------------------------------
Tanggal pemeriksaan tertanggal sembilan belas bulan oktober tahun dua ribu dua puluh,
pukul tiga belas lewat tiga puluh menit waktu Indonesia bagian tengah---------------------------
 Visum Et Repertum: 313/12-VS/RSUD/X/2020
Halaman 2 dari 5 halaman

Anamnesis (menurut pengakuan warga sekitar) : Pasien laki-laki berusia dua puluh tujuh
tahun dibawa oleh warga ke Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota
Donggala dalam keadaan sudah tidak bernyawa setelah mengalami perdarahan yang sangat
banyak akibat luka bacok pada leher bagian depan. Berdasarkan keterangan dari warga,
pasien ditemukan dalam kondisi sudah tidak bernyawa tergeletak tepat di lapangan pada
pukul dua belas lewat tujuh menit Waktu Indonesia Bagian Tengah. Saat ditemukan, pasien
hanya memakai celana jeans pendek. Tidak didapatkan benda mencurigakan di sekitar pasien.
Belum ada tindakan apapun yang diberikan sebelum kerumah sakit. Riwayat penyakit dan
alergi obat, serta penggunaan obat-obatan tidak diketahui--------------------------------------------
--------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN------------------------------------
Hasil pemeriksaan diruang Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Kabelota Donggala,
tertanggal sembilan belas bulan Oktober tahun dua ribu dua puluh pukul tiga belas puluh
lewat tiga puluh menit waktu Indonesia bagian tengah.---------------------------------------------
1) Pemeriksaan Luar : ------------------------------------------------------------------------------------
a. Label Mayat : Tidak berlabel---------------------------------------------------------
b. Segel Mayat : Tidak bersegel --------------------------------------------------------
c. Pakaian Mayat : Tampak mayat hanya menggunakan celana pendek berbahan
jeans. ------------------------------------------------------------------------------------------------
d. Perhiasan Mayat : Tidak ada --------------------------------------------------------------
e. Kaku Mayat : Tidak terdapat kaku mayat.------------------------------------------
f. Lebam Mayat :Terdapat lebam mayat berwarna merah keunguan yang
terdistribusi pada bagian punggung, dan bokong yang menghilang dengan
penekanan.----------------------------------- ------------------------------------------------------
g. Sikap Mati : Tubuh terlentang dengan posisi kedua tangan beada di
samping tubuh -------------------------------------------------------------------------------------
h. Panjang Badan Mayat : Seratus enam puluh satu sentimeter-------------------------------
i. Berat Badan : Tampak gemuk--------------------------------------------------------
j. Pembusukan : Tidak terdapat pembusukan -----------------------------------------
k. Keadaan Umum : Glasglow coma scale tiga (eye response satu, verbal response
satu, motoric response satu)----------------------------------------------------------------------
l. Tanda-Tanda Vital : ---------------------------------------------------------------------------
Tekanan darah : Tidak didapatkan dengan pengukuran tensimeter----------------
Pernafasan : Tidak didapatkan dengan stetoskop--------------------------------
 Visum Et Repertum: 313/12-VS/RSUD/X/2020
Halaman 3 dari 5 halaman

Denyut nadi : Tidak teraba------------------------------------------------------------

Suhu : Akral dingin tiga puluh lima derajat celsius-----------------------
m. Pada bagian kepala : Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan, pembengkakan, dan
jenis luka lainnya). Tidak ada gemeretak tulang, maupun patah tulang--------------------
n. Pada bagian wajah
:----------------------------------------------------------------------------
- Dahi : Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan, pembengkakan, dan jenis
luka lainnya). Tidak ada gemeretak tulang, maupun patah tulang --------------------
- Mata : Kedua mata dalam keadaan tertutup, refleks cahaya tidak ada, teleng
mata (pupil) bulat dengan diameter lima milimeter, tirai mata (iris) berwarna
hitam, selaput bola mata (kornea) dan selaput kelopak mata berwarna pucat, tidak
terdapat pendarahan dibawah area putih mata dan tidak ditemukan bintik-bintik
perdarahan kecil pada kedua selaput mata, dan juga tidak tampak kuning
(ikterik)----------------------------------------------------------------------------------------
- Hidung : Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan, pembengkakan, dan jenis
luka lainnya) .Tidak ada gemeretak tulang atau patah tulang. Ditemukan darah
keluar dari lubang hidung-------------------------------------------------------------
- Pipi : Tidak ditemukan perlukaan perlukaan (kemerahan, pembengkakan, dan
jenis luka lainnya) --------------------------------------------------------------------
- Mulut: Mulut dalam keadaan terbuka dan lidah tidak menjulur keluar-------
- Bibir : Pada semua area bibir luar dan dalam tidak ditemukan perlukaan
perlukaan (kemerahan, pembengkakan, dan jenis luka lainnya) --------------
- Telinga: Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan, pembengkakan, dan jenis luka
lainnya). Tidak temukan cairan dari liang telinga.--------------------
o. Pada Bagian Leher : terdapat satu luka terbuka pada daerah leher sisi depan luka
berbentuk celah menganga, panjang sepeluh sentimeter dan lebar lima sentimeter, tepi
tidak rata, tebing luka terdiri dari kulit, jaringan lemak, jaringan otot, dasar luka
tampak tulang, warna luka kemerahan disertai pembengkakan. Pada perabaan
ditemukan adanya gemeretak tulang dan patah tulang---------------------------------------
p. Bagian Dada : Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan, pembengkakan, dan jenis
luka lainnya). Pada perabaan tidak ada gemeretak tulang, maupun patah tulang.--------
q. Bagian Perut : Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan, pembengkakan, dan jenis
luka lainnya). Perut tampak datar dan pada perabaan tidak keras. -------------------------
 Visum Et Repertum: 313/12-VS/RSUD/X/2020
Halaman 4 dari 5 halaman

r. Bagian Punggung :Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan, pembengkakan, dan

jenis luka lainnya).--------------------------------------------------------------------------------
s. Bagian Alat Kelamin: Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan, pembengkakan, dan
jenis luka lainnya), tidak ditemukan adanya cairan maupun bercak disekitar kelamin--
t. Bagian Bokong : Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan, pembengkakan, dan jenis
luka lainnya)---------------------------------------------------------------------------------------
u. Bagian Dubur : Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan, pembengkakan, dan jenis
luka lainnya). Tidak ditemukan adanya kotoran maupun darah.----------------------------
v. Bagian Anggota Gerak Atas : Kuku-kuku berwarna putih pucat. Tidak ditemukan
perlukaan (kemerahan, pembengkakan, dan jenis luka lainnya). Tidak didapatkan
gemeretak tulang maupun patah tulang.--------------------------------------------------------
w. Bagian Anggota Gerak Bawah : Kuku-kuku berwarna putih pucat. Tidak ditemukan
perlukaan (kemerahan, pembengkakan, dan jenis luka lainnya). Tidak didapatkan
gemeretak tulang maupun patah tulang.--------------------------------------------------------
2) Penanganan dan Tindakan:---------------------------------------------------------------------------
o Membersihkan darah pada daerah sekitar luka menggunakan natrium klorida nol
koma sembilan persen dan menjahit luka menggunakan benang catgut dengan
jahitan interuptus sebanyak dua belas jahitan------------------------------------------------
o Pemeriksaan luar selesai dilakukan tertanggal sembilan belas bulan oktober tahun
dua ribu dua puluh pukul empat belas nol nol waktu Indonesia bagian tengah dan
dikembalikan kepada keluarga pada pukul empat belas lewat lima menit waktu
Indonesia bagian tengah tertanggal sembilan belas bulan oktober tahun dua ribu dua
puluh-----------------------------------------------------------------------------------------------
3) Anjuran : -----------------------------------------------------------------------------------------------
o Konsul ke spesialis forensik dan medikolegal----------------------------------------
o Pemeriksaan dalam (autopsi)-----------------------------------------------------------

---------------------------------------------------KESIMPULAN----------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan pada tanggal sembilan belas bulan oktober tahun dua
ribu dua puluh, pukul tiga belas lewat tiga puluh menit waktu Indonesia bagian tengah pada
seorang laki-laki berdasarkan surat permintaan visum dari Kepolisian Daerah Sulawesi
Tengah Resor Donggala dengan Nomor Surat Permintaan Visum: VER/19/X/2020/SPKT-
 Visum Et Repertum: 313/12-VS/RSUD/X/2020
Halaman 5 dari 5 halaman

1/RES-DGLA, pada seorang laki-laki bernama Tn. X berumur dua puluh tujuh tahun yang
pemeriksaannya tercantum pada nomor rekam medis 250431.--------------------------- ----------
Berdasarkan hasil pemeriksaan tertanggal tersebut diatas dapat disimpulkan terdapat
lebam mayat pada daerah punggung dan bokong yang menghilang dengan penekanan (bukti
poin 1.f), tidak terdapat kaku mayat serta tidak ada pembusukan, sehingga estimasi waktu
kematian mayat diperkirakan sekitar kurang dari dua jam. Terdapat luka bacok pada daerah
leher sisi depan (bukti poin 1.m) diakibatkan oleh persentuhan kekerasan trauma tajam yang
sangat keras. Penyebab kematian tidak dapat disimpulkan karena tidak dilakukan
pemeriksaan dalam (autopsi)
------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------PENUTUP--------------------------------------------------
Demikianlah Visum et Repertum dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan
keilmuan yang sebaik-baiknya mengingat sumpah sesuai dengan jabatan sebagai dokter.-----

Palu, 19 Oktober 2020

Mengetahui Dokter Pemeriksa
Tim konsul pembuatan VeR

Dr. dr. Hj Annisa Anwar Muthaher, S.H.,M.Kes.,Sp.F dr. Farhadibah Zulmulatifah

NIP. 197903092008042001 NIM. N 111 19 043