CEK LIST PEMBERIAN FIBRINOLITIK

NAMA :
NO.RM :
USIA :

NO PASIEN KONTRA INDIKASI UNTUK PEMBERIAN FIBRINOLITIK PILIHAN KET

1 TD sistolik >180-200 mmHg atau Diastolik >100-110 mmHg YA TIDAK
2 Perbedaan TD sistolik lengan kanan dan kiri >15 mmHg YA TIDAK
3 Riwayat penyakit sistem saraf pusat struktural YA TIDAK
4 Riwayat trauma tertutup signifikan pada kepala/wajah dalam 3 minggu terakhir YA TIDAK
5 Stroke iskemik >3 jam atau <3 bulan YA TIDAK

6 Trauma mayor pembedahan (termasuk bedah laser mata), perdarahan gusi/gigi YA TIDAK
dalam 2-4 minggu terakhir
7 Riwayat perdarahan intrakranial YA TIDAK
8 Perdarahan, masalah pembekuan atau penggunaan antikoagulan YA TIDAK
9 Wanita hamil YA TIDAK

10 Penyakit sistemik serius (misal kanker tingkat lanjut, penyakit hati, atau gagal ginjal YA TIDAK
berat
NO PASIEN RESIKO TINGGI UNTUK PEMBERIAN FIBRINOLITIK PILIHAN KET
1 HR >100x/menit dan TD sistolik <100 mmHg YA TIDAK
2 Edema paru (rales) YA TIDAK
3 Tanda-tanda syok (dingin, lembab) YA TIDAK
4 Kontra indikasi terapi fibrinolitik YA TIDAK
5 Memerlukan RJP YA TIDAK
KESIMPULAN :
Bila terdapat jawaban salah satu di atas (YA) maka pemberian streptokinase tidak
dapat diberikan
Persyaratan
1 EKG pre streptase
2 EKG post streptase
3 Cek troponin (optional)
Mengetahui, Jakarta,
Dokter yang merawat Perawat pengkaji/PJ

( ) ( )