WEEKLY CASE REPORT

Internship RSUD Budhi Asih

dr. Syahrul Habibi Nasution

Pendam ping :
dr. Rizky Aulia, SpJP
 Identitas Pasien

Tn. Rachman
Usia : 40 tahun 10 Bulan 16 Hari
No RM : 01219896
Alamat : : Jl. Keselamatan No. 4
Alergi : Tidak ada
Jenis Kelamin : Laki - Laki

BB / TB : 72kg / 165cm
 Anamnesis
Dilakukan di IGD non covid RSBA pada tanggal 01 Desember 2021
pukul 15.18 WIB

◦ Keluhan Utama
Nyeri pada bagian perut kanan bawah sejak 1 hari SMRS
 Anamnesis
◦ Riwayat Penyakit Sekarang

◦ Pasien datang dibawa oleh istrinya dengan keluhan nyeri pada perut
bagian kanan bawah sejak 1 hari lalu. Nyeri dirasakan semakin lama
semakin memberat sejak 12 jam SMRS. Nyeri dikatakan seperti ditusuk-tusuk
dan menjalar dari bagian ulu hati ke bagian perut kanan bawah. Pasien
juga mengeluhkan adanya mual sejak 1 hari SMRS. Pasien sudah berobat ke
klinik sebelumnya, sudah diberikan obat suntik untuk nyeri dan lambungnya
namun keluhan tidak berkurang. (VAS : 8)

◦ Mual (+) muntah (-) demam (-) Lemas (+)

 ANAMNESIS
◦ Riwayat Penyakit Sekarang

◦ Belum bisa flatus sejak 24 jam lalu

◦ BAK tidakk ada keluhan
◦ BAB tidak ada keluhan
 Anamnesis
◦ Riwayat Penyakit Dahulu

◦ Pasien belum pernah merasakan keluhan seperti ini sebelumnya

◦ Pasien belum pernah melakukan operasi apapun

◦ Hipertensi dan DM disangkal

ANAMNESIS
◦ Riwayat Penyakit Keluarga

◦ Tinggal bersama dengan istri dan 2 anaknya.

◦ Riwayat penyakit keluarga disangkal

◦ Riwayat Penggunaan Obat

◦ Injeksi obat nyeri 1 amp dan obat lambung 1 amp 5 jam
sebelumnya di klinik
 Timeline Pasien
1 hari 5 jam 01/12/2021
SMRS SMRS

Nyeri perut Pasien berobat Keluhan pasien

yang menjalar ke klinik dan tidak membaik dan
disuntikkan obat
ke perut kanan pereda nyeri & datang ke IGD
bawah obat lambung RSUD Budhi Asih
 Pemeriksaan Fisik
◦ KU : Tampak sakit sedang
◦ GCS : E4V5M6 compos mentis
◦ Tanda vital :
◦ Tekanan Darah : 131/83 mmHg
◦ Nadi : 103 x/menit
◦ Napas : 20/menit
◦ Suhu : 36,5 C
◦ SaO2 : 98% room air
 Pemeriksaan Fisik
◦ Mata : Conjungtiva anemis -/-, sklera tidak ikterik
◦ Toraks :
Paru :
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris
Palpasi : Simetris saat dinamis
Perkusi : Sonor / Sonor
Auskultasi : Vesikuler / Vesikuler, Rhonki -/-, wheezing -/-
◦ Toraks
Jantung :
Auskultasi : S1/S2 regular, murmur (-), gallop (-)

◦ Abdomen :
◦ supel, BU (+), distensi (-)
◦ NT (+) pada iliaca dextra, Nyeri lepas (+)
◦ Mcburney (+) Blumberg sign (+), Psoas sign (+) Dunphy sign (+)
◦ Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, edema -/-,
ALVARADO SCORE

TOTAL = 6
Laboratorium
 Diagnosis
◦Appendicitis akut
◦Hipokalemia sedang
 Tatalaksana
◦ Tatalaksana di IGD
◦ Retriage dari Hijau ke Kuning
◦ Konsul dr Santi, SpB, advis :
◦ Rencanakan operasi
◦ Periksa PCR
◦ Cek UL
◦ Ranitidin inj 2x1amp
Konsul dr Lisa Safitri, Sp.PD, advis :
. Asering + KCL 75 meq per 24 jam threeway asering per 12
jam
. Omeprazole 2 x 40 mg
. Ondansetron 3 x 4 mg
. Paracetamol 3 x 1 gr
. USG abdomen besok
 POMR
Cue & Clue Problem List Initial Diagnosis Planning

Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi

Anamnesis • Nyeri • Susp. • Appendicitis Atasi • Subjektif • Perlu

• Nyeri perut abdom Appendisitis akut keadaan • TTV dilakukan
yang menjalar en akut (probable) klinis pasien • Monitor pemeriksaan
ke perut kanan (mual) saturasi USG
bawah Inj Ranitidin 2 O2 abdomen
x 1 amp • Direncakan
Pemfis Inj operasi
• Mcburney sign Paracetamol appendecto
(+) 3 x 1 gr my
• Blumberg sign
(+)Psoas sign
(+) Dunphy
sign (+)

• Penunjang
Lab :
Leu : 17.500
 POMR
Cue & Clue Problem List Initial Planning
Diagnosis
Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi

Anamnesis • Electrolyte • Hipokale • Hipokalemia Atasi • Subjektif

• Lemas (+) imbalance mia sedang keadaan • TTV
sedang klinis • Cek elektrolit
Pemfis pasien ulang 1 hari
• - IVFD kemudian
Asering/12
• Penunjang jam
Lab :
kalium : 2,8
mmol/L
 Definisi Appendisitis
Apendisitis adalah peradangan pada appendix vermiformis. Ini
biasanya muncul secara akut, dalam waktu 24 jam setelah onset,
tetapi juga dapat muncul sebagai kondisi yang lebih kronis.

Secara klasik, apendisitis awalnya muncul dengan nyeri perut

umum atau periumbilikal yang kemudian terlokalisasi ke kuadran
kanan bawah.

Vaos G, Dimopoulou A, Gkioka E, Zav ras N. Immediate surgery or conserv ative treatment for complicated acute
appendicitis in children? A meta-analysis. J Pediatr Surg. 2019 Jul;54(7):1365-1371. [PubMed]
Pemeriksaan Penunjang
 Tatalaksana

◦ Appendectomy
TERIMA KASIH