Pembimbing: dr. Sudarman, Sp.

THT-KL (K)

KEPANITERAAN KLINIK SMF TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR.MOEWARDI SURAKARTA 2013

ABSTRAK
Tujuan: melaporkan kasus otitis eksterna maligna 0leh jamur Aspergillus flavus yang berhasil diterapi dengan : - antijamur, -debridemen, -oksigen hiperbarik. Pasien: Laki-laki 77 tahun dengan -non-insulin dependent diabetes mellitus -otalgia -otorrhea purulen. Penilaian utama hasil akhir dengan: radiologi dan histologi Kesimpulan:

Aspergillus flavus penyebab yang jarang untuk kasus otitis eksterna maligna.
Penatalaksanaan yang agresif terdiri dari debridemen, dengan pemberian obat antijamur serta terapi oksigen hiperbarik.

Kata kunci :Aspergillus flavus, otitis eksterna maligna, oksigen hiperbarik

PENDAHULUAN
Keluhan : - kasus yang jarang - potensi infeksi invasif yang fatal pada liang telinga luar -otalgia dan otorrhea berat yang tidak berespon dengan pemberian terapi topikal - nyeri kepala - neuropati nervus kranialis

OEM
Otitis Eksterna Maligna

- pasien tua dengan diabetes melitus, - imunokompromise.

Penyebaran ke jaringan sekitarnya menyebabkan : - osteomielitis ekstensif

- neuropati kranial

PENDAHULUAN
Kasus otitis eksterna maligna paling banyak disebabkan oleh Pseudomonas aeruginosa (>98%)1
terapi utama : antibiotik antiPseudomonas. Sebelum pengembangan antibiotik yang lebih poten dan kurang toksik, debridement adalah terapi utama

Manajemen bedah saat ini menjadi diagnostik utama dan merupakan terapi tambahan

PENDAHULUAN
OTITIS EKSTERNA MALIGNA
kasus ini, OEM disebabkan A.flavus berhasil ditangani dengan : -debridemen -obat antijamur yang agresif - oksigen hiperbarik.

organisme yang umum menjadi penyebab adalah Aspergillus fumigatus.

Pada laporan kasus OEM jamur,2,3 berbagai strategi untuk menangani kasus tersebut dengan hasil akhir bermacam-macam.

LAPORAN KASUS
laki-laki 77 tahun Nyeri telinga kanan selama 5 minggu, menyebar hingga fossa temporal dan mandibula. Pasien mengeluhkan telinga penuh tiga hari sebelumnya.

riwayat penyakit : non-insulin dependent diabetes mellitus, hipertensi, gout Pemeriksaan : -pembengkakan berat pada liang telinga kanan, -discharge berwarna hijau -membran timpani kemerahan dan bulging di postero superior. - audiogram menunjukkan SNHL nada tinggi sedang berat bilateral, simetris.

apusan telinga untuk pemeriksaan mikroskopik, kultur, dan sensitivitas

pengobatan ticarcillin/clavulanate intravena dan siprofloxacin oral

Gejala pasien tersebut memburuk : peningkatan nyeri dan timbulnya gejala sistemik.

Pada apusan superfisial tumbuh Candida parapsilosis dan A. Flavus.

MRI

edema dan pembesaran pada canalis externa kanan yang sesuai dengan gambaran otitis eksterna, pembesaran jaringan lunak pada celah telinga tengah dan pembesaran jaringan dan edema subtemporal yang tidak jelas (gambar 1). Terdapat bukti osteomielitis tulang temporal dan osteomielitis infra-temporal difus, dengan penebalan dural diatasnya.

Galium Scan

peningkatan pada aktivitas tulang temporal kanan khususnya pada pars petrosus, sesuai dengan gejala klinis otitis eksterna maligna.

Gambar 1. MRI menunjukkan osteomyeltis pada basis kranium

Lab darah
Kadar C-Reactive protein (CRP) antara 60-70 mg/L

Klinis
otalgia persisten

endap darah (ESR) diatas 100 mm/jam.

kelumpuhan nervus fasialis House-Brackman derajat 4

Hasil pemeriksaan darah yang lain dalam batas normal.

syaraf-syaraf kranialis yang lain normal

Dari pemeriksaan dan gejala-gejala yang memburuk

mastoidektomi kortikal kanan

debridement dan pengumpulan biopsi pada jaringan yang lebih dalam

Voriconazole dipertahankan pada kadar yang tepat selama waktu tersebut.

diberikan voriconazole dan caspofungin intravena.

dilakukan isolasi A. Flavus

Kadar gula darah pasien dikelola dengan tepat

dimulailah terapi oksigen hiperbarik

Otalgia pada pasien ini mengalami perbaikan secara signifikan dan kelumpuhan dari nervus fasialis berangsur-angsur membaik.

Galium scan ulangan : penurunan ambilan galium di tulang temporal bila dibandingkan dengan pemeriksaan awal. Pemeriksaan darah serial: penurunan kadar CRP dan penurunan yang lambat dari LED Terapi Voriconazole dilanjutkan pada dosis 200mg dua kali sehari.

8 minggu terapi - tidak mengeluhkan otalgia -liang telinga bersih dari debris -nervus fasialis perbaikan total.

rawat jalan dengan Voriconazole oral 200mg dua kali sehari, dengan follow up setelah terapi oksigen hiperbarik

- Pemeriksaan darah serial dilanjutkan, pada 6 minggu setelah rawat jalan kadar LED dan CRP kembali normal -Galium scan ulangan menunjukkan penurunan aktivitas lebih lanjut pada tulang temporal.

Voriconazole dihentikan dan pasien dinyatakan sembuh setelah dua tahun.

DISKUSI
Otitis eksterna maligna karena jamur jarang terjadi, dan

kasus yang paling sering disebabkan oleh A. fumigatus, tetapi kasus-kasus yang melibatkan A. flavus dan spesies lainnya juga telah dilaporkan.2 Aspergillus adalah jamur saprofitik yang ada di manamana, biasanya ditemukan pada bahan membusuk. Aspergillus memproduksi berbagai senyawa yang dapat berkontribusi terhadap patogenisitasnya, seperti : protease, aflatoksin, dan fosfolipase, dan tumbuh dengan cepat pada suhu 37oC. Lini pertama pertahanan terhadap aspergillosis adalah makrofag, yang melekat, menelan, dan membunuh konidia tersebut.4 Hifa dirusak dan dibunuh secara ekstrasel oleh neutrofil, dengan kontribusi dari monosit dan makrofag.

DISKUSI
A. flavus menyebabkan spektrum yang luas dari penyakit

pada manusia, seperti : -reaksi hipersensitivitas -osteomyelitis yang mengikuti trauma atau inokulasi.5 A. flavus lebih sulit diobati karena lebih resisten terhadap obat antijamur, dan telah terbukti lebih virulen daripada spesies Aspergillus lainnya, termasuk A. fumigatus. Infeksi karena jamur tertentu lebih sering terjadi dalam iklim kering dan panas, seperti yang dialami pada kasus ini. Meskipun Minimum inhibitory concentration (MICs) tidak dilakukan dalam kasus ini, pasien mengalami perbaikan klinis dengan kombinasi vorikonazole dan caspofungin.

Perfusi pada jaringan yang sakit umumnya buruk

mengakibatkan tekanan oksigen yang rendah dalam jaringan tersebut

Pada jaringan yang terinfeksi oleh Aspergillus, tekanan oksigen berkurang karena invasi jamur pada pembuluh darah,

menyebabkan oklusi, trombosis,dan hipoksia.6

Terapi oksigen hiperbarik sangat meningkatkan oksigen dalam darah, sehingga jaringan yang hipoksia dapat dikembalikan ke tekanan oksigen normal, atau lebih tinggi.

Kondisi hiperoksia juga meningkatkan peletakan kolagen dan angiogenesis, serta memacu penyembuhan jaringan lunak dan tulang.

optimalisasi penyembuhan luka dan pembunuhan mikroorganisme sangat penting,.

Pada osteomielitis refrakter, kegagalan pengobatan dengan antibiotik dan debridemen sering berhubungan dengan faktor imunokompromise lokal dan sistemik dari host

Terapi oksigen hiperbarik

digunakan sebagai terapi tambahan pada osteomielitis refrakter

Pada otitis ekserna maligna, kegagalan pengobatan dapat menyebabkan neuropati kranial dan perluasan infeksi ke intrakranial.

Davis et al
Shupak et al.

terapi oksigen hiperbarik direkomendasikan dalam tahap penyakit yang lebih parah, di mana ada osteomielitis basis tengkorak dan perluasan intrakranial.

terapi oksigen hiperbarikdilakukan secara rutin untuk semua kasus otitis eksterna maligna.

Gambaran klinis otitis eksterna maligna jamur sangat mirip dengan yang disebabkan oleh bakteri

Seringkali diagnosis otitis eksterna maligna terabaikan, karena pengobatan biasanya dimulai terhadap Pseudomonas

patogenisitas Aspergillus dapat meningkat akibat gangguan pada flora bakteri normal di telinga, baik dengan kondisi tersebut ataupun bersamaan dengan pemberian antibiotik spektrum luas

dalam kasus ini, pada awal terapi diberikan agen antipseudomonas,

kurangnya respon klinis dan memburuknya gejala, membuat diagnosis bakteri sebagai penyebab menjadi kurang tepat

KESIMPULAN
Kasus otitis eksterna maligna akibat jamur yang disebabkan

A.flavus jarang terjadi, dan A.fumigatus lebih sering menjadi jamur patogen. Sifat dari A.flavus mempersulit penanganannya karena lebih virulen daripada A.fumigatus dan memiliki resistensi yang lebih tinggi terhadap terapi antijamur. Pasien yang dilaporkan mungkin memiliki risiko tinggi karena terdapat beberapa faktor risiko seperti usianya yang tua dan disertai penyakit diabetes melitus. Pada penatalaksanaan kasus infeksi, penting memiliki kewaspadaan yang tinggi dan melakukan pengobatan agresif sedini mungkin dan tindakan bedah. Mungkin ada peran terapi oksigen hiperbarik, namun hal ini juga tergantung pada ketersediaan dan aksesibilitas perawatan pada berbagai institusi

Terima kasih