Visum Et Repertum: 360/25-VS/RSAP/XII/2021

Halaman 1 dari 8 halaman

PEMERINTAH KOTA PALU

RUMAH SAKIT UMUM ANUTAPURA PALU
Jalan Kangkung, Nomor 1 Palu, Kode Pos : 94226
Telpon/Faksimile (0451) 460570, 461567
Website : rsap.palukota.go.id, Email : rsu_anutapurapalu@yahoo.com

PRO JUSTITIA

KETERANGAN VISUM et REPERTUM

Nomor VeR :360/25-VS/RSAP/XII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter pemeriksa dr. Fanky Fazdianki
Ramadhan dokter umum Rumah Sakit Umum Anutapura dengan Surat
Permintaan Visum dari Kepolisian Daerah Sulawesi Tengah Resor Palu sektor
Palu Barat dengan nomor Surat Permintaan Visum :
VER/360/XII/2021/Res-Palu/Sek-Palbar tertanggal Sembilan Belas bulan
Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu maka berdasarkan surat tersebut
dengan ini telah dilakukan pemeriksaan dengan tanggal dan jam sesuai yang
tercantum dibawah ini pada hasil pemeriksaan di Rumah Sakit Umum Anutapura
pada pasien yang tercatat dengan nomor rekam medis 121096 dengan identitas
berdasarkan surat permintaan visum tersebut sebagai berikut: ---------------------------
Nama : Tn. P-------------------------------------------------------------------------
Jeniskelamin : Laki-laki----------------------------------------------------------------------
Umur : Dua Puluh Sembilan Tahun-------------------------------------------
Agama : Islam-------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jalan Mangga-------------------------------------------------------------

Berdasarkan keterangan yang tertera pada Surat Permintaan Visum, Nomor

Surat Permintaan Visum : VER/360/XII/2021/Res-Palu/Sek-Palbar korban diduga
bunuh diri dengan cara gantung diri yang terjadi pada tanggal Sembilan Belas
 Visum Et Repertum: 360/25-VS/RSAP/XII/2021
Halaman 2 dari 8 halaman

bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu di Jalan mangga dengan
permohonan untuk dilakukan pemeriksaan
luar-------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------PEMERIKSAAN-------------------------------------------

Tanggal pemeriksaan tanggal Sembilan Belas bulan Desember tahun Dua

Ribu Dua Puluh Satu, pukul Sebelas Nol nol Waktu Indonesia Bagian
Tengah-------------------

Anamnesis (menurut anak pasien) : Seorang laki-laki ditemukan oleh

anaknya dalam keadaan gantung diri di dalam kamar mandi pada tanggal
Sembilan Belas bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, pukul sembilan
lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia Bagian Tengah kemudian diantar ke
Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Anutapura Palu pada pukul Sebelas
Nol-nol Waktu Indonesia Bagian Tengah. Menurut pengakuan anak pasien, pada
saat pulang ke rumah, anak pasien memanggil pasien namun pasien tidak
menjawab. Lalu anak pasien segera mencari pasien dan menemukan pasien di
dalam kamar mandi yang ada di dalam kamarnya dalam keadaan posisi seluruh
badannya tergantung dengan menggunakan tali dan sudah tidak bernyawa.
Menurut pengakuan anak pasien, tidak ditemukan benda-benda yang
mencurigakan di sekitar pasien. Saat ditemukan korban dalam keadaan
menjulurkan lidahnya. Menurut pengakuan anak pasien, terakhir kali dia melihat
korban pada pukul Delapan Nol nol Waktu Indonesia Bagian Tengah ketika anak
pasien ingin pergi ke rumah sepupunya. Riwayat penyakit dan Alergi tidak ada.
Riwayat mengkonsumsi obat-obatan, alkohol dan merokok disangkal.------------------

------------------------------------ HASIL PEMERIKSAAN --------------------------------------

 Visum Et Repertum: 360/25-VS/RSAP/XII/2021
Halaman 3 dari 8 halaman

Berdasarkan hasil pemeriksaan di ruangan Instalasi Gawat Darurat Rumah

Sakit Umum Anutapura Palu pada tanggal Sembilan Belas bulan Desember tahun
Dua Ribu Dua Puluh Satu, pukul Sebelas Nol nol Waktu Indonesia Bagian
Tengah-----------

1). Pemeriksaan
Umum:-----------------------------------------------------------------------------
- Kesadaran : Tidak sadar, Glasglow Coma Scale (Skala tingkat
kesadaran) tiga (Eye response satu, Motoric response satu, Verbal
response satu).--------------------------------------------------------------------------------
- Tanda-Tanda Vital : ------------------------------------------------------------------------
Tekanan Darah : Tidak didapatkan dengan pengukuran tensimeter
maupun per palpasi --------------------------------------------------------------------------
Nadi : Tidak teraba--------------------------------------------------------
Pernafasan : Tidak tampak pergerakan rongga dada------------------
Suhu : Akral dingin. Tiga Puluh Lima derajat celcius-----------
2). Pemeriksaan Luar : ------------------------------------------------------------------------
a) Label mayat : Tidak berlabel ----------------------------------------------------
b) Segel mayat : Tidak bersegel ---------------------------------------------------
c) Pakaian mayat :Tampak mayat menggunakan baju berbahan kaos
berwarna putih dengan celana berbahan jeans panjang berwarna hitam----
d) Perhiasan mayat : Gelang berwarna coklat kehitaman berbahan kayu di
tangan sebelah kanan-----------------------------------------------------------------------
e) Kaku mayat : Terdapat kaku mayat yang bisa dilawan pada daerah
wajah, rahang, dan anggota gerak atas.-----------------------------------------------
f) Lebam mayat : Terdapat lebam mayat yang hilang dengan penekanan
pada wajah, punggung atas, pergelangan tangan, punggung tangan dan
kaki.-----------------------------------------------------------------------------------------------
 Visum Et Repertum: 360/25-VS/RSAP/XII/2021
Halaman 4 dari 8 halaman

g) Sikap mati : Tubuh terlentang dengan kedua tangan berada di samping

tubuh.---------------------------------------------------------------------------------------------
h) Panjang badan mayat : Seratus Tujuh Puluh Enam sentimeter.-------------
i) Berat badan : Sedikit gemuk.--------------------------------------------------------------
j) Pembusukan : Tidak terdapat pembusukan.------------------------------------------
k) Pada bagian kepala : Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan,
pembengkakan dan jenis luka lainnya). Pada perabaan bagian-bagian
tersebut tidak didapatkan gemeretak tulang.-----------------------------------------
l) Pada bagian wajah :-------------------------------------------------------------------------
- Dahi : Terdapat lebam mayat pada daerah dahi. Tidak ditemukan
adanya perlukaan (kemerahan, pembengkakan, dan jenis luka lainnya).
Pada perabaan tidak ditemukan gemeretak tulang atau patah tulang-----
- Mata : kedua mata dalam keadaan setengah terbuka. Refleks
cahaya tidak ada. Anak mata (pupil) bulat dengan diameter lima
milimeter, tampak bintik-bintik perdarahan kecil pada kedua selaput
mata dan kelopak mata. Pada daerah sekitar mata tidak ditemukan
adanya perlukaan (kemerahan, pembengkakan, dan jenis luka lainnya).
-----------------------------------------------------------------------------------------------
- Hidung : Terdapat lebam mayat pada daerah hidung. Tidak ditemukan
cairan dari lubang hidung. Tidak ditemukan adanya perlukaan
(kemerahan, pembengkakan, dan jenis luka lainnya). Pada perabaan
tidak ditemukan gemeretak tulang maupun patah tulang----------------------
- Mulut : Mulut dalam keadaan terbuka dan lidah menjulur keluar,
tidak ada cairan (busa atau darah) yang keluar dari mulut.-------------------
- Bibir : Tampak bibir bagian atas dan bawah berwarna kebiruan.
Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan, pembengkakan, dan jenis luka
lainnya)--------------------------------------------------------------------------------------
 Visum Et Repertum: 360/25-VS/RSAP/XII/2021
Halaman 5 dari 8 halaman

- Telinga : Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan, pembengkakan, dan

jenis luka lainnya). Tidak ditemukan cairan dari liang telinga.----------------
m) Pada bagian leher : Tampak satu luka lecet tekan yang melingkar
dari bagian depan hingga sebagian belakang leher dengan panjang
empat belas sentimeter dengan lebar terbesar tiga sentimeter
sedangkan lebar terkecil dua sentimeter, berwarna merah kehitaman,
luka berbatas tegas dan daerah sekitar luka tampak adanya
pembengkakan. Pada perabaan tidak ditemukan adanya gemeretak
tulang ataupun patah tulang.----------------------------------------------------------
n) Bagian dada : Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan,
pembengkakan, dan jenis luka lainnya).------------------------------------------
o) Bagian perut : Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan,
pembengkakan, dan jenis luka lainnya).------------------------------------------
p) Bagian punggung : Terdapat lebam mayat pada punggung atas.
Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan, pembengkakan, dan jenis luka
lainnya). Pada perabaan tidak ada gemeretak tulang, maupun patah
tulang.---------------------------------------------------------------------------------------
q) Bagian Alat kelamin : Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan,
pembengkakan, dan jenis luka lainnya). Tidak ada ditemukan air
kencing, dan air mani yang keluar dari alat kelamin.----------------------------
r) Bagian Bokong : Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan,
pembengkakan, dan jenis luka lainnya). Pada perabaan tidak ada
gemeretak tulang, maupun patah tulang.-----------------------------------------
s) Bagian dubur : Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan, pembengkakan,
dan jenis luka lainnya). Tidak ditemukan adanya kotoran yang keluar
dari dubur.----------------------------------------------------------------------------------
 Visum Et Repertum: 360/25-VS/RSAP/XII/2021
Halaman 6 dari 8 halaman

t) Bagian anggota gerak atas : Tampak kuku kuku berwarna putih pucat.
Tampak lebam pada daerah pergelangan tangan dan punggung tangan.
Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan, pembengkakan, dan jenis luka
lainnya). Tidak didapatkan gemeretak tulang maupun patah tulang.-------
u) Bagian anggota gerak bawah : Tampak kuku berwarna putih pucat.
Terdapat lebam mayat pada daerah paha bagian kanan dan kiri disertai
dengan bintik-bintik perdarahan pada paha kiri dan betis kiri. Tidak
ditemukan perlukaan (kemerahan, pembengkakan, dan jenis luka lainnya).
Tidak didapatkan gemeretak tulang maupun patah tulang.---------------------
3). Penanganan dan tindakan :--------------------------------------------------------------------
- Melakukan pemeriksaan luar .------------------------------------------------------------
4). Anjuran : ---------------------------------------------------------------------------------------------
- Melakukan pengambilan sampel pada tali yang ditemukan ditempat
kejadian perkara. ---------------------------------------------------------------------------
- Konsultasi dokter spesialis forensik dan medikolegal untuk di lakukan
pemeriksaan dalam (Autopsi).-----------------------------------------------------------

------------------------------------------KESIMPULAN------------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan pada tanggal tanggal Sembilan Belas bulan
Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, pukul Sebelas Nol nol Waktu
Indonesia Bagian Tengah, pada seorang laki-laki dengan berdasarkan Surat
Permintaan Visum dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Sulawesi
Tengah Resor Palu, Sektor Palu Barat Nomor Surat Permintaan Visum:
VER/360/XII/2021/Res-Palu/Sek-Palbar, Tn.P berumur Dua Puluh Sembilan
Tahun.-----------------------------
Berdasarkan hasil pemeriksaan tertanggal tersebut di atas dapat
disimpulkan terdapat lebam dibagian wajah, punggung atas, pergelangan tangan,
punggung tangan, dan pada kedua paha yang tidak dengan penekanan (Bukti poin
 Visum Et Repertum: 360/25-VS/RSAP/XII/2021
Halaman 7 dari 8 halaman

2.f). Terdapat kaku mayat yang bisa dilawan pada daerah wajah, rahang, dan
anggota gerak atas(Bukti poin 2.e). Serta tidak ada pembusukan, sehingga
estimasi waktu kematian mayat diperkirakan kurang dari Delapan jam. Terdapat
luka lecet tekan pada daerah leher depan sisi atas melingkar dari bagian depan
hingga sebagian belakang leher yang di akibatkan persentuhan trauma tumpul
yang didapatkan pada saat pasien masih hidup (Bukti poin 2.m). Ditemukan
adanya tanda-tanda gangguan pernafasan (Bukti poin 2.l). Penyebab kematian
tidak dapat disimpulkan karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam (autopsi). -------
---------------------------------------------PENUTUP---------------------------------------------------

Demikianlah Visum et Repertum dibuat dengan sebenarnya dan sejujurnya

menggunakan keilmuan mengingat sumpah sesuai dengan jabatan sebagai
dokter.-----------------------------------------------------------------------------------------------------

Mengetahui Palu, 19 Desember 2021

Dokter Forensik dan Medikolegal Dokter Pemeriksa

Dr. dr. Hj. Annisa Anwar Mutaher, S.H.,M.Kes.,Sp.F dr. Fanky Fazdianki Ramadhan
NIP. 197903092008042001 15 19 777 14 351
 Visum Et Repertum: 360/25-VS/RSAP/XII/2021
Halaman 8 dari 8 halaman

Kasus Penggantungan
Hari dan Tanggal: Senin, 19 Desember 2021
Nomor Visum et Repertum : 360/25-VS/RSAP/XII/2021