SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Muratni SE
Alamat : Jln BTN Puskud Blok G2 No 18
Pekerjaan : PNS
No. HP : 085241333522

Nama : Fanky Fazdianki Ramadhan

Tempat, tanggal lahir : Palu, 24 Januari 1997
NIM : 151977714351
Jenis Kelamin : Laki Laki
Alamat : Jln BTN Puskud Blok G2 No 18
No. HP : 082259263744

Dengan ini memberikan izin kepada anak saya yang namanya tercantum diatas untuk mengikuti
kegiatan Kepaniteraan Klinik stase Coass di Bagian Anak Dan sebagai orang tua/wali mengetahui
dan
menyadari bilamana terjadinya resiko yang dapat terjadi ditengah pandemi Covid 19 menjadi
tanggung jawab selaku orangtua/wali dengan mengikut aturan dan ketentuan yang ditetapkan
Fakultas diantaranya:

1. Hasil pemeriksaan rapid tes non reaktif

2. Wajib menyiapkan dan menggunakan APD

3. …………………………………………………………..

4. …………………………………………………………

Demikian Surat Izin ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

..............., .........Agustus 2020

Hormat Saya

Hormat saya Orang Tua/ Wali

Muratni SE
Fanky Fazdianki Ramadhan