Visum Et Repertum: 001/25-VS/RSAP/V/2022

Halaman 1 dari 6 halaman

PEMERINTAH KOTA PALU

RUMAH SAKIT UMUM ANUTAPURA PALU
Jalan Kangkung, Nomor 1 Palu, Kode Pos : 94226
Telpon/Faksimile (0451) 460570, 461567
Website : rsap.palukota.go.id, Email : rsu_anutapurapalu@yahoo.com

PRO JUSTITIA

KETERANGAN VISUM et REPERTUM

Nomor VeR 001/25-VS/RSAP/V/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter pemeriksa dr. Siti Sinar Dewi Amelia
dokter umum, Rumah Sakit Umum Anutapura, dengan Surat Permintaan Visum dari
Kepolisian Daerah Sulawesi Tengah Resor Palu sektor Palu Barat nomor Surat
Permintaan Visum : VER/001/V/2022/Res-Palu/Sek-Palbar, tertanggal Enam Belas
bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, maka berdasarkan surat tersebut dengan
ini telah dilakukan pemeriksaan dengan tanggal dan jam sesuai yang tercantum
dibawah ini pada hasil pemeriksaan di Rumah Sakit Umum Anutapura pada pasien
yang tercatat dengan nomor rekam medis 110396 dengan identitas berdasarkan surat
permintaan visum tersebut sebagai berikut: ----------------------------------------------------------
Nama : Tn. M--------------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki----------------------------------------------------------------------------
Umur : Tiga Puluh Lima Tahun--------------------------------------------------------
Agama : Kristen------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jalan Jamur, Nomor Lima Puluh Dua--------------------------------------

Berdasarkan keterangan yang tertera pada Surat Permintaan Visum, Nomor Surat
Permintaan Visum : VER/001/V/2022/Res-Palu/Sek-Palbar korban diduga mengalami
kecelakaan yang terjadi pada hari Senin tanggal Enam Belas bulan Mei tahun Dua
Ribu Dua Puluh Dua di Jalan Jamur dengan permohonan untuk dilakukan pemeriksaan
luar---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------PEMERIKSAAN-------------------------------------------------

Tanggal pemeriksaan Enam Belas bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
pukul Lima Belas lewat Empat Puluh Dua Menit waktu Indonesia bagian tengah---------

Anamnesis (menurut keterangan Sepupu Pasien) : Pasien Laki-Laki berumur

Tiga Puluh Lima tahun datang dibawa ke Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum
Anutapura Palu pada pukul Lima Belas lewat Empat Puluh Dua Menit waktu Indonesia
bagian tengah oleh penyidik dan sepupunya dalam keadaan sudah tidak bernyawa
 Visum Et Repertum: 001/25-VS/RSAP/V/2022
Halaman 2 dari 6 halaman

atas kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Jalan Kelor sekitar dua puluh menit yang lalu.
Menurut sepupu pasien ada saksi mata yang sempat melihat pasien sedang
mengendarai motor di jalan kelor dan tiba-tiba ada kendaraan mobil honda mobilio
berwarna putih yang melaju dengan kecepatan tinggi dan menabrak motor pasien
sehingga pasien terjatuh dan terlempar dari motornya. Orang-orang disekitar tempat
kejadian yang melihat pasien tergeletak dengan posisi terlentang dan tidak sadarkan
diri berjarak sekitar empat meter dari motornya segera menghubungi keluarga pasien
dan keluarga membawa pasien ke Rumah Sakit untuk mendapatkan penanganan.
Pasien belum mendapatkan pengobatan dan tindakan apapun sebelumnya. Riwayat
penyakit terdahulu tekanan darah tinggi tidak diketahui, diabetes tidak diketahui dan
riwayat penyakit dalam keluarga disangkal. Riwayat penggunaan obat-obatan dan
alkohol tidak diketahui. Riwayat trauma kepala sebelumnya tidak diketahui. Riwayat
keluhan selain diatas tidak
ada.---------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN-------------------------------------------

Hasil pemeriksaan di ruang Instalasi Forensik Rumah Sakit Umum Anutapura pukul
Lima Belas lewat Empat Puluh Dua Menit waktu Indonesia bagian tengah ---------------

1). Pemeriksaan Umum:-------------------------------------------------------------------

- Kesadaran : Tidak sadar, Glasglow Coma Scale tiga (Eye response

satu, Motoric response satu, Verbal response satu).--------------------------------------
- Keadaan umum : Tidak dapat dinilai------------------------------------------------------
- Tanda-Tanda Vital : ------------------------------------------------------------------------------
Tekanan Darah : Tidak didapatkan dengan pengukuran tensimeter maupun
per palpasi ------------------------------------------------------------------------------------------
Nadi : Tidak teraba--------------------------------------------------------------
Pernafasan : Tidak didapatkan dengan stetoskop (auskultasi)--------------
Suhu : Akral dingin. Tiga puluh lima koma satu derajat celcius----
2). Pemeriksaan Luar : ------------------------------------------------------------------------------
a) Label mayat : Tidak berlabel -----------------------------------------------------------
b) Segel mayat : Tidak bersegel ----------------------------------------------------------
c) Pakaian mayat : Tampak mayat menggunakan baju kemeja berwarna
biru---------------------------------------------------------------
d) Perhiasan mayat : Tidak ada -------------------------------------------------------------
e) Kaku mayat : Tidak terdapat kaku mayat.---------------------------- ----------
f) Lebam mayat : Tidak terdapat lebam
mayat.----------------------------------------------------------------------- -------------------
 Visum Et Repertum: 001/25-VS/RSAP/V/2022
Halaman 3 dari 6 halaman

g) Sikap mati : Tubuh terlentang dengan kedua tangan berada di samping

tubuh ---------------------------------------------------------------------------------------------------
h) Panjang badan mayat : seratus tujuh puluh sentimeter -------------------------------
i) Berat badan : Sedikit gemuk--------------------------------------------------------
j) Pembusukan : Tidak terdapat pembusukan --------------------------------------
k) Pada bagian kepala : Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan, pembengkakan
dan jenis luka lainnya). Pada perabaan bagian-bagian tersebut tidak didapatkan
gemeretak tulang.----------------------------------------------------------------------------------
l) Pada bagian wajah :------------------------------------------------------
- Dahi : Terdapat satu luka terbuka pada daerah dahi sebelah kanan
bagian atas. Luka berbentuk celah yang menganga dengan panjang delapan
sentimeter, lebar enam sentimeter, dan kedalaman luka tiga sentimeter
disertai kulit dahi yang terkelupas. Ujung pertama luka terletak enam
sentimeter di sebelah kanan dari garis pertengahan tubuh bagian depan dan
ujung kedua luka terletak tiga sentimeter di sebelah kiri dari garis
pertengahan tubuh bagian depan. Tepi luka tidak rata dan tebing luka terdiri
dari jaringan kulit, lemak dan otot. Terdapat jembatan jaringan pada luka dan
kedua ujungnya tumpul. Terjadi perdarahan aktif, sekitar luka tampak
kemerahan, dan tidak terdapat pembengkakan. Setelah dibersihkan, tidak
didapatkan perlukaan lain di sekitar luka. Pada perabaan tidak ditemukan
gemeretak tulang atau patah tulang-------------------------------------------------------
- Mata : Tampak pelebaran pupil maksimal , Refleks cahaya pupil tidak
ada-------------------------------------------------------------------------------------------------
- Hidung :Ditemukan adanya darah dari lubang hidung berwarna merah
kehitaman yang sudah tampak mengering. Pada perabaan tidak ditemukan
gemeretak tulang maupun patah tulang ------------------------------------------------
- Mulut : Mulut dalam keadaan terbuka dan lidah tidak menjulur keluar -----
- Bibir : Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan, pembengkakan, dan
jenis luka lainnya) -----------------------------------------------------------------------------
- Telinga: Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan, pembengkakan, dan jenis
luka lainnya). Tidak temukan cairan dari liang telinga.------------------------------
m) Pada bagian leher : Tidak ditemukan perlukaan(kemerahan,
pembengkakan dan jenis luka lainnya). Pada perabaan tidak ditemukan
gemeretak tulang maupun patah tulang -----------------------------------------------------
n) Bagian dada : Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan,
pembengkakan, dan jenis luka lainnya).---------------------- ------------------------------
o) Bagian perut : Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan,
pembengkakan, dan jenis luka lainnya). -----------------------------------------------------
 Visum Et Repertum: 001/25-VS/RSAP/V/2022
Halaman 4 dari 6 halaman

p) Bagian punggung : Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan,

pembengkakan, dan jenis luka lainnya). Pada perabaan Tidak ada gemeretak
tulang, maupun patah tulang --------------------------------------------------------------------
q) Bagian Alat kelamin: Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan, pembengkakan,
dan jenis luka lainnya). Tidak ada ditemukan air kencing dan air mani pada
kelamin.------------------------------------------- --------------------------------------------------
r) Bagian Bokong :. Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan, pembengkakan, dan
jenis luka lainnya). Pada perabaan tidak ada gemeretak tulang, maupun patah
tulang --------------------------------------------------------------------------------------------------
s) Bagian dubur : Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan, pembengkakan, dan
jenis luka lainnya). Tidak ditemukan adanya kotoran tinja.---------------------------
t) Bagian anggota gerak atas : tampak satu luka lecet pada lengan kanan atas
bagian sisi depan dengan bentuk luka lecet gores, berbatas tegas dengan
sebagian batasnya kurang tegas, permukaan luka terdiri atas kulit ari dan
ditutupi oleh darah yang telah mengering, berwarna merah dan perabaannya
kasar, daerah disekitar luka tampak kemerahan, tidak ditemukan adanya
pembengkakan. Pada perabaan tidak ditemukan gemeretak tulang maupun
patah tulang.------------------------------------------------------ -----------
u) Bagian anggota gerak bawah : Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan,
pembengkakan, dan jenis luka lainnya). Tidak didapatkan gemeretak tulang
maupun patah tulang.------------------------- --------------------------------------------------

3). Penanganan dan tindakan : ----------------------------------------------------------------------

- membersihkan luka dengan kasa yang dibasahi dengan larutan natrium klorida
nol koma sembilan persen dan menjahit luka dengan menggunakan benang
catgut dengan jahitan interuptus----------------------------------------------------------------
4). Anjuran :
- Konsultasi dokter spesialis forensik dan medikolegal untuk di lakukan
pemeriksaan dalam------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------KESIMPULAN----------------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan pada tanggal Enam Belas bulan Mei tahun Dua Ribu
Dua Puluh Dua, pukul Lima Belas lewat Empat Puluh Dua Menit waktu Indonesia
bagian tengah, pada seorang laki-laki dengan berdasarkan Surat Permintaan Visum
dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Sulawesi Tengah Resor Palu,
Sektor Palu Barat Nomor Surat Permintaan Visum: : VER/001/V/2022/Res-Palu/Sek-
Palbar, Tn.M berumur tiga puluh Lima tahun.
-------------------------------------------------------------------
 Visum Et Repertum: 001/25-VS/RSAP/V/2022
Halaman 5 dari 6 halaman

Berdasarkan hasil pemeriksaan luar tertanggal tersebut di atas dapat

disimpulkan terdapat luka robek pada daerah dahi yang diakibatkan oleh kekerasan
akibat trauma tumpul dan luka lecet pada lengan kanan bagian atas sisi depan yang
diakibatkan oleh persentuhan trauma tumpul, tidak terdapat lebam pada mayat, kaku
mayat serta tidak terdapat pembusukan. Penyebab kematian tidak dapat disimpulkan
karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam (autopsi).
------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------PENUTUP-------------------------------------------------

Demikianlah Visum et Repertum dibuat dengan sebenarnya dan sejujurnya

menggunakan keilmuan mengingat sumpah sesuai dengan jabatan sebagai dokter------

Mengetahui Palu, 16 Mei 2022

Dokter Forensik dan Medikolegal Dokter Pemeriksa

Dr. dr. Hj. Annisa Anwar Mutaher, S.H.,M.Kes.,Sp.F dr. Siti Sinar Dewi Amelia
Kasus Kecelakaan Lalu Lintas
NIP. 197903092008042001 151977714352

Hari danTanggal : Selasa, 16 Maret 2021

Nomor Visum et Repertum : 353/25-VS/RSAP/XII/2021

Visum Et Repertum: 001/25-VS/RSAP/V/2022
Halaman 6 dari 6 halaman