Visum Et Repertum: 90/VER/XIII/2018/UNTAD

Halaman 1 dari 5 Halaman

PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
“ KABELOTA ”
Jln. TRANS PALU–DONGGALA Telp.(0457) 71892-71893 KABONGA

PRO JUSTITIA

KETERANGAN VISUM ET REPERTUM

Nomor VeR : 90/VER/XIII/2018/UNTAD

Yang bertandatangan dibawah ini dokter pemeriksa dokter I, Dokter umum di Rumah
Sakit Umum Daerah Kabelota Donggala, berdasarkan Surat Permintaan Visum dari
Kepolisian Daerah Sulawesi Tengah Sektor Bontoloa Nomor Surat Permintaan Visum(SPV) :
A.278/XIII/2018/Reskrim, tertanggal Dua Puluh Empat Bulan Agustus Tahun Dua Ribu
Delapan Belas, maka berdasarkan surat tersebut dengan ini telah dilakukan pemeriksaan
dengan tanggal dan jam sesuai yang tercantum dibawah ini pada hasil pemeriksaan di Rumah
Sakit Umum Daerah Kabelota Kabupaten Donggala yang tercatat dengan nomor rekam medis
--------dengan identitas berdasarkan surat permintaan visum tersebut sebagaiberikut:------------

Nama : Tn. BA ---------------------------------------------------------------------------

Jeniskelamin : Laki-Laki ------------------------------------------------------------------------
Umur : Dua Puluh Lima Tahun --------------------------------------------------------
Agama : ------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Gunung Kali, Lr. 4, No.
21-----------------------------------------------------

Berdasarkan keterangan yang tertera pada Surat Permintaan Visum,

Nomor(SPV):A.278/XIII/2018/Reskrim, pasien diduga mengalami Penggantungan pada
Hari Jumat Tanggal Dua Puluh Empat Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Delapan Belas
sekitar pukul Tujuh Nol NolWaktu Indonesia Bagian Tengah.----------------------------------

Ke Halaman2 dari 5HalamanPemeriksaan...

 Visum Et Repertum: 90/VER/XIII/2018/UNTAD
Halaman 2 dari 5 Halaman

--------------------------------------------- PEMERIKSAAN -------------------------------------------

Tanggal pemeriksaanTanggal Dua Puluh Empat Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Delapan
Belas Pukul Tujuh Lima Belas Menit Waktu Indonesia Bagian Tengah.----------------------
1. Pemeriksaan luar : ----------------------------------------------------------------------
a. Label mayat : Tidak berlabel-----------------------------------------------------
b. Segel mayat : Tidak bersegel----------------------------------------------------
c. Tutup bungkus mayat : Tidak ada----------------------------------------------------------
d. Pakaian mayat : Tampak mayat menggunakan celana dalam berwarna
merah-------------------------------------------------------------------------------------------
e. Perhiasan mayat : Tidak ada----------------------------------------------------------
f. Kaku mayat : Ditemukan kaku mayat pada daerah rahang dan mulut
serta daerah wajah, yang sukar dilawan----------------------------------------------------
g. Lebam mayat : Ditemukan lebam mayat pada daerah pinggang bawah
bagian kiri hingga kanan berwarna merah keunguan yang hilang dengan
penekanan-------------------------------------------------------------------------------------
h. Pembusukan : Tidak ditemukan pembusukan----------------------------------
i. Panjang badan mayat : (-------) centimeter------------------------------------------------
j. Berat badan : (-------) kilogram-------------------------------------------------
k. Kepala : Tidak didapatkan luka lama ataupun luka baru, tidak ada
pembengkakan, dan tidak ada kelainan bentuk tulang,---------------------------------
l. Wajah :Tidak didapatkan luka lama ataupun luka baru, tidak ada
pembengkakan, dan tidak ada kelainan bentuk tulang,----------------------------------
m. Dahi : Tidak didapatkan luka lama ataupun luka baru, tidak ada
pembengkakan, dan tidak ada kelainan bentuk tulang,----------------------------------
n. Mata : Tampak mata menonjol keluar, terdapat bintik perdarahan
pada kelopak mata dalam bagian atas kanan dan kiri, dan terdapat pelebaran pupil
maksimal---------------------------------------------------------------------------------------
o. Hidung : Tidak didapatkan luka lama ataupun luka baru, tidak ada
pembengkakan, dan tidak ada kelainan bentuk tulang ----------------------------------
p. Pipi : Tidak didapatkan luka lama ataupun luka baru, tidak ada
pembengkakan, dan tidak ada kelainan bentuk tulang ----------------------------------

Ke Halaman 3 dari 5 Halaman, q. mulut

 Visum Et Repertum: 90/VER/XIII/2018/UNTAD
Halaman 3 dari 5 Halaman

q. Mulut :Tidak didapatkan luka lama ataupun luka baru, tidak ada
pembengkakan, -------------------------------------------------------------------------------
r. Bibir :Tidak didapatkan luka lama ataupun luka baru, tidak ada
pembengkakan---------------------------------------------------------------------------------
s. Leher : Terdapat satu luka lecet tekan yang melingkar penuh pada
daerah leher dengan lebar........ centimeter, luka lecet berwarna kemerahan,
terdapat pembengkakan, tidak terdapat kelainan bentuk tulang------------------------
t. Bahu : Tidak didapatkan luka lama ataupun luka baru, tidak ada
pembengkakan, dan tidak ada kelainan bentuk tulang ----------------------------------
u. Dada : tampak adanya satu luka terbuka didada sebelah kiri
berukuran panjang..........centimeter, lebar ........centimeter serta kedalaman
luka.........centimeter dengan ujung luka atas tumpul dan ujung luka bawah tajam.
Luka berwarna kemerahan. disekitar tebing luka terdiri dari kulit, jaringan otot
dan jaringan lemak. Pada saat luka dirapatkan membentuk satu garis lurus yang
tidak terdapat celah. Tampak bekuan darah berwarna merah diatas puting susu
sepanjang ..........centimeter yang hilang saat di bersihkan. Tidak terdapat
pembengkakan dan tidak ada kelainan bentuk tulang------------------------------------
v. Punggung : Tampak tiga luka terbuka di punggung atas bagian tengah
dengan ukuran luka pertama panjang..... centimeter, lebar.....centimeter, dan
dalam............... centimeter, dengan ujung luka atas tumpul dan ujung luka bawah
tajam. luka kedua panjang..... centimeter, lebar.....sentimeter, dan dalam...............
centimeter, dengan ujung luka atas tumpul dan ujung luka bawah tajam. luka
ketiga panjang..... centimeter, lebar.....centimeter, dan kedalaman luka...............
sentimeter dengan ujung luka atas tumpul dan ujung luka bawah tajam . luka
berwarna kemerahan. Disekitar tebing luka terlihat kulit. Pada saat luka dirapatkan
membentuk satu garis lurus yang tidak terdapat celah. Disekitar luka sebelum
dibersihkan tampak bekuan darah berwarna kemerahan. Tidak terdapat
pembengkakan dan tidak ada kelainan bentuk tulang. --------------------------
w. Perut : Tidak didapatkan luka lama ataupun luka baru, tidak ada
pembengkakan--------------------------------------------------------------------------------
x. Pinggang : Tampak lebam pada pinggang bawah bagian kiri hingga
kanan yang hilang dengan penekanan dan berwarna merah keunguan, terdapat

Ke Halaman4 dari 5HalamanPemeriksaan... bekuan darah

 Visum Et Repertum: 90/VER/XIII/2018/UNTAD
Halaman 4 dari 5 Halaman

bekuan darah yang berwarna merah kehitaman yang hilang saat dibersihkan, dan
tidak ada kelainan bentuk tulang -----------------------------------------------------------
y. Alat kelamin : Tidak didapatkan luka lama ataupun luka baru, ataupun
adanya pembengkakan-----------------------------------------------------------------------
z. Bokong : Tidak didapatkan luka lama ataupun luka baru, tidak
adanya pembengkakan,-----------------------------------------------------------------------
aa. Dubur : Tidak didapatkan luka lama atupun luka baru, tidak ada
pembengkakan, serta tidak ditemukan adanya feses-------------------------------------
bb. Anggota gerak atas : Tidak ditemukan adanya kaku mayat,tidak tampak adanya
kelainan, tidak didapatkan luka lama ataupun luka baru, dan tidak didapatkan
adanya kelainan bentuk tulang, tidak ada pembengkakan dan pembusukan---------
cc. Anggota gerak bawah : Tidak ditemukan adanya kaku mayat, tidak tampak
adanya kelainan, tidak didapatkan luka lama ataupun luka baru, dan tidak
didapatkan adanya kelainan bentuk tulang, tidak ada pembengkakan dan
pembusukan ----------------------------------------------------------------------------------
2. Pemeriksaan penunjang : ----------------------------------------------------------------------
a) Pemeriksaan golongan darah :-------------------------------------------------------------
b) Pemeriksaan histopatologi :-------------------------------------------------------------
3. Penanganan dan tindakan : Tidak dilakukan penanganan-----------------------------------

------------------------------------------------ KESIMPULAN
-------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan luar pada satu mayat laki-laki, di Rumah Sakit Umum
Daerah Kabelota, pada harijumat tanggal Dua Puluh Empat Bulan Agustus Tahun Dua ribu
Delapan Belaspukul Tujuh lima Belas Nol-Nol Waktu Indonesia Bagian Tengah, dalam
keadaan telah meninggal dunia. Berdasarkan surat permintaan visum dari kepolisian daerah
Sulawesi Tengah Sektor Bontoloa Nomor Surat Permintaan Visum:
A.278/XIII/2018/Reskrim,tertanggal Dua Puluh Empat Bulan Agustus Tahun Dua ribu
Delapan Belas----------------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan hasil pemeriksaan luar tertanggal tersebut diatas pada mayat didapatkan
terdapat bintik perdarahan pada kelopak mata kiri dan kanan atas bagian dalam, mata kiri dan
kanan yang melotot (ditunjukkan pada poin n), hal ini merupakan tanda-tanda mati lemas.

Ke halaman 5 dari 5 Halaman ....terdapat

 Visum Et Repertum: 90/VER/XIII/2018/UNTAD
Halaman 5 dari 5 Halaman

Terdapat pelebaran pupil maksimal (ditunjukkan pada poin n), hal ini menandakan telah
terjadinya kematian pada batang otak pasien.
Terdapat kaku mayat pada daerah rahang dan mulut, serta daerah wajah yang sukar
dilawan(ditunjukkan pada poin f), hal ini membuktikan bahwa waktu kematian kurang dari
12 jam.
Terdapat bekas lecet tekan yang melingkar penuh pada daerah leher (ditunjukkan
pada poin s), luka tersebut diakibatkan persentuhan dengan benda tumpul yang terjadi saat
pasien masih hidup (luka intravital). Pada bagian dada sebelah kiri ditemukan luka tusuk
(ditunjukkan pada poin u),luka tersebut diakibatkan persentuhan langsung dengan benda
tajam yang terjadi saat pasien masih hidup (luka intravital), tampak luka tusuk pada bagian
punggung atas bagian tengah (ditunjukkan pada poin v),luka tersebut diakibatkan
persentuhan langsung dengan benda tajam yang terjadi saat pasien masih hidup (luka
intravital). Tampak lebam mayat berwarna merah keunguan pada daerah pinggang bawah
bagian kiri hingga kanan yang hilang dengan penekanann (ditunjukkan pada poin x), hal ini
mebuktikan bahwa waktu kematian kurang dari 12 jam.-------------------------------------
Berdasarkan hasil pemeriksaan diatas penyebab pasti kematian belum dapat
ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam (Otopsi).------------------------------------

-------------------------------------------------- PENUTUP -----------------------------------------------

Demikianlah Visum et Repertum dibuat dengan sebenarnya dan sejujurnya
menggunakan keilmuan mengingat sumpah sesuai dengan jabatan sebagai dokter.--------------

Mengetahui Donggala, 24 Agustus 2018

Dokter Forensik Medikolegal Dokter Pemeriksa

Dr. dr. Annisa Anwar Muthaher, S.H.,M.Kes., Sp.F dr. I..............................

NIP. 197903092008042001 NIP.
Visum Et Repertum: 90/VER/XIII/2018/UNTAD
Halaman 6 dari 5 Halaman