Visum Et Repertum: ---/---/---/---

Halaman 1dari4halaman

PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
“ KABELOTA ”
Jln. TRANS PALU–DONGGALA telp.(0457) 71892-71893 KABONGA

PRO JUSTITIA

KETERANGAN VISUM et REPERTUM

Nomor ---/---/---/---

Yang bertandatangan dibawah ini, dokter pemeriksa dr.Chairul Arifin, dokter

umum, Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota, dengan Surat Permintaan Visum dari
Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Sulawesi Tengah Resort Donggala
Nomor Surat Permintaan Visum: --/--/--/--, tertanggal delapan bulan Oktober tahun
dua ribu sembilan belas, maka berdasarkan surat tersebut dengan ini telah
dilakukan pemeriksaan dengan tanggal dan jam sesuai yang tercantum dibawah ini
pada hasil pemeriksaan di Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota Donggala pada
pasien yang tercatat dengan nomor rekam medis ------- dengan identitas
berdasarkan surat permintaan visum tersebut sebagai berikut: -----------------------------
Nama : Tn. X ----------------------------------------------------------------------------
Jeniskelamin : Laki-laki------------------------------------------------------------------------
Umur :empat puluh tahun-----------------------------------------------------------
Agama : Kristen--------------------------------------------------------------------------
Alamat :Jalan X -------------------------------------------------------------------------

Berdasarkan keterangan yang tertera pada Surat Permintaan Visum, Nomor

Surat Permintaan Visum :--/--/--/--, tanggal delapan bulan Oktober tahun dua ribu
sembilan belas, pasien diduga korban bunuh diri dengan cara gantung diri. Dengan
permohonan untuk dilakukan pemeriksaan luar -------------------------------------------------

--------------------------------------------- PEMERIKSAAN
------------------------------------------Tanggal pemeriksaan tanggal delapan bulan Oktober
tahun dua ribu sembilan belas, pukul delapan lewat dua belas menit waktu Indonesia
bagian Tengah.--------------------
 Visum Et Repertum: --/--/--/--
Halaman 2dari4halaman

Anamnesis (menurut pengakuan keluarga) : seorang mayat di temukan oleh

keluarganya gantung diri dalam kamarnya. Dan di antar ke Instalansi Gawat Darurat
Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota pada pukul tujuh lewat
Ke Halaman 2 dari tiga puluh menit waktu
5 Halaman.Anamnesis--
Indonesia bagian Tengah. Menurut keluarga korban, bahwa di atas meja kamarnya
ditemukan secarik kertas yang ditulis dengan tulisannya sendiri, berdasarkan isi
surat tersebut korban menyatakan ia bunuh diri karena tidak ingin menyusahkan
keluarga. Saat ditemukan korban dalam keadaan sudah tidak bernyawa. Korban
menggunakan tali jemuran untuk menggantung dirinya. Posisi pasien saat
ditemukan dalam keadaan menjulurkan lidahnya. Terakhir kali keluarga melihat
korban pada pukul dua puluh dua lewat lima belas menit ketika korban masuk ke
dalam kamarnya dan tidak lagi keluar dari kamarnya-------------------------------------------

--------------------------------------------HASILPEMERIKSAAN----------------------------------
Hasil pemeriksaan di ruang Instalasi Forensik Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota
Donggala pukul delapan lewat dua belas menit waktu Indonesia bagian tengah.-------

1) Pemeriksaan Luar : ---------------------------------------------------------------------------

a) Label mayat : Tidak ada -------------------------------------------------------------
b) Segel mayat : Tidak bersegel ------------------------------------------------------
c) Pakaian mayat : Tidak menggunakan pakaian-----------------------------------
d) Perhiasan mayat : Tidak ada-------------------------------------------------------------
e) Kaku mayat :Kaku mayat pada bagian wajah, tangan, dan kaki---------
f) Lebam mayat :Terdapat lebam mayat berwarna ungu kehitaman yang
terdistribusi pada bagian leher, punggung, dan bokong dan menghilang
dengan penekanan.-----------------------------------------------------------------------------
g) Sikap mati : Tubuh terlentang dengan kedua tangan berada di
samping tubuh-----------------------------------------------------------------------------------
h) Panjang badan mayat : seratus enam puluh delapan sentimeter ------------------
i) Berat badan : tujuh puluh lima
kilogram------------------------------------------
j) Pembusukan : tidak terdapat pembusukan --------------------------------------
k) Pada bagian kepala : tampak rambut pendek bergelombang berwarna hitam.
Rambut susah dicabut. Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan,
pembengkakandan jenis luka lainnya). Pada perabaan bagian-bagian
tersebut tidak didapatkan gemeretak tulang.---------------------------------------------
 Visum Et Repertum: --/--/--/--
Halaman 3dari4halaman

l) Pada bagian wajah

:-------------------------------------------------------------------
- Mata : ditemukan bintik-bintik perdarahan (petekie) kecil pada kelopak
mata bagian dalam dan mata putih (sklera). ---------------------------------------
- Mulut : Mulut dalam keadaan terbuka dan lidah tidak menjulur keluar --
- Bibir : Bibir atas dan bawah berwarna kebiruan (sianosis). Tidak
ditemukan perlukaan (kemerahan, pembengkakan dan jenis luka lainnya).-
m) Pada bagian leher :tampak satu luka lecet melingkar penuh di leher
dan pada daerah yang tertekan berwana pucat yang disertai pembengkakan
Ke Halaman 3 dari 5 Halaman.Mata--
dan warna kemerahan pada pinggirannya.-----------------------------------------------
n) Bagian punggung :Terdapat lebam pada punggung dan menghilang
jika dilakukan penekanan. Tidak ditemukan pembengkakan, dan jenis luka
lainnya). Tidak ada gemeretak tulang maupun patah tulang. -----------------------
o) Bagian Bokong : terdapat lebam pada bokong dan menghilang jika dilakukan
penekanan. --------------------------------------------------------------------------------------
p) Bagian dubur :Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan, pembengkakan, dan
jenis luka lainnya). Tidak ditemukan adanya feses.------------------------------------
q) Bagian anggota gerak atas : Ditemukan kuku-kuku kebiruan, tidak ditemukan
perlukaan (kemerahan, pembengkakan, dan jenis luka lainnya). Tidak
didapatkan gemeretak tulangmaupun patah tulang -----------------------------------
r) Bagian anggota gerak bawah :Ditemukan kuku-kuku kebiruan, tidak
ditemukan perlukaan (kemerahan, pembengkakan, dan jenis luka lainnya).
Tidak didapatkan gemeretak tulang maupun patah tulang.--------------------------
s) Dari daerah tubuh lainnya selain yang disebutkan diatas tidak ditemukan
adanya kelainan (kemerahan, pembengkakan dan jenis luka lainnya), dan
pada daerah yang bertulang tidak didapatkan gemeretak maupun patah
tulang, kesan
normal----------------------------------------------------------------------------
2) Penanganan dan tindakan : konsultasi hasil pemeriksaan luar ke dokter ahli
Forensik dan medikolegal--------------------------------------------------------------------------
3) Anjuran : melakukan pemeriksaan dalam (otopsi)-------------------------------------------
Ke Halaman 4 dari 5 Halaman.2)Penanganan--
-------------------------------------------
KESIMPULAN--------------------------------------------------
 Visum Et Repertum: --/--/--/--
Halaman 4dari4halaman

Telah dilakukan pemeriksaan dengan tanggal delapan bulan Oktober tahun dua
ribu sembilan belas, sekitar pukul delapan lewat dua belas menit Waktu Indonesia
Bagian Tengah, pada seorang laki-laki dengan berdasarkan Surat Permintaan
Visum dari Kepolisian Daerah Sulawesi Tengah Resor Donggala sector Banawa
Nomor Surat Permintaan Visum: --/--/--/--/, bernama Tn X, empat puluh tahun. --------

Berdasarkan hasil pemeriksaan tertanggal tersebut diatas dapat disimpulkan

Terdapat lebam mayat pada daerah : leher, punggung, dan bokong yang tidak
menghilang dengan penekanan, terdapat kaku mayat pada daerah : wajah, tangan
dan kaki. Sehingga waktu kematian mayat diperkirakan sekitar kurang dari dua belas
jam. Terdapat luka lecet tekan yang diakibatkan persentuhan trauma tumpul.
Ditemukan adanya tanda-tanda gangguan pernafasan. Penyebab kematian tidak
dapat disimpulkan karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam (otopsi).-------------------

--------------------------------------------------PENUTUP------------------------------------------------
Demikianlah Visum et Repertum dibuat dengan sebenarnya dan sejujurnya
menggunakan keilmuan mengingat sumpah sesuai dengan jabatan sebagai dokter.--

Mengetahui Palu,08 Oktober 2019

Tim Konsul Pembuatan VeR Dokter Pemeriksa

Dr. dr. Hj. Annisa Anwar Mutaher, S.H.,M.Kes.,Sp.F dr. Chairul Arifin
NIP. 197903092008042001 131777714257