Visum et Repertum: ---/----/----/--/---

Halaman 1 dari 3 halaman

PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
“ KABELOTA ”
Jln. TRANS PALU–DONGGALA telp.(0457) 71892-71893 KABONGA

PRO JUSTITIA

KETERANGAN VISUM et REPERTUM

Nomor VeR ---/----/----/--/---

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter pemeriksa dr. Muh. Rif’al
Lamariajang, Dokter umum, Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota, dengan Surat
Permintaan Visum dari Kepolisian Daerah Sulawesi Tengah Resor Donggala Sektor
Banawa Nomor Surat Permintaan Visum: …/…/…/…/…, tertanggal dua puluh tiga bulan
september tahun dua ribu sembilan belas, maka berdasarkan surat tersebut dengan ini
telah dilakukan pemeriksaan dengan tanggal dan jam sesuai yang tercantum dibawah
ini pada hasil pemeriksaan di Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota pada pasien yang
tercatat dengan nomor rekam medis……dengan identitas berdasarkan surat
permintaan visum tersebut sebagai berikut:-----------------------------------------------------------
Nama : Tn. Q--------------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Laki-laki-----------------------------------------------------------------------------
Umur : Dua puluh lima
tahun------------------------------------------------------------
Agama : Islam---------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Pettalolo------------------------------------------------------------------------
 Visum et Repertum: ---/----/----/--/---
Halaman 2 dari 3 halaman

Berdasarkan keterangan yang tertera pada Surat Permintaan Visum, Nomor Surat
Permintaan Visum : …/…/…/…/… pasien diduga mengalami penganiayaan yang terjadi
pada tanggal dua puluh tiga bulan september tahun dua ribu sembilan belas, pukul
enam belas nol nol waktu Indonesia bagian
tengah.-----------------------------------------------------------------------------------------------------
PEMERIKSAAN-----------------------------------------Tanggal pemeriksaan dua puluh tiga
bulan september tahun dua ribu sembilan belas, pukul tujuh belas lewat lima menit
waktu Indonesia bagian tengah.----------------------------
Anamnesis (menurut pengakuan pasien) : Pasien laki-laki masuk Rumah Sakit Umum
Daerah Kabelota pada pukul tujuh belas lewat lima menit waktu Indonesia bagian
tengah diantar oleh keluarganya dengan keluhan telah dipukuli oleh temannya di
wajahnya sekitar 1 jam yang lalu. Alat apa yang digunakan untuk mencederai pasien?
Dimana kejadiannya? Berapa orang yang memukul? Apakah ada perlawanan dari
pasien? Bagaimana hubungan pasien dengan keluarga, sahabat dan lingkungan
sekitar? Bagaimana aktivitas keseharian korban? Apakah dilakukan pertolongan
pertama sebelum ke rumah sakit? Apakah ada luka di tempat lain? Apakah ada
perdarahan aktif atau tidak? Apakah ada pingsan setelah dipukuli? Apakah ada pusing
atau tidak? Ada mual atau muntah ? Apakah penglihatan pasien terganggu atau tidak?-
------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN-------------------------------------------
Hasil pemeriksaan di ruang Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah
Kabelota pukul tujuh belas lewat lima menit waktu Indonesia bagian tengah.---------------

a. Pemeriksaan Umum : ------------------------------------------------------------------------------

 Visum et Repertum: ---/----/----/--/---
Halaman 3 dari 3 halaman

- Kesadaran : Sadar penuh, Glasgow Coma Scale lima belas (Eye

response empat, Motoric response enam , Verbal response lima). ------------------
- Keadaan umum : Ekspresi wajah tampak kesakitan, bicara lancar.---------------
- Tanda-Tanda Vital : -------------------------------------------------------------------------------

Tekanan Darah : Seratus dua puluh per delapan puluh milimeter air raksa.---
Nadi : Delapan puluh kali per menit.----------------------------------------
Pernafasan : Dua puluh kali per menit.---------------------------------------------
Suhu : Tiga puluh enam koma lima derajat celcius.---------------------

b. Pemeriksaan luka : -------------------------------------------------------------------------------

1. Kepala : ----------------------------------------------------------------------------------------------

a. Mata sebelah kiri : Tampak luka memar di mata sebelah kiri dengan ukuran
panjang…sentimeter dan lebar…sentimeter, berwarna kemerahan, berbatas
tidak tegas, tampak bintik-bintik perdarahan di kelopak mata bagian dalam,
tampak kemerahan di bola mata kiri, pembengkakan pada daerah sekitar luka.
 Visum et Repertum: ---/----/----/--/---
Halaman 4 dari 3 halaman

Refleks cahaya positif kiri dan kanan. Diameter pupil kanan dua koma lima
millimeter dan diameter pupil kiri dua koma lima millimeter. Pergerakan kedua
bola mata tidak terbatas. Pada perabaan tidak didapatkan gemeretak tulang
dan patah tulang------------------------------------------------------------------------------------
b. Dahi sebelah kanan : Tampak satu luka memar di dahi sebelah kanan
dengan ukuran panjang empat sentimeter dan lebar tiga sentimeter, berwarna
kemerahan, berbatas tidak tegas, tidak tampak pembengkakan, tidak ada
perdarahan aktif. Daerah sekitar luka tidak tampak kelainan. Pada perabaan
tidak ditemukan gemeretak tulang maupun patah tulang.-------------------------------

2. Pada daerah-daerah tubuh lainnya selain yang disebutkan di atas, tidak

ditemukan perlukaan (kemerahan, pembengkakan, dan jenis luka lainnya), dan
pada perabaan daerah yang bertulang tidak ditemukan gemeretak tulang
maupun patah tulang, kesan normal.---------------------------------------------------------

c. Penanganan dan tindakan :-----------------------------------------------------------------------

- Kompres luka dengan air hangat dan pemberian obat anti nyeri------------------------
- Konsultasi dokter ahli mata dan dokter ahli forensic dan medikolegal-----------------

-------------------------------------------------KESIMPULAN-------------------------------------------
 Visum et Repertum: ---/----/----/--/---
Halaman 5 dari 3 halaman

Telah dilakukan pemeriksaan luar pada tanggal dua puluh tiga bulan September
tahun dua ribu sembilan belas, pukul tujuh belas lewat lima menit waktu Indonesia
bagian tengah pada seorang laki-laki dengan berdasarkan surat permintaan visum dari
Kepolisian Daerah Sulawesi Tengah Resor Donggala Sektor Banawa Nomor Surat
Permintaan Visum: …/…/…/…/…, bernama Tn. Q, berumur dua puluh lima tahun.--------
Berdasarkan hasil pemeriksaan luar tanggal pemeriksaan tersebut diatas dapat
disimpulkan terdapat luka memar pada bagian mata sebelah kiri yang diduga akibat
kekerasan persentuhan trauma tumpul dan dahi sebelah kanan yang diduga akibat
persentuhan trauma tumpul.-------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------PENUTUP----------------------------------------------------
Demikianlah Visum et Repertum dibuat dengan sebenarnya dan sejujurnya
menggunakan keilmuan mengingat sumpah sesuai dengan jabatan sebagai dokter.------

Mengetahui Donggala, 23 September 2019

Tim Konsul Pembuatan VeR Dokter Pemeriksa