Visum Et Repertum: ---/---/---/---/---

Halaman 1 dari 4 halaman

PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
“ KABELOTA ”
Jln. TRANS PALU–DONGGALA telp.(0457) 71892-71893 KABONGA

PRO JUSTITIA

KETERANGAN VISUM et REPERTUM

Nomor VeR ---/----/----/--/---

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter pemeriksa dr. Muh. Rif’al
Lamariajang, dokter umum, Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota, dengan Surat
Permintaan Visum dari Kepolisian Daerah Sulawesi Tengah Resor Donggala sektor
Banawa Nomor Surat Permintaan Visum: --/---/---/---/-- Sektor Banawa, tertanggal
dua puluh tiga bulan September tahun dua ribu sembilan belas, maka berdasarkan
surat tersebut dengan ini telah dilakukan pemeriksaan dengan tanggal dan jam
sesuai yang tercantum dibawah ini pada hasil pemeriksaan di Rumah Sakit Umum
Daerah Kabelota pada pasien yang tercatat dengan nomor rekam medis -------
dengan identitas berdasarkan surat permintaan visum tersebut sebagai berikut: ------
Nama : Tn. R
----------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Laki-laki ------------------------------------------------------------------------
Umur : Empat puluh tiga tahun ----------------------------------------------------
Agama : Islam ----------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jalan Labuan Bajo ------------------------------------------------------------------

Berdasarkan keterangan yang tertera pada Surat Permintaan Visum, Nomor

Surat Permintaan Visum : ---/---/---/---/-- Sektor Banawa, pasien diduga merupakan
korban penembakan yang terjadi pada hari Senin tanggal dua puluh tiga bulan
September tahun dua ribu sembilan belas, pukul sembilan lewat empat puluh menit
waktu Indonesia bagian tengah.----------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------- PEMERIKSAAN
------------------------------------------Tanggal pemeriksaan dua puluh tiga bulan

Ke Halaman 2 dari 4 Halaman. Anamnesis--

 Visum Et Repertum: ---/---/---/---/---
Halaman 2 dari 4 halaman

September tahun dua ribu sembilan belas, pukul sepuluh lewat lima menit waktu
Indonesia bagian tengah ----------------

Anamnesis (menurut keterangan penyidik) : Seorang mayat laki-laki usia empat

puluh tiga tahun diantar oleh warga dan penyidik ke Rumah Sakit Umum Daerah
Kabelota dalam keadaan tidak bernyawa atas tindakan terkena tembakan di kepala.
Dimana pasien ditemukan? Kapan kejadiannya terjadi (hari, tanggal, jam)?
Bagaimana posisi pasien saat ditemukan? Adakah senjata api disekitar pasien saat
ditemukan? Jika iya, jenis senjata apa yang ditemukan? Apakah ada saksi disekitar
kejadian? Jika iya, berapa kali saksi mendengar suara tembakan? Jika iya, berapa
jarak tembakan dengan pasien? Apakah ada tindakan kekerasan di daerah tubuh
lainnya? Apakah pasien merupakan anggota kepolisian atau TNI? Jika iya, apakah
senjata tersebut milik pasien atau bukan? Apakah pasien merupakan pelaku kriminal
atau bukan? Apakah dilakukan pertolongan pertama sebelum ke rumah sakit ? ------

--------------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN ---------------------------------

Hasil pemeriksaan di ruang Instalasi Forensik Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota
Donggala pukul sembilan lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia Bagian Tengah ----
1. Pemeriksaan luar : -----------------------------------------------------------------
a. Label mayat : Tidak berlabel-----------------------------------------------
b. Segel mayat : Tidak bersegel----------------------------------------------
c. Pembungkus mayat : Tidak ada pembungkus mayat-------------------------
d. Pakaian mayat : Tampak mayat menggunakan pakaian berwarna
hitam ------------------------------------------------------------------------------------------------
e. Perhiasan mayat : Tidak menggunakan perhiasan------------------------
f. Kaku mayat : Tidak ditemukan kaku
mayat----------------------------
g. Lebam mayat : Tidak tampak lebam mayat------------------------------
h. Pembusukan : Tidak tampak tanda-tanda pembusukan------------
i. Panjang badan mayat : …… sentimeter --------------------------------------------
j. Berat badan : …… kilo gram ----------------------------------------------
k. Kepala :Tidak ditemukan
kelainan---------------------------------------------------
l. Wajah :------------------------------------------------------------------------------------
-
 Visum Et Repertum: ---/---/---/---/---
Halaman 3 dari 4 halaman

1) Dahi : Tampak satu luka terbuka pada kepala tepat pada bagian tengah
dahi, … sentimeter dari puncak kepala dan … sentimeter dari dagu. Luka
berbentuk seperti bintang dengan ukuran luka terpanjang ….sentimeter
dan lebar luka ….sentimeter. Dan tampak lubang luka berwarna hitam
dengan diameter … sentimeter yang dikelilingi kelim lecet (luka lecet
tekan). Kelim jelaga, dan kelim tatto berada di dalam luka. Tebing luka
Ke Halaman 3 dari 4 Halaman. tekan)--
tidak rata, terdiri dari jaringan ikat, lemak, otot dan tulang. Dasar luka sulit
dievaluasi karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam. Tidak terdapat
perdarahan aktif. Terdapat pembengkakan dan kemerahan. Sulit
ditentukan adanya anak peluru, ditemukan adanya gemeretak tulang dahi--
2) Mata : Tampak pelebaran pupil maksimal? Refleks cahaya
pada pupil? ------------------------------------------------------------------------------------
3) Hidung : Tidak ditemukan kelainan ----------------------------------------
4) Pipi : Tidak ditemukan kelainan ----------------------------------------
5) Telinga : Tidak ditemukan kelainan ----------------------------------------
6) Mulut : Tidak ditemukan kelainan ----------------------------------------
7) Bibir : Tidak ditemukan kelainan ----------------------------------------
8) Rahang : Tidak ditemukan kelainan ----------------------------------------
m. Perut : Tampak satu luka terbuka pada perut bagian kanan
atas, luka berbentuk lonjong dengan ukuran luka terpanjang ….sentimeter dan
lebar luka ….sentimeter. Dan tampak lubang luka berwarna merah dengan
diameter … sentimeter. Luka dikelilingi kelim lecet berbentuk lonjong, ukuran
kelim lecet terpanjang pada arah jam sembilan yaitu …. sentimeter dan
terpendek pada arah jam tiga yaitu …. sentimeter. Tidak tampak kelim jelaga,
dan kelim tatto pada luka. Tebing terdiri dari jaringan ikat, lemak, dan otot.
Dasar luka sulit dievaluasi karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam. Tidak
terdapat perdarahan aktif dan pembengkakan. Tampak kemerahan. Sulit
ditentukan adanya anak peluru……………………………………………………….
n. Pada daerah-daerah tubuh bagian lain yang tampak dan terlihat selain yang
disebutkan diatas tidak ditemukan perlukaan, kemerahan, pembengkakan, dan
jenis luka lainnya, kesan normal. ------------------------------------------------------------
2. Pemeriksaan penunjang: Pemeriksaan foto polos kepala dan perut (menunggu
hasil pemeriksaan)------------------------------------------------------------------------------------
3. Penanganan dan tindakan : -----------------------------------------------------------------------
 Visum Et Repertum: ---/---/---/---/---
Halaman 4 dari 4 halaman

- Anjuran pemeriksaan dalam (Otopsi)-------------------------------------------------------

- Konsultasi pemeriksaan dokter spesialis forensik dan medikolegal ---------------
-------------------------------------------
KESIMPULAN--------------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan luar dengan tanggal dua puluh tiga bulan
September tahun dua ribu sembilan belas, sekitar pukul sepuluh lewat lima menit
waktu Indonesia bagian tengah pada seorang mayat laki-laki
Ke Halaman dengan
4 dari berdasarkan
4 Halaman. Waktu--

surat permintaan visum dari Kepolisian Daerah Sulawesi Tengah Resor Donggala
sektor Banawa, Nomor Surat Permintaan Visum: ---/---/---/--/ Sek Banawa, bernama
Tn.R berumur empat puluh tiga tahun --------------------------------------------------------------
Berdasarkan hasil pemeriksaan luar tanggal pemeriksaan tersebut diatas dapat
disimpulkan adanya satu luka tembak masuk pada dahi bagian tengah dengan
estimasi perkiraan arah datangnya peluru tegak lurus. Satu luka tembak masuk pada
perut kanan atas dengan estimasi perkiraan arah datangnya peluru dari samping
kanan. Penyebab kematian tidak dapat disimpulkan karena tidak dilakukan
pemeriksaan dalam--------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------PENUTUP------------------------------------------------
Demikianlah Visum et Repertum dibuat dengan sebenarnya dan sejujurnya
menggunakan keilmuan mengingat sumpah sesuai dengan jabatan sebagai dokter.--

Mengetahui Donggala, 23 September 2019

Tim Konsul Pembuatan VeR
Dokter Pemeriksa

Dr. dr. Hj. Annisa Anwar Mutaher, S.H.,M.Kes.,Sp.F dr. Muh. Rif’al Lamariajang
NIP. 197903092008042001 131777714261