Visum Et Repertum : 154/37-VS/RSUD/II/2021

Halaman 1 dari 5 Halaman

PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
“ KABELOTA ”
Jln. TRANS PALU–DONGGALA telp.(0457) 71892-71893 KABONGA

PRO JUSTITIA

KETERANGAN VISUM et REPERTUM

Nomor VeR 154/37-VS/RSUD/I/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter pemeriksa dr. Mukrimah Mahfudz dokter
umum, Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota, dengan Surat Permintaan Visum dari
Kepolisian Daerah Sulawesi Tengah Resor Donggala Sektor Banawa Nomor Surat
Permintaan Visum: B28/30/II/SPKT-II/RES-DGLA, tertanggal sembilan bulan Februari
tahun dua ribu dua puluh satu maka berdasarkan surat tersebut dengan ini telah dilakukan
pemeriksaan dengan tanggal dan jam sesuai yang tercantum dibawah ini pada hasil
pemeriksaan di Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota pada pasien yang tercatat dengan
nomor rekam medis 012040 dengan identitas berdasarkan surat permintaan visum tersebut
sebagai berikut: -------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : Ny. N ---------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Perempuan ---------------------------------------------------------------------
Umur : Tujuh belas tahun-------------------------------------------------------------
Agama : Islam-----------------------------------------------------------------------------
Alamat : Desa Kabonga besar, Kecamatan Banawa Kabupaten Donggala -------

Berdasarkan keterangan yang tertera pada Surat Permintaan Visum, Nomor Surat
Permintaan Visum : B28/30/II/SPKT-II/RES-DGLA menurut penyidik mayat perempuan
ditemukan oleh warga pada pukul sepuluh nol-nol waktu Indonesia bagian tengah terapung di
atas air tawar dibelakang rumah warga tertanggal sembilan Februari tahun dua ribu dua puluh
satu ----------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------- PEMERIKSAAN -----------------------------------------
Tanggal pemeriksaan sembilan Januari tahun dua ribu dua puluh satu , pukul sebelas nol nol
Waktu Indonesia bagian Tengah----------------------------------------------------------------
Anamnesis (menurut pengakuan warga yang merupakan tetangga mayat ) : Mayat
perempuan dibawa ke Instalansi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota dalam
keadaan tidak bernyawa. Menurut pengakuan warga mayat perempuan ditemukan terapung di
 Visum Et Repertum : 154/37-VS/RSUD/II/2021
Halaman 1 dari 5 Halaman

sungai yang terletak di belakang rumahnya pada tanggal tiga puluh satu bulan Januari tahun
dua ribu dua puluh satu , pukul sembilan nol-nol waktu Indonesia bagian tengah. Warga yang
menemukan mengaku mendapati tubuh mayat dalam posisi mengapung telungkup dan pada
saat ditemukan hanya menggunakan celana pendek dan baju kaos. Di sekitar mayat tidak
ditemukan benda-benda mencurigakan dan mayat tidak tampak dikerumuni oleh lalat. Setelah
itu warga langsung melakukan evakuasi terhadap mayat untuk dibawa ke rumah sakit dan
langsung menghubungi ibu dari mayat. Menurut pengakuan ibunya, pasien sudah tiga hari
tidak pulang kerumah dan ibunya sudah sempat melapor ke pihak kepolisian. Menurut
pengakuan ibunya yang sempat menghubungi pacar korban diketahui bahwa korban terakhir
bertemu dengan pacarnya dua hari yang lalu dan korban meminta pacarnya untuk mengakhiri
hubungannya tanpa sebab yang jelas. Menurut pengakuan ibunya, pasien tidak memiliki
riwayat penyakit sebelumnya, tidak terdapat riwayat penyakit dalam keluarga dan tidak ada
riwayat penggunaan alkohol dan obat-obatan. Riwayat-riwayat lainnya tidak diketahui --------
--------------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN
---------------------------------Tanggal pemeriksaan sembilan Februari tahun dua ribu dua puluh
satu pukul sebelas nol nol waktu Indonesia bagian
tengah.----------------------------------------------------------------------
1) Pemeriksaan Luar : -----------------------------------------------------------------------------------
a) Label mayat : Tidak berlabel ---------------------------------------------------------
b) Segel mayat : Tidak bersegel --------------------------------------------------------
c) Pakaian mayat : Ditemukan mayat menggunakan baju berbahan kaos berwarna putih
polos. Tidak ditemukan robekan pada baju, tidak terdapat bercak darah dan tidak
tercium aroma khas pada baju. Mayat menggunakan celana pendek berwarna hitam
polos berbahan jeans, tidak terdapat robekan pada celana, terdapat noda berwarna
merah kecoklatan pada area bokong kiri dan kanan celana.--------------------------------
d) Perhiasan mayat : Mayat tidak menggunakan perhiasaan ----------------------------
e) Kaku mayat : Terdapat kaku mayat pada rahang, anggota gerak atas dan
anggota gerak bawah (seluruh persedian tubuh) yang sukar dilawan----------------------
f) Lebam mayat :Terdapat lebam mayat berwarna merah keunguan yang
terdistribusi di area dada, leher bagian depan, anggota gerak bawah dan anggota gerak
atas, dan didaerah dada. yang menetap pada penekanan.------------------------------------
g) Sikap mayat : Tubuh mayat saat diterima dalam posisi telungkup, tangan
kanan dan kiri terlentang, kaki kanan tertekuk sebagian pada bagian lutut. Tampak
mayat dengan posisi tengkurap -----------------------------------------------------------------
 Visum Et Repertum : 154/37-VS/RSUD/II/2021
Halaman 1 dari 5 Halaman

h) Panjang badan mayat : Seratus enam puluh tiga sentimeter --------------------------------

i) Berat badan : Tampak cukup gemuk---------------------------------------------------------
j) Pembusukan : Tidak terdapat pembusukan --------------------------------------------------
k) Pada bagian kepala : Tampak rambut berwarna kecoklatan, panjang, bergelombang,
mudah dicabut dan dalam keadaan basah. Tidak didapatkan tanda perlukaan, tidak
didapatkan gemeretak maupun patah tulang. --------------------------------------------------
l) Mata : Kedua mata dalam keadaan tertutup, refleks cahaya tidak ada, selaput bening
mata (kornea) keruh, teleng mata (pupil) bulat dengan diameter sembilan milimeter
(midriasis total), selaput kelopak mata (konjungtiva) berwarna pucat, dan tidak
tampak kuning (ikterik) pada bagian putih bola mata, pergerakan bola mata tidak
dapat di nilai----------------------------------------------------------------------------------------
m) Hidung : Tampak busa halus yang berbentuk jamur (mushroom-like mass) pada
hidung. Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan, pembengkakan, dan jenis luka
lainnya). Pada perabaan tidak ditemukan gemeretak tulang dan tanda-tanda patah
tulang------------------------------------------------------------------------------------------------
n) Mulut : Tidak tampak busa halus yang berbentuk jamur (mushroom-like mass) pada
mulut. Pada perabaan tidak ditemukan gemeretak tulang dan tanda-tanda patah tulang.
Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan, pembengkakan, dan jenis luka lainnya). ------
o) Pada bagian leher : Pada daerah leher bagian depan tampak adanya lebam mayat
yang menetap, tidak ditemukan perlukaan (kemerahan, pembengkakan, dan jenis luka
lainnya), pada perabaan tidak ditemukan gemeretak tulang dan tanda-tanda patah
tulang. Pada daerah leher yang lain tidak ditemukan perlukaan (kemerahan,
pembengkakan, dan jenis luka lainnya), dan pada perabaan tidak ditemukan
gemeretak tulang dan tanda-tanda patah tulang. ----------------------------------------------
p) Bagian dada : Tampak adanya lebam mayat yang menetap. Tidak ditemukan
perlukaan (kemerahan, pembengkakan, dan jenis luka lainnya). Tidak ada kelainan
bentuk tulang dan gemeretak tulang.------------------------------------------------------------
q) Bagian perut : Perut tampak cembung, pada perabaan teraba lunak dan
dingin. Tampak adanya lebam mayat yang menetap. Tidak ditemukan perlukaan
(kemerahan, pembengkakan, dan jenis luka lainnya).----------------------------------------
r) Bagian anggota gerak atas : Kuku-kuku kebiruan, warna kulit pucat dan keriput pada
kulit telapak tangan, punggung tangan sampai ujung jari. Pada perabaan bagian-
bagian tersebut tidak didapatkan gemeretak tulang. Tampak pori-pori kulit menonjol,
kulit tangan tampak mengkerut disertai terkelupas (washer woman hand). Ditemukan
 Visum Et Repertum : 154/37-VS/RSUD/II/2021
Halaman 1 dari 5 Halaman

kaku mayat pada telapak dan jari jari tangan yang sukar dilawan . Ditemukan lebam
mayat yang menetap pada kedua tangan, tidak tampak pembusukan----------------------
s) Bagian anggota gerak bawah : Kuku-kuku berwarna kebiruan, warna kulit pucat dan
keriput pada kulit telapak kaki, punggung kaki sampai ujung jari. Pada perabaan
bagian – bagian tersebut tidak didapatkan gemeretak tulang. Tampak pori – pori kulit
menonjol, kulit kaki tampak mengkerut disertai terkelupas (washer woman hand). Di
dapatkan kekakuan mayat yang sukar dilawan. Ditemukan lebam mayat, tidak
didapatkan ada pembusukan---------------------------------------------------------------------
t) Pada daerah-daerah tubuh selain diatas tidak ditemukan perlukaan (kemerahan,
pembengkakan, dan jenis luka lainnya).
2) Penangan dan
Tindakan :------------------------------------------------------------------------------
a. Dilakukan pemeriksaan luar ---------------------------------------------------------------------
b. Membersihkan mayat -----------------------------------------------------------------------------
3) Anjuran :------------------------------------------------------------------------------------------------
-
a. Konsultasi dokter ahli forensik dan medikolegal.---------------------------------------------
b. Melakukan pemeriksaan dalam (autopsi).------------------------------------------------------
-----------------------------------------------KESIMPULAN---------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan luar berdasarkan rekam medis 012040 dengan tanggal
sembilan Februari tahun dua ribu dua puluh satu sekitar pukul sebelas nol nol waktu
Indonesia bagian tengah pada seorang perempuan dengan berdasarkan surat permintaan
visum dari Kepolisian Daerah Sulawesi Tengah Resor Donggala Sektor Banawa Nomor Surat
Permintaan Visum : B28/30/II/SPKT-II/RES-DGLA terhadap Ny.N berusia tujuh belas
tahun.----------------------
Berdasarkan hasil pemeriksaan luar tertanggal tersebut diatas dapat disimpulkan
ditemukan kaku mayat pada rahang, anggota gerak atas dan bawah (seluruh persedian tubuh)
yang sukar dilawan (bukti poin 1.e), terdapat lebam mayat di area dada, area leher bagian
depan, anggota gerak atas dan anggota gerak bawah yang menetap pada penekanan (bukti
point 1.f), tidak terdapat adanya tanda pembusukan (bukti point 1.j), sehingga waktu
kematian mayat diperkirakan lebih dari dua belas jam dan kurang dari dua puluh empat jam.
Tanda-tanda terbenam dalam air (bukti poin 1.r dan 1.s), dalam waktu yang lama. Ditemukan
adanya gangguan aliran oksigen dan karbondioksida (bukti poin 1.r dan 1.s). Penyebab
 Visum Et Repertum : 154/37-VS/RSUD/II/2021
Halaman 1 dari 5 Halaman

kematian tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam

(autopsi).-----------------------------------
--------------------------------------------------PENUTUP------------------------------------------------
Demikianlah Visum et Repertum dibuat dengan sebenarnya dan sejujurnya
menggunakan keilmuan mengingat sumpah sesuai dengan jabatan sebagai dokter.--

Mengetahui Donggala, 26 Januari 2021

Tim Konsul Pembuatan VeR Dokter Pemeriksa

Dr. dr. Hj. Annisa Anwar Muthaher, S.H,M.Kes,Sp.F dr. Mukrimah Mahfudz
NIP. 197903092008042001 N 111 20 045